Biolääketieteelliset tutkimukset vakavan akuutin aliravitsemuksen (SAM) optimoitua diagnoosia ja seurantaa varten: SAM:n heterogeenisen diagnoosin selvittäminen nykyisillä antropometrisilla kriteereillä ja ylittäminen (OptiDiag)

DIAGNOSTINEN ERÄ

WHO:n asiantuntijoiden mukaan WHZ:tä ja MUAC:tä voidaan käyttää itsenäisesti osoittamaan vakavaa akuuttia aliravitsemusta (WH. Näiden kahden kriteerin välillä on kuitenkin merkittävä ja joskus valtava ero: ne eivät yleensä tunnista samoja lapsia akuutisti aliravituiksi; Lisäksi kun näitä kriteereitä käytetään vertausindikaattorina arvioitaessa ravitsemustilanteen heikkenemistä väestötasolla, nämä kriteerit eivät ilmoita samaa maailmanlaajuisen akuutin aliravitsemuksen tasoa samalla vyöhykkeellä.

On raportoitu, että vain noin 40 % yhdellä indikaattorilla tunnistetuista SAM-tapauksista diagnosoidaan sellaisiksi myös toisella indikaattorilla. Esimerkiksi Kenian maaseudulla sairaalahoidossa olevista vakavasti aliravituista lapsista 65,1 %:lla (486/746) WHZ -3 -tapauksista MUAC oli myös < 115 mm, kun taas 56 %:lla (489/873) MUAC-tapauksista < 115 mm oli myös tunnistettu WHZ < -3. Siinä tutkimuksessa 42,9 % (489/1140) SAM-tapauksista tunnistettiin molemmilla indikaattoreilla. Näiden kahden indikaattorin välinen ero voi olla vieläkin äärimmäisempi.

Fernandez et ai. raportoi, että 39 ravitsemustutkimuksen perusteella 34 937:stä 6–59 kuukauden ikäisestä lapsesta 75 %:lla lapsista, joiden WHZ < -3, ei tunnistettu MUAC < 115 mm. Kambodžassa tämä osuus oli yli 90 %, kun taas 80 % MUAC:sta < 115 mm ei havaittu WHZ < -3:lla.

Useimmiten WHZ:n määrittelemät tapausmäärät ovat paljon suurempia kuin MUAC:n, mutta myös päinvastoin voi tapahtua, etenkin nuoremmissa ikäryhmissä.

OHJELMA SEKANA

Tällainen ristiriita synnyttää tärkeitä ohjelmallisia haasteita ja hämmennystä. Toisaalta strategia, jossa diagnoosi voi perustua jompaankumpaan indikaattoriin, kuten jotkut kirjoittajat suosittelevat, voi liioitella ravitsemuskuntoutusohjelmien työmäärää, koska on epävarmaa, mikä on sopivin lasten hoito, jonka yksi indikaattori tunnistaa, mutta ei toista. . Toisaalta luottaa vain yhteen näistä indikaattoreista, esim. käyttämällä vain MUAC:ää < 115 mm yhteisöpohjaisissa ohjelmissa, todelliset akuutit aliravitsemustapaukset voivat alihavaita ja johtaa menetettyihin tilaisuuksiin hoitaa vakavaa tilaa.

Viime vuosina on kuitenkin keskusteltu pelkän MUAC:n käytöstä pääsyyn, ja sitä sovelletaan yhä enemmän eri yhteyksissä. Erityisesti yhä useammat kansalliset SAM-hallinnan protokollat ​​pitävät MUAC-hallintaa vain ohjelmallisena vaihtoehtona. Esimerkiksi Bangladeshin kansalliset ohjeet pitävät vain alhaista MUAC:tä pääsykriteerinä yksinkertaiseen SAM-hallintaan, mikä käytännössä sulkee pois suurimman osan SAM-lapsista, jotka ovat WHZ < - 3 ja MUAC ≥ 115 mm.

MUAC:n käytöstä on monia etuja: MUAC ennustaa kuolemaa, helppokäyttöinen, hyväksyttävä ja suosii yhteisöpohjaisia ​​seulontamenetelmiä. Kuitenkin, koska nämä kaksi antropometristä työkalua valitsevat eri lapset hoitoon, kuten edellä on kuvattu, tämä vaikeuttaa ohjelmallista paradigman muutosta lasten ottamisesta, joiden MUAC < 115 mm ja/tai WHZ < -3 .

Asiayhteydestä riippuen jopa 63–79 % lapsista, joita tällä hetkellä suositellaan terapeuttiseen ruokintaan, kun WHZ < -3 ja/tai MUAC < 115 mm, ei olisi kelvollisia, jos he käyttävät MUAC:ää < 115 mm yksinään.

PERUSTELUT

Lisätietoa pelkän MUAC:n käytön ohjelmallisista ja kliinisistä vaikutuksista tarvitaan kipeästi, jotta MUAC:n käyttöä itsenäisenä valintakriteerinä ravitsemusohjelmointiin koskeva päätöksenteko olisi informoitunut. Huolimatta siitä, että WHO korostaa selvästi tämän antropometrisen diagnostisen heterogeenisyyden tärkeyttä ja vaatii lisätutkimuksia, tähän mennessä on tehty hyvin vähän.

Alustavat raportit osoittavat demografisia ja antropometrisiä eroja WHZ:n ja MUAC:n tunnistamien lasten välillä: MUAC tunnistaa todennäköisemmin lapset, jotka ovat nuorempia, naisia ​​ja joilla on samaan aikaan stunting. Näitä tietoja on käytetty ehdottamaan MUAC:n roolia sellaisten lasten tunnistamisessa, jotka ovat mahdollisesti haavoittuvampia tai joilla on suurempi kuolemanriski, mikä tukee siirtymistä vain MUAC:iin perustuvaan pääsykriteeriin. Äskettäinen toissijainen analyysi avohoidossa olevaan SAM-ohjelmaan Nigerissä otettujen SAM-lasten kliinisestä profiilista ja tuloksista vahvisti tämän hypoteesin osoittamalla samanlaisen haavoittuvuusprofiilin SAM-lapsilla, joilla oli MUAC < 115 mm (samanaikaisen WHZ:n kanssa tai ilman sitä).

Kuolleisuusriskien mahdollisten vaihteluiden tutkimuksen lisäksi kaikki tätä asiaa koskevat saatavilla olevat todisteet osoittavat, että tarvitaan vankkaa tutkimusta eri antropometristen kriteerien fysiologisen merkityksen edelleen tutkimiseksi ja ymmärtämiseksi paremmin, miten lasten kliininen tila ja ravitsemustarpeet ovat. käsitellään ravitsemuskuntoutuksen aikana. Keskeinen kysymys on todellakin se, että nämä kaksi eri indikaattoria tunnistavat erilaisia ​​lapsipopulaatioita, joiden syytä ei tiedetä kultastandardin puutteen vuoksi.

Nykyiset hypoteesit diagnoosin poikkeavuuden selittämiseksi ovat seuraavat:

• WHZ
• Kiinteällä raja-arvolla oleva MUAC yliarvioi SAM:n nuoremmilla lapsilla, tytöillä ja kitukasvuisilla lapsilla, ja päinvastoin aliarvioi SAM:n vanhemmilla, miehillä ja ei-kitukasvuisilla lapsilla. Nuori ikä, tyttöystävä ja stunting ovat todellakin tekijöitä, joiden tiedetään liittyvän alhaisempiin MUAC-mittauksiin ja joiden on jo osoitettu liittyvän itsenäisesti MUAC-diagnoosiin: 115 mm:n rajan saavuttamiseksi saattaa olla tarpeen vähentää akuutteja ravitsemusvajeita ja laihtumista. näissä lapsissa.

Näitä hypoteeseja on äskettäin tukenut analyysi näiden tekijöiden välisen yhteyden vahvuudesta ja ravitsemuksellisten poikkileikkaustutkimusten diagnoosieroista.

WHZ- ja MUAC-kriteerit voivat myös tunnistaa erillisen fysiologisen puutteen. On oletettu, että tämä saattaa liittyä erilaisiin rasva- ja lihasmassavarastojen heikkenemiseen, jolloin MUAC heijastaa toisille kirjoittajille ensisijaisesti rasvamassaa ja toisille lihasmassaa. Etiopialaisten vauvojen kohortin kehon koostumuksen analyysi vahvisti äskettäin WHZ:n olevan hyvä kudosmassojen merkkiaine pituudesta riippumatta, kun taas MUAC esiintyi enemmän huonon kasvun yhdistelmäindeksinä, joka indeksoi yhdessä kudosmassat ja -pituuden.

Eri kriteereillä tunnistetut lapset saattavat siis tarvita erilaista hoitoa, joka on räätälöity ravitsemusvajeeseen. Esimerkiksi alhaisempi antropometrinen vaste hoitoon (pienempi MUAC:n nousu ja painonnousu, pidempi hoidon kesto ja suurempi ei-vasteisten osuus) on jo havaittu nuoremmilla, MUAC:n tunnistamilla tytöillä. Tämä saattaa liittyä optimaalista vastetta vähemmän hukkaan joutuneilla lapsilla, tai se voi johtua suuremmasta väärien positiivisten tulosten osuudesta tässä alapopulaatiossa, tai se voi olla osoitus siitä, että hoito on vähemmän tehokasta tai sitä tarvitaan tällaisilla lapsilla. Myös äskettäinen seurantatietoaineistojen meta-analyysi osoitti kuolleisuusriskin dramaattisen kasvun lapsilla, jotka yhdistävät matalan WHZ:n ja stunting (MUAC:tä ei otettu huomioon).

Nykyään SAM:n kultaisen standardin puuttuessa on vaikea tulkita erilaisia ​​ja usein erilaisia ​​antropometrisiä diagnooseja. Lisäksi on elintärkeä tarve ymmärtää paremmin, saavutetaanko nykyisellä SAM-hallintastrategialla fysiologinen elpyminen antropometrisen kasvun (joka voi olla ohimenevää tai optimaalista) lisäksi ja kuinka pitkälle. Lisäksi tämän ymmärryksen tulisi kattaa koko antropometrisen puutteesta kärsivien lasten populaatio, paitsi ne muutamat monimutkaiset tapaukset, jotka saapuvat sairaalaan laitoshoidossa olevaan ravitsemuskuntoutukseen. Sen tulisi myös ottaa huomioon mahdolliset kontekstuaaliset vaihtelut antropometrian ja ravitsemustilan välillä.

Jotta voitaisiin kuvata ja vertailla ravitsemustarpeita ja riskejä, jotka liittyvät erityyppisiin diagnooseihin, sellaisina kuin niitä esiintyy yhteisössä, ehdotamme tulevaisuuden kohorttitutkimuksia SAM-lapsista, jotka havaitaan ja ohjataan hoitoon yhteisön vaikutusalueilla. akuutin aliravitsemuksen hallintaohjelmat. Tällaisissa ohjelmissa yhdistyvät sekä avo- että laitoshoidossa tapahtuva ravitsemuskuntoutus ja tehokas yhteisön tukikomponentti. Ravitsemustarpeita ja riskejä arvioidaan käyttämällä useita indikaattoreita:

• ravitsemus-, aineenvaihdunta- ja immuunitilan proksiindikaattorit, joiden joukossa useita biomarkkereita, joiden yhteys kuolemanriskiin on äskettäin osoitettu SAM-lapsilla;
• kliiniset ominaisuudet; ja,
• hoitovaste paranemisasteen, toipumisnopeuden ja uusiutumisen suhteen. Tätä varten tarvittavien indikaattoreiden on oltava helposti kerättävissä alhaisella invasiivisuudella, ja niiden on annettava luotettavaa tietoa ravitsemustilan vakavuudesta.

HIUSTEN ISOTOOPPINEN ARVIOINTI

Hiusten stabiilin hiilen ja typen isotooppianalyysiä voidaan tutkia ja mitata koko ravinnon puutteen ajan, jotta voidaan rekonstruoida aliravitsemuksen alkaminen ja kesto sekä seurata ravitsemustilan ajallista kehitystä.

Useat tutkimukset ovat paljastaneet, että sellaiset tekijät kuin ruokavalio, sairaudet ja vammat voivat vaikuttaa typen isotooppisuhteisiin (d15N) ihmisen kudoksissa. Tarkemmin sanottuna d15N-arvot heijastavat organismin typpitasapainoa siinä mielessä, että katabolisen tilan (kudoksen hajoaminen) aikana d15N-arvot kasvavat, kun taas anabolisen tilan aikana (kudoksen muodostuminen) d15N-arvot laskevat.

Sitä vastoin hiili-isotooppisuhteiden (d13C) on osoitettu laskevan katabolian aikana ja kasvavan anabolismin aikana. Näin ollen nälänhädän aikana elimistö rikastuu 15N:llä ja köyhtyy 13C:lla samaan aikaan.

Koska keratiini pysyy muuttumattomana synteesin jälkeen ja hiusten kasvunopeus on vakio (noin 2,5 mm viikossa), viikoittaiset tiedot proteiini-energia-aineenvaihdunnasta voidaan jäljittää pitkin karvatuppea, mikä osoittaa paitsi kuihtumisjakson vakavuuden. mutta myös ravitsemuskuntoutuksen metaboliset vaikutukset (sekä lipidi- että proteiinianaboliaan). Hiusten stabiilin hiilen ja typen isotooppiarviointia käytetään siksi retrospektiivisen aikakehyksen luomiseen ravitsemustilanteesta ja lasten fysiologisen toipumisen jäljittämisestä SAM-hoidon aikana.

LEPTIN JA IL-6

Äskettäinen tutkimus, jossa käytettiin ei-kohdennettua metabolomiikkaanalyysiä monien hormonien, sytokiinien, kasvutekijöiden ja metaboliittien muutosten karakterisoimiseksi SAM:n hoidon aikana, on paljastanut, että tärkein kuolleisuutta ennustava biokemiallinen tekijä on matala leptiini. Alhaiset leptiini- ja interleukiini 6 -tasot heijastavat rasvavarastojen riittävyyttä. Valkoisen rasvavarastojen ehtymisen oletetaan rajoittavan lapsen kykyä ylläpitää energiantuotantoa sairauden aikana ja siten lisäävän lapsen kuoleman riskiä. Vaihtoehtoisesti hypoleptinemia voi heikentää elinkykyä, mikä vaikuttaa glukoosin ja energian homeostaasiin tai immuunikykyyn.

Leptiini- ja interleukiini 6 -kohdennettua analyysiä käytetään siksi SAM-potilaiden metabolisen profiilin luomiseen esittelyn aikana ja ravitsemuskuntoutuksen aikana, ja se voi ennustaa kuolleisuutta ennen hoitoa ja sen aikana.

Dr. Michael Freemark ja kollegat DUMC:stä kehittävät parhaillaan uusia hoitopistemikromäärityksiä leptiini- ja interleukiini 6:n hormonaalisen tilan luonnehtimiseksi SAM-lasten yhdestä sormenpäästä, jota pilotoidaan.

MIKRONAVASTEET JA IMMUUNISTOVASTEET

A-vitamiinin ja raudan puutteet ovat yleisimpiä lasten aliravitsemukseen liittyviä hivenravinteiden puutteita, ja molemmat liittyvät heikentyneeseen immuunitoimintaan. Eristetyn raudanpuutteen ilmenemismuotoja ovat anemia, väsymys, kognitiivisen kehityksen heikkeneminen sekä kasvun ja fyysisen voiman heikkeneminen. A-vitamiinin puutos edistää anemiaa immobilisoimalla rautaa retikuloendoteliaalisessa järjestelmässä, vähentäen hemopoieesia ja lisäämällä infektioalttiutta; se on välttämätön immuunijärjestelmän toiminnalle, ja sen puutteen on selvästi osoitettu liittyvän ripuliin ja siihen liittyvään kuolleisuuteen.

A-vitamiinin puutos on osoitettu olevan yleinen SAM-lapsilla. Korvausmarkkerilla RBP mitatun A-vitamiinin tilan on osoitettu olevan alhainen SAM-lapsilla ja nousevan ravitsemuskuntoutuksen aikana. Seerumin A-vitamiinin keskimääräisen pitoisuuden on osoitettu laskevan kasvun hidastumisen (HAZ), laihtumisen (WHZ) ja alipainon (WAZ) myötä. Lisäksi on viitteitä siitä, että SAM-lasten raudan varastointitasot nousevat, eivät laske, jopa varsin vakavan anemian yhteydessä. Tästä asiasta on kuitenkin erittäin vähän todisteita; tiedämme, että näitä parametreja on myös säädettävä tulehduksen biomarkkerin, anemian ja malarian suhteen, mitä ei tehty Goldenin mainitsemissa tutkimuksissa.

Immuunivasteen biomarkkerit, kuten C-reaktiivinen proteiini (CRP), ovat kohonneet SAM-lapsilla, joilla on vakavia bakteeri-infektioita. CRP on siksi potentiaalisesti arvokas kliininen työkalu bakteeri-infektioiden tunnistamiseen, ja viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että nopea CRP voi olla hyödyllinen kenttäolosuhteissa sellaisten lasten tunnistamiseksi, joilla on suurin riski kuolla, ja sen negatiivinen ennustearvo on suhteellisen hyvä (81 % herkkyys, 85 % spesifisyys).

On tarpeen arvioida hivenravinnetilan, immuunivasteen ja SAM-lasten antropometrisen diagnoosin välistä suhdetta ja tutkia, missä määrin ravitsemuskuntoutus on tehokasta A-vitamiinin ja raudan puutteen hoidossa ja puutteiden ehkäisyssä kiinni kasvun aikana.

Äskettäin kehitettiin halpa ja herkkä yksinkertainen sandwich-entsyymi-immunosorbenttimääritys (ELISA) -tekniikka mittaamaan A-vitamiinin ja raudanpuutteen indikaattoreita. Alhaisten kustannusten, suuren suorituskyvyn ja perinteisiin testeihin verrattuna vertailukelpoisuuden ansiosta tällä menetelmällä on useita etuja A-vitamiinin ja raudan tilan arvioinnissa kentällä. Lisäksi se voidaan helposti yhdistää immuunivasteen biomarkkerien, kuten CRP:n ja α1-happoglykoproteiinin (AGP) mittaukseen.

CRP, AGP sekä raudan biomarkkerit (seerumin ferritiini ja seerumin transferriinireseptori) ja A-vitamiinin tila (seerumin retinolia sitova proteiini) voidaan arvioida muutamasta tippasta kapillaariverta. CRP:tä ja AGP:tä käytetään säätämään tulehduksen vaikutusta mikroravinteiden tilaindikaattoreihin. Tulehduksen tiedetään todellakin nostavan seerumin ferritiiniä ja alentavan retinolia sitovaa proteiinia osana biologista akuutin vaiheen vastetta tulehdukselle.

VIRTSAKOKEET

Ketonien esiintyminen virtsassa, mikä osoitti lipidien kataboliaa (rasvakudoksen hajoaminen ja nopea painonpudotus), osoitettiin paaston ja SAM:n aikana. SAM-lasten aineenvaihduntatila CMAM:iin ilmoittautumisen aikana on luonnehdittu ketonemialla; silti lipolyysi vähenee vastauksena kokonaisketonien ehdottamaan ravitsemuskuntoutumiseen.

Lisäksi virtsatieinfektioiden biomarkkerien, kuten virtsan nitriittien ja virtsan leukosyyttiesteraasin (LE), on myös osoitettu liittyvän lisääntyneeseen kuolleisuusriskiin SAM-lasteilla. Positiivinen mittatikku-virtsan analyysi, joka annettiin vuodeseulontatestinä joko nitraattien tai LE:n varalta, liittyy korkeampaan kuolleisuuteen, ja sen osoitettiin olevan vahva SAM-potilaiden kuolleisuuden ennustaja.

Mahdollisuuksien mukaan otetaan myös ei-steriili virtsanäyte, ja nämä biologiset parametrit mitataan virtsan moninkertaisten indikaattoriliuskojen avulla (esim. Roche laboratory tai Combi Screen of Analyticon).

BIOSÄHKÖIMPEDanssi (BI)

On ehdotettu, että erilaiset antropometriset diagnoosit tunnistavat lapset, joilla on erilainen kehon koostumus ja niihin liittyvät ravitsemustarpeet. Kehon koostumuksen palautuminen osoittaa SAM:n onnistuneen hallinnan. Bioelektrinen impedanssi (BI) on turvallinen, nopea ja helppo tekniikka, jota käytetään usein kehon koostumuksen arvioimiseen, ja se ennustaa koko kehon nestettä (TBW) ei-edematoottisilla lapsilla. Se on osoittautunut hyödylliseksi akuuttien nesteytysmuutosten indeksoinnissa lapsilla, joilla on SAM laitoshoidon aikana. Tämä tekniikka voisi myös mahdollisesti erottaa kudoksen hydraatiosta, joka liittyy painon kerryttämiseen hoidon aikana tai sen jälkeen. Lopuksi BI-analyysi voi ennustaa SAM-sairaalaan joutuneiden lasten selviytymistuloksia.

BI-parametreja käytetään siksi kuvaamaan kehon koostumusta sisäänpääsyn yhteydessä ja kehon koostumuksen palautumista ravitsemuksen palautumisen aikana.

MENETELMÄT

OPINTUSUUNNITTELU

Tämä tutkimus koostuu kolmesta prospektiivisestä seurantatutkimuksesta (Bangladesh, Burkina Faso ja Liberia), mukaan lukien 6–59 kuukauden ikäisten SAM-lasten kohortit.

Lapset rekrytoidaan nykyisten WHO:n suosittelemien antropometristen kriteerien mukaisesti SAM-diagnoosille, WHZ:lle ja MUAC:lle. Kliininen tutkimus, hoitajien haastattelut sekä veri- ja hiusnäytteet otetaan vastaanoton ja seurannan yhteydessä.

Mahdolliset seurantakohorttitutkimukset sisällytetään tällä hetkellä toimiviin yhteisöpohjaisiin akuutin aliravitsemuksen hallintaohjelmiin (CMAM), joita toteutetaan ACF-Francen teknisellä tuella sairaaloissa ja perusterveydenhuollon keskuksissa, jotka osallistuvat SAM:n hallintaan. Kaikkia osallistujia kohdellaan maan SAM-hallinnon kansallisessa protokollassa määritellyn hoitostandardin mukaisesti; tämä sisälsi lääkärintarkastuksen ja infektioiden tavanomaisen hoidon sekä sairaalalähetteen lääkärinhoitoa vaativien komplikaatioiden varalta. Ilmoittautuneiden SAM-tapausten seuranta-aika on vähintään kolme kuukautta. Jokainen yksittäinen kohorttitutkimus kestää noin vuoden.

Tämä tutkimussuunnitelma on monikeskeinen, ja se suoritetaan Bangladeshissa, Burkina Fasossa ja Indonesiassa antropometrian ja ravitsemustilan välisen yhteyden mahdollisen kontekstuaalisen vaihtelun huomioon ottamiseksi.

Tässä tutkimuksessa arvioidut erilaiset biomarkkerit antropometrian ja kliinisten ominaisuuksien ohella vastaanotto- ja seuranta-aikoina voidaan ryhmitellä seuraavaan kolmeen pääryhmään:

1. Mikroravinteiden puutosten biomarkkerit: (1) rautastatuksen biomarkkerit, kuten seerumin ferritiini ja seerumin transferriinireseptori; (2) A-vitamiinistatuksen biomarkkerit, kuten retinolia sitova proteiini; ja (3) C-vitamiinia virtsassa.
2. Kehon koostumuksen ja energia-aineenvaihdunnan biomarkkerit ja indikaattorit: (1) virtsan ketonit; (2) hiusten typen ja hiilen stabiilien isotooppien luonnollinen rikastaminen; ja (3) kiertävä leptiini ja IL-6.
3. Epäspesifisen immuunivasteen tai virtsatieinfektioiden biomarkkerit: (1) c-reaktiivisen proteiinin taso; (2) virtsan nitriitit; ja (3) virtsan leukosyyttien esteraasi.

KYSELYLOMAKEJA

Tiedonkeruulomakkeet, jäljempänä tapausraporttilomakkeet (CRF), linkitetään potilaan tietoihin hänen yksilöllisen tutkimustunnusnumeronsa kautta. Koulutettu ACF-tutkimushenkilöstö kerää kaikki tiedot.

Peruskyselylomake laaditaan sisäänpääsyn yhteydessä strukturoidun haastattelun avulla hoitajan kanssa. Haastattelusisältö sisältää sosioekonomiset indikaattorit, perheen koon, tulot, menot sekä lapsen sairaushistorian (mukaan lukien muutokset lapsen painossa, kulutetun ruoan määrässä ja laadussa sekä globaalissa terveydentilassa). Tämä kysely sisältää muutoksia lapsen painossa, syödyn ruoan määrässä ja laadussa sekä yleisessä terveydentilassa.

Jokaisella viikoittaisella käynnillä hoitajat vastaavat sairastuvuuskyselyyn (kuume, ripuli, hengitystieinfektio ja ruokahalu) viimeisen viikon aikana. Lisäksi hoitajaa pyydetään arvioimaan lapsen terveydentila visuaalisen analogisen asteikon (VAS) avulla. Taulukko 4 VAS on psykometrinen vasteasteikko, jota käytetään kyselylomakkeissa mittaamaan subjektiivisia ominaisuuksia tai asenteita, joita ei muuten voida suoraan mitata ("Visual Analog"). Asteikko", 2015). VAS:n käyttö sairauden vakavuuden arvioinnissa on osoitettu olevan vahva kuolleisuuden ennustaja.

Näitä tietoja verrataan potilaan ravitsemuksen edistymiseen, jotta voidaan arvioida äidin terveyskäsityksen ja toipumisen ravitsemusindikaattoreiden välistä suhdetta. Lisäkysymyksillä tutkitaan viikoittain hoitovalmiiden terapeuttisten ruokien (RUTF) noudattamista.

ANTROPOMETRIA

Paino, pituus, MUAC, turvotus mitataan viikoittain kaikilta lapsilta.

Paino mitataan 0,1 kg:n tarkkuudella elektronisella SECA-vaa'alla, joka mahdollistaa hoitajan ja potilaan samanaikaisen punnituksen. Vaa'an päivittäiseen kalibrointiin käytetään 5-10 kg:n vakiopainoa, joka stabiloidaan puulaudalle, jotta vaaka pysyy vaaka-asennossa.

Pituus ja korkeus mitataan 0,1 cm:n tarkkuudella UNICEF-mallin puisella korkeuslevyllä, jonka molemmilla puolilla on asteikot millimetreinä. Laitteen tarkkuuden tarkistamiseen käytetään vakiopituista tikkua. Alle 2-vuotiaat mitataan makuuasennossa ja vanhemmat seisten. Mikäli ikää ei voida varmistaa, alle 87cm lapset mitataan makuulla. Yli 2-vuotiaat tai yli 87 cm pitkät lapset, jotka eivät pysty seisomaan, mitataan makuulla ja 0,7 cm:stä vähennetään makuuasennon pituus data-analyysin aikana.

MUAC mitataan ei-joustavalla MUAC-teipillä vasemmassa käsivarressa lähimpään millimetriin.

Antropometria mitataan ja kirjataan kahdesti. Sama henkilö toistaa mittaukset välittömästi toistensa jälkeen, jotta lapselle ei aiheudu epämukavuutta. Mittari lukee ääneen mittauksensa, jonka sitten assistentti toistaa ja tallentaa tulokset. Jos mittausten välillä on suuria eroja, toimenpide toistetaan. Kaikki mittaustyökalut kalibroidaan ja tarkastetaan päivittäin tarkkuus ja vaihdetaan tarvittaessa. Toinen henkilö toistaa antropometriset mittaukset osana koulutus- ja kertauskoulutusohjelmia mittaajien välisen virheen kvantifioimiseksi. Tämä toimenpide tehdään pienelle otokselle lapsia ja se tapahtuu kokeen alussa, puolivälissä ja lopussa.

KLIININEN ARVIOINTI JA EDEEMA

Ravintoperäisen molemminpuolisen pisteturvotuksen esiintyminen arvioidaan kohdistamalla normaali peukalopaine molempien jalkojen yläosaan kolmen sekunnin ajan. Turvotuksen esiintyessä (jäljelle jää jonkin aikaa, jossa neste on tilapäisesti puristunut kudoksesta) sama toimenpide toistetaan sääreissä, käsissä. Yleistynyt, vaikea turvotus voidaan havaita ristiluun pehmusteessa ja kasvoissa (otsa, silmäluomet). Turvotuksen yleistymisaste kirjataan WHO:n turvotuksen vakavuusluokituksen mukaisesti, joka on esitetty ohjeissa 6–59 kuukauden ikäisten lasten, joilla on turvotus, vakavan akuutin aliravitsemuksen hallintaa (taulukossa 5).

Sairaanhoitaja tekee viikoittain kliinisen arvioinnin lapselle (esim. lämpötila, hengitystiheys, pulssi, ripuli, oksentelu ja malaria). Oireet, diagnoosi ja määrätyt hoidot kirjataan. Kliinisen arvioinnin avulla seurataan myös laitoshoitoa vaativien lääketieteellisten komplikaatioiden kehittymistä. Vakavista haittavaikutuksista tai lääketieteellisten komplikaatioiden kehittymisestä ilmoitetaan välittömästi tutkimuksen ohjaajalle ja lapsi ohjataan tarvittaessa sairaalahoitoon.

VERINÄYTTEET JA ANALYYSIT

Koska yksikään tutkimusalueen laboratorio ei tee kaikkia haluttuja tarvittavia analyyseja, näytteet on vietävä analysoitavaksi.

Seeruminäyte, joka on 0,5 ml seerumia lähtötasosta ja kahden viikon ja kahden kuukauden kuluttua ravitsemuskuntoutumisesta, lähetetään tohtori Juergen Ehardtille VitMin-laboratorioon Wilstaettissa, Saksassa seuraavia analyyseja varten:

• C-reaktiivinen proteiini (CRP),
• a1-happoglykoproteiini (AGP),
• Seerumin ferritiini
• Retinolia sitova proteiini (RBP)
• Liukoinen transferriinireseptori (sTfR).

Kaksinkertainen seeruminäyte säilytetään siltä varalta, että ensimmäinen näyte katoaa tai tuhoutuu kuljetuksen aikana.

Seerumin RBP:tä käytetään A-vitamiinin tilan arvioimiseen. Seerumin ferritiiniä ja sTfR:ää käytetään raudan tilan arvioimiseen. Lisäksi kaksi akuutin vaiheen reagenssia, CRP ja AGP, mitataan ja niitä käytetään säätämään tulehduksen vaikutusta mikroravinteiden tilaindikaattoreihin. Nämä viisi proteiinia mitataan käyttämällä erikoistunutta ELISA-sarjaa, joka analysoi kaikki viisi komponenttia samanaikaisesti.

HIUSNÄYTTEET JA ANALYYSIT

Yksittäinen 20-25 karvatupen lukko ajellaan kallon takaosaan sisäänpääsyn yhteydessä ja hoidon aikana, jotta voidaan jälkikäteen karakterisoida aineenvaihduntavajeiden luonne ja laajuus sisäänpääsyn yhteydessä; ja myös hoidon tehokkuus niiden korjaamisessa. Hiusnäytteet lähetetään tohtori Jean-Francois Huneaulle ja tohtori Helene Fouillet'lle AgroParisTechin ihmisbiologian ja ravitsemuslaboratorioon Pariisissa, Ranskassa. Hiusnäytteet jaetaan 2,5 mm:n näytteiksi ja niistä analysoidaan d13C ja d15N EA-IRM-analyysin avulla.

VIRTSANÄYTTEET JA ANALYYSIT

Juuri tyhjennetyt, puhtaat virtsanäytteet testataan käyttämällä reagenssitestiliuskoja (esim. Multistix) vastaanoton yhteydessä ja hoidon lopussa virtsatieinfektioiden, virtsan nitriittien ja virtsan LE:n biomarkkerien arvioimiseksi.

BIOSÄHKÖIMPEDanssi

BI-parametrit mitataan NutriGuard-S:llä (DataInput, Saksa) käyttämällä muualla kuvattuja protokollia. Itseliimautuvat kertakäyttöiset elektrodit kiinnitetään oikeaan käteen ja jalkaan. Mittaukset tehdään kolmena kappaleena, kunkin 5 minuutin välein, kun lapset ovat selällään ja raajat on kaapattu kehosta.

TIETOJEN HALLINTA JA ANALYYSI

TIEDONHALLINTA

Kaikki kyselyn tiedot ja mitat mitataan paperitulosteilla. Kenttäohjaaja digitalisoi, varmuuskopioi ja jakaa tiedot projektikoordinaattorin kanssa vähintään viikoittain. Kaikkiin tietomalleihin sovelletaan asianmukaisia ​​johdonmukaisuuden tarkistuksia ja täydellisyyssääntöjä.

Antropometriset mittaukset standardoidaan ENA SMART -ohjelmiston standardointityökaluilla; Lisäksi järjestetään säännöllisiä ohjaus- ja kertauskoulutustyöpajoja korkealaatuisimman tiedon ylläpitämiseksi.

Digitaalisen tietokannan lisäksi ilmoittautumisen yhteydessä tuotetaan paperilomakkeita, joissa on päivämäärä, potilaan ja hoitajan nimi, tutkimustunnus, ikä, pituus ja pituus vastaanottohetkellä. Näitä lomakkeita säilytetään jokaisessa terveyskeskuksessa ja uusia antropometrisiä arvoja lisätään jokaisella käynnillä, jotta voidaan seurata lapsen terveydentilaa.

Kenttätaulukot antropometrisen muunnoksen z-pisteiksi ovat saatavilla kaikissa terveyskeskuksissa.

Seurantanopeuden maksimoimiseksi kaikki osallistujat rekisteröidään digitaaliseen lokikirjaan (esimerkiksi käyttämällä Epidataa), johon jokainen käynti merkitään osallistumispäivämäärällä. Odotetuista osallistujista laaditaan viikoittain listat ja ne tulostetaan muistutuspuheluita varten. Osallistujiin, jotka eivät ilmesty terveyskeskukseen, otetaan yhteyttä puhelimitse, ja jos se ei onnistu, paikallisten terveystyöntekijöiden ryhmä yrittää jäljittää perheen kotiosoitteesta ja kannustaa heitä menemään terveyskeskukseen jatkamaan hoitoa. hoitoon.

TIETOJEN ANALYSOINTI

Kaikki tiedot analysoidaan käyttämällä STATA Data Analysis and Statistical Software -versiota 13 (StataCorp, College Station; Lakeway, Texas, U.S.A.).

EETTISET NÄKÖKOHDAT

Tämä tutkimuspöytäkirja toimitetaan eettistä selvitystä varten:

1. Antwerpenin trooppisen lääketieteen instituutin Institutional Review Board (IRB), Belgia; ja

2. Antwerpenin yliopistollisen sairaalan lääketieteellinen etiikka (CME), Universitair Ziekenhuis Antwerpen (UZA) ja Antwerpenin yliopisto, Universiteit Antwerpen (UAntwerpen);

   Tämän pöytäkirjan kontekstiin mukautetut versiot toimitetaan eettistä selvitystä varten:

3. Comite National d'Ethique pour la Recherche en Sante (CNERS), Burkina Faso
4. Liberian yliopiston IRB - Pacific Institute of Research and Evaluation (UL-PIRE;
5. Bangladeshin lääketieteellisen tutkimusneuvoston (BMRC) National Research Ethics Committee (NERC).

ETURISTIRIITOJA

Yksikään hankkeen tytäryhtiöistä ei ole ilmoittanut eturistiriitoja.