Indagini biomediche per una diagnosi e un monitoraggio ottimizzati della malnutrizione acuta grave (SAM): chiarire la diagnosi eterogenea di SAM in base agli attuali criteri antropometrici e andare oltre (OptiDiag)

DIFETTO DIAGNOSTICO

Secondo gli esperti dell'OMS, WHZ e MUAC possono essere usati indipendentemente per indicare una grave malnutrizione acuta (WH. Esiste tuttavia una discrepanza significativa ea volte enorme tra questi due criteri: di solito non identificano gli stessi bambini come gravemente malnutriti; inoltre, se utilizzati come indicatore proxy per valutare un deterioramento della situazione nutrizionale a livello di popolazione, questi criteri non riportano lo stesso livello di malnutrizione acuta globale nella stessa zona.

È stato riferito che solo il 40% circa dei casi di SAM identificati da un indicatore viene diagnosticato come tale anche dall'altro. Ad esempio, tra i bambini gravemente malnutriti ricoverati nel Kenya rurale, il 65,1% (486/746) dei casi WHZ -3 presentava anche una MUAC < 115 mm, mentre il 56% (489/873) dei casi MUAC < 115 mm era anche identificato da WHZ < -3. In quello studio, il 42,9% (489/1140) dei casi di SAM è stato identificato da entrambi gli indicatori. La discrepanza tra i due indicatori può essere ancora più estrema.

Fernández et al. ha riferito che tra 34.937 bambini di età compresa tra 6 e 59 mesi da 39 sondaggi nutrizionali, il 75% dei bambini con un WHZ < -3 non è stato identificato da un MUAC <115 mm. In Cambogia, questa percentuale era superiore al 90%, mentre l'80% di MUAC < 115 mm non è stato rilevato da WHZ < - 3.

Il più delle volte, i casi definiti da WHZ sono molto più grandi di quelli da MUAC, ma può accadere anche il contrario, specialmente nelle fasce di età più giovani.

CONFUSIONE PROGRAMMATICA

Tale discrepanza genera importanti sfide programmatiche e confusione. Da un lato, una strategia in cui la diagnosi può essere basata su uno o l'altro indicatore, come raccomandato da alcuni autori, può gonfiare indebitamente il carico di lavoro dei programmi di riabilitazione nutrizionale, poiché la gestione più appropriata dei bambini individuati da un indicatore e non dall'altro è incerta . D'altra parte, basandosi su uno solo di questi indicatori, ad es. utilizzando solo MUAC < 115 mm nei programmi basati sulla comunità, può sottostimare i veri casi di malnutrizione acuta e comportare opportunità mancate per trattare una condizione grave.

Negli ultimi anni, tuttavia, l'uso del solo MUAC per l'ammissione è stato discusso, ed è sempre più applicato in una varietà di contesti. In particolare, sempre più protocolli nazionali per la gestione del SAM considerano la sola gestione del MUAC come opzione programmatica. Le linee guida nazionali in Bangladesh, ad esempio, considerano solo un MUAC basso come criterio di ammissione per una gestione SAM non complicata, che di fatto esclude la stragrande maggioranza dei bambini SAM, quelli che hanno WHZ < - 3 e MUAC ≥ 115 mm.

Esistono molti vantaggi dell'utilizzo del MUAC: il MUAC è predittivo di morte, facile da usare, accettabile e favorisce i metodi di screening basati sulla comunità. Tuttavia, poiché questi due strumenti antropometrici selezionano bambini diversi per il trattamento, come delineato sopra, ciò complica il cambio di paradigma programmatico dall'ammissione di bambini che utilizzano MUAC < 115 mm e/o WHZ < -3 a un nuovo modello che ammette bambini che utilizzano solo MUAC < 115 mm .

A seconda del contesto, fino al 63-79% dei bambini attualmente raccomandati per l'alimentazione terapeutica con WHZ < -3 e/o MUAC < 115 mm non sarebbero idonei se utilizzassero solo MUAC < 115 mm per il ricovero.

FONDAMENTO LOGICO

Per informare il processo decisionale relativo all'uso del MUAC come criterio di ammissione autonomo nella programmazione nutrizionale, sono urgentemente necessarie maggiori informazioni sulle implicazioni programmatiche e cliniche dell'utilizzo del MUAC da solo. Nonostante l'OMS abbia chiaramente evidenziato l'importanza di questa eterogeneità diagnostica antropometrica e abbia richiesto ulteriori indagini, finora è stato fatto ben poco.

Rapporti preliminari dimostrano differenze demografiche e antropometriche tra i bambini identificati da WHZ e MUAC: è più probabile che MUAC identifichi bambini più giovani, femmine e con concomitante arresto della crescita. Questi dati sono stati utilizzati per suggerire un ruolo del MUAC nell'identificare i bambini potenzialmente più vulnerabili oa maggior rischio di morte, supportando la transizione verso un criterio di ammissione basato esclusivamente sul MUAC. Una recente analisi secondaria del profilo clinico e degli esiti dei bambini SAM ricoverati in un programma SAM ambulatoriale in Niger ha confermato questa ipotesi, mostrando un profilo di vulnerabilità simile nei bambini SAM che presentano una MUAC < 115 mm (con o senza concomitante WHZ

Al di là dell'indagine sulle possibili variazioni nei rischi di mortalità, tutte le revisioni delle prove disponibili su questo tema evidenziano la necessità di una solida ricerca per indagare ulteriormente il significato fisiologico dei diversi criteri antropometrici e per comprendere meglio come lo stato clinico e le esigenze nutrizionali dei bambini siano affrontato nel corso della riabilitazione nutrizionale. Una questione chiave è infatti che questi due diversi indicatori identificano diverse popolazioni di bambini, il motivo per cui è sconosciuto a causa della mancanza di un gold standard.

Le ipotesi attuali per spiegare la discrepanza nella diagnosi sono che:

• WHZ
• La MUAC ad un cut-off fisso sovrastima la SAM nei bambini più piccoli, nelle ragazze e nei bambini rachitici, e al contrario sottostima la SAM nei bambini più grandi, maschi e non rachitici. La giovane età, l'essere una ragazza e l'arresto della crescita sono in effetti fattori noti per essere associati a misurazioni MUAC inferiori e si è già dimostrato che sono associati in modo indipendente alla diagnosi MUAC: potrebbero quindi essere necessari livelli minori di deficit nutrizionali acuti e deperimento per raggiungere il cut-off di 115 mm in questi bambini.

Queste ipotesi sono state recentemente supportate dall'analisi della forza dell'associazione tra questi fattori e la discrepanza diagnostica nelle indagini trasversali nutrizionali.

I criteri WHZ e MUAC possono anche identificare un tipo separato di deficit fisiologico. È stato ipotizzato che ciò potrebbe essere correlato a diverse menomazioni delle riserve di massa grassa e muscolare, con MUAC che riflette preferenzialmente la massa grassa per alcuni autori e la massa muscolare per altri. Un'analisi della composizione corporea in una coorte di neonati etiopi ha recentemente confermato WHZ come un buon marcatore di masse tissutali indipendentemente dalla lunghezza, mentre MUAC è apparso più come un indice composito di scarsa crescita che indicizza congiuntamente masse e lunghezza dei tessuti.

I bambini identificati da criteri diversi possono quindi richiedere un trattamento diverso, adattato al deficit nutrizionale. Ad esempio, una minore risposta antropometrica al trattamento (minore aumento di MUAC e aumento di peso, maggiore durata del trattamento e maggiore percentuale di non responder) è già stata osservata nelle ragazze più giovani e rachitiche identificate dal MUAC. Ciò potrebbe essere collegato a una risposta subottimale nei bambini meno gravemente deperiti, o potrebbe essere dovuto a una percentuale più elevata di falsi positivi in ​​questa sottopopolazione, o essere un indicatore del fatto che il trattamento è meno efficace o richiesto in tali bambini. Inoltre, una recente meta-analisi dei set di dati di follow-up ha evidenziato un drammatico aumento del rischio di mortalità nei bambini che combina basso WHZ e arresto della crescita (MUAC non è stato preso in considerazione).

Oggi, in assenza di un gold standard per SAM, è difficile interpretare diagnosi antropometriche diverse e spesso divergenti. Inoltre, è fondamentale capire meglio se e fino a che punto il recupero fisiologico, al di là della crescita antropometrica (che potrebbe essere transitoria o subottimale), viene raggiunto nell'ambito dell'attuale strategia di gestione del SAM. Inoltre, questa comprensione dovrebbe comprendere l'intera popolazione di bambini affetti da deficit antropometrico, al di là di quei pochi casi complicati che raggiungono l'ospedale per la riabilitazione nutrizionale ospedaliera. Dovrebbe anche tenere conto della potenziale variazione contestuale nel legame tra antropometria e stato nutrizionale.

Al fine di descrivere e confrontare i bisogni nutrizionali e i rischi associati ai diversi tipi di diagnosi così come sono presenti nella comunità, proponiamo di condurre studi prospettici di coorte di bambini SAM che saranno individuati e indirizzati al trattamento nei bacini di utenza della comunità- basati su programmi di gestione della malnutrizione acuta. Tali programmi combinano la riabilitazione nutrizionale ambulatoriale e ospedaliera e un'efficace componente di sensibilizzazione della comunità. I bisogni e i rischi nutrizionali saranno valutati utilizzando una serie di indicatori:

• indicatori proxy dello stato nutrizionale, metabolico e immunitario, tra cui diversi biomarcatori la cui associazione con il rischio di morte è stata recentemente evidenziata nei bambini SAM;
• caratteristiche cliniche; e,
• risposta al trattamento in termini di tassi di guarigione, velocità di recupero, recidiva. Gli indicatori necessari a tal fine devono essere facili da raccogliere con bassa invasività e dovrebbero fornire informazioni affidabili sulla gravità dello stato nutrizionale.

VALUTAZIONE ISOTOPICA DEI CAPELLI

L'analisi isotopica del carbonio stabile e dell'azoto nei capelli umani può essere studiata e misurata durante il corso della privazione nutrizionale per ricostruire l'inizio e la durata della denutrizione, nonché tracciare l'evoluzione temporale dello stato nutrizionale.

Diversi studi hanno rivelato che fattori come la dieta, le malattie e le lesioni possono influenzare i rapporti isotopici dell'azoto (d15N) nei tessuti umani. Nello specifico, i valori di d15N riflettono il bilancio azotato di un organismo in quanto durante uno stato catabolico (rottura dei tessuti) i valori di d15N aumentano mentre durante uno stato anabolico (accumulo di tessuto) i valori di d15N diminuiscono.

Al contrario, i rapporti isotopici del carbonio (d13C) diminuiscono durante il catabolismo e aumentano durante l'anabolismo. Pertanto, durante la fame il corpo si arricchisce in 15N e si impoverisce in 13C allo stesso tempo.

Poiché la cheratina rimane invariata dopo la sintesi e la velocità di crescita dei capelli è costante (circa 2,5 mm a settimana), le informazioni settimanali sul metabolismo proteico-energetico possono essere ricondotte lungo il follicolo pilifero, indicando così non solo la gravità dell'episodio di deperimento ma anche gli effetti metabolici della riabilitazione nutrizionale (sull'anabolismo sia lipidico che proteico). La valutazione isotopica del carbonio stabile e dell'azoto nei capelli sarà quindi utilizzata per creare un periodo retrospettivo dello stato nutrizionale e tracciare il recupero fisiologico dei bambini durante la gestione della SAM.

LEPTINA E IL-6

Uno studio recente che utilizza l'analisi metabolomica non mirata per caratterizzare i cambiamenti di un'ampia gamma di ormoni, citochine, fattori di crescita e metaboliti durante il trattamento della SAM ha rivelato che un importante fattore predittivo biochimico per la mortalità è la leptina a basso livello. Bassi livelli di leptina e interleuchina 6 riflettono l'adeguatezza delle riserve di grasso. Si ipotizza che l'esaurimento delle riserve di tessuto adiposo bianco limiti la capacità di un bambino di sostenere la produzione di energia durante il corso della malattia e quindi aumenti il ​​rischio di morte del bambino. In alternativa, l'ipoleptinemia può ridurre la vitalità influenzando l'omeostasi del glucosio e dell'energia o la competenza immunitaria.

L'analisi mirata della leptina e dell'interleuchina 6 sarà quindi utilizzata per creare un profilo metabolico dei pazienti SAM alla presentazione e durante la riabilitazione nutrizionale e può prevedere la mortalità prima e durante il trattamento.

Il dottor Michael Freemark e colleghi del DUMC stanno attualmente sviluppando nuovi micro-test point-of-care per caratterizzare lo stato ormonale della leptina e dell'interleuchina 6 nei bambini SAM da un singolo polpastrello che sarà pilotato.

BIOMARCATORI DI MICRONUTRIENTI E RISPOSTA IMMUNITARIA

Le carenze di vitamina A e ferro sono tra le più comuni carenze di micronutrienti legate alla denutrizione infantile e sono entrambe legate alla compromissione della funzione immunitaria. Le manifestazioni di carenza di ferro isolata includono anemia, affaticamento, sviluppo cognitivo compromesso e riduzione della crescita e della forza fisica. La carenza di vitamina A contribuisce all'anemia immobilizzando il ferro nel sistema reticoloendoteliale, riducendo l'emopoiesi e aumentando la suscettibilità alle infezioni; è essenziale per il funzionamento del sistema immunitario ed è stato chiaramente dimostrato che la sua carenza è associata a diarrea e relativa mortalità.

La carenza di vitamina A è stata evidenziata come frequente nei bambini SAM. È stato dimostrato che lo stato di vitamina A, misurato dal marcatore surrogato RBP, è basso nei bambini SAM e aumenta durante la riabilitazione nutrizionale. È stato dimostrato che la vitamina A sierica media diminuisce con l'aumento dell'arresto della crescita (HAZ), del deperimento (WHZ) e del sottopeso (WAZ). Inoltre, ci sono indicazioni che i livelli di deposito di ferro nei bambini SAM siano aumentati e non diminuiti, anche in presenza di anemia piuttosto grave. Tuttavia, c'è una grande mancanza di prove su questo punto; sappiamo che questi parametri devono essere aggiustati anche per il biomarcatore dell'infiammazione, l'anemia e la malaria, cosa che non è stata fatta negli studi citati da Golden.

I biomarcatori della risposta immunitaria come la proteina C-reattiva (CRP) sono elevati nei bambini SAM con gravi infezioni batteriche. La PCR è quindi uno strumento clinico potenzialmente prezioso per identificare le infezioni batteriche e recenti ricerche hanno dimostrato che una PCR rapida potrebbe essere utile in contesti sul campo per identificare i bambini più a rischio di morte, con un valore predittivo negativo relativamente buono (81% di sensibilità, 85 % di specificità).

È necessario valutare la relazione tra lo stato dei micronutrienti, la risposta immunitaria e la diagnosi antropometrica dei bambini SAM ed esaminare la misura in cui la riabilitazione nutrizionale è efficace nel trattare le carenze di vitamina A e ferro e per prevenire le carenze durante il recupero della crescita.

Recentemente è stata sviluppata una tecnica ELISA (sandwich immunosorbent-linked enzyme-linked assay) poco costosa e sensibile per misurare gli indicatori di carenza di vitamina A e ferro. A causa del basso costo, dell'elevata produttività e della comparabilità con i test tradizionali, questa procedura presenta numerosi vantaggi per la valutazione della vitamina A e dello stato del ferro sul campo. Inoltre, può essere facilmente combinato con la misurazione di biomarcatori della risposta immunitaria come CRP e α1-glicoproteina acida (AGP).

CRP, AGP, così come i biomarcatori del ferro (ferritina sierica e recettore della transferrina sierica) e lo stato della vitamina A (proteina legante il retinolo sierico) possono essere valutati in poche gocce di sangue capillare. CRP e AGP saranno utilizzati per regolare l'effetto dell'infiammazione sugli indicatori di stato dei micronutrienti. È infatti noto che l'infiammazione eleva la ferritina sierica e deprime la proteina legante il retinolo come parte della risposta biologica della fase acuta all'infiammazione.

TEST DELLE URINE

La presenza di chetoni nelle urine, indice di catabolismo lipidico (disintegrazione del tessuto adiposo e rapida perdita di peso) è stata evidenziata durante il digiuno e la SAM. Lo stato metabolico per i bambini SAM al momento dell'iscrizione al CMAM è stato caratterizzato da chetonemia; tuttavia, la lipolisi diminuisce in risposta alla riabilitazione nutrizionale suggerita dai chetoni totali.

Inoltre, è stato dimostrato che anche i biomarcatori delle infezioni urinarie come i nitriti urinari e l'esterasi leucocitaria urinaria (LE) sono associati a un aumento del rischio di mortalità nei bambini SAM. L'analisi delle urine con dipstick positiva somministrata come test di screening al letto del paziente per nitrati o LE è associata a una mortalità più elevata e ha dimostrato di essere un forte predittore di mortalità nei bambini ricoverati con SAM.

Verrà effettuato, quando possibile, anche un campione di urina non sterile, e questi parametri biologici saranno misurati utilizzando le strisce urinarie a indicatori multipli (es. Roche, o Combi Screen dell'Analyticon).

IMPEDENZA BIOELETTRICA (BI)

È stato suggerito che diverse diagnosi antropometriche identifichino bambini con diversa composizione corporea e bisogni nutrizionali associati. Il ripristino della composizione corporea indica una gestione efficace della SAM. L'impedenza bioelettrica (BI) è una tecnica sicura, rapida e facile spesso utilizzata per valutare la composizione corporea, prevedendo l'acqua corporea totale (TBW) nei bambini non edematosi. Ha dimostrato l'utilità per l'indicizzazione dei cambiamenti acuti nell'idratazione nei bambini con SAM durante il trattamento ospedaliero. Questa tecnica potrebbe anche potenzialmente distinguere il tessuto rispetto all'idratazione in relazione al recupero del peso durante o dopo il trattamento. Infine, l'analisi BI può prevedere gli esiti di sopravvivenza per i bambini ricoverati per SAM.

I parametri BI saranno quindi utilizzati per descrivere la composizione corporea al momento del ricovero e il ripristino della composizione corporea durante il recupero nutrizionale.

METODI

PROGETTAZIONE DI STUDIO

Questo studio è costituito da tre studi prospettici di follow-up (Bangladesh, Burkina Faso e Liberia) che includono coorti di bambini SAM di età compresa tra 6 e 59 mesi.

I bambini saranno reclutati secondo gli attuali criteri antropometrici raccomandati dall'OMS per la diagnosi di SAM, WHZ e MUAC. Esame clinico, colloqui con gli operatori sanitari e campioni di sangue e capelli saranno raccolti al ricovero e al follow-up.

Gli studi prospettici di coorte di follow-up saranno inseriti nei programmi di gestione della malnutrizione acuta su base comunitaria (CMAM) attualmente operativi, gestiti con il supporto tecnico di ACF-Francia, negli ospedali e nei centri di assistenza sanitaria di base coinvolti nella gestione della SAM. Tutti i partecipanti saranno trattati secondo lo standard di cura delineato nel protocollo nazionale per la gestione SAM del paese; ciò includeva una visita medica e un trattamento standard per le infezioni, nonché il rinvio ospedaliero per eventuali complicazioni che richiedevano cure mediche. La durata del follow-up per i casi SAM iscritti sarà di almeno tre mesi. Ogni singolo studio di coorte durerà circa un anno.

Questo disegno di studio è multicentrico e sarà condotto in Bangladesh, Burkina Faso e Indonesia per tenere conto della potenziale variazione contestuale nel legame tra antropometria e stato nutrizionale.

I vari biomarcatori valutati in questo studio, insieme all'antropometria e alle caratteristiche cliniche, al momento del ricovero e al follow-up, possono essere raggruppati nei seguenti tre gruppi principali:

1. Biomarcatori di carenze di micronutrienti: (1) biomarcatori dello stato del ferro come la ferritina sierica e il recettore della transferrina sierica; (2) biomarcatori dello stato della vitamina A come la proteina legante il retinolo; e (3) vitamina C nelle urine.
2. Biomarcatori e indicatori della composizione corporea e del metabolismo energetico: (1) chetoni urinari; (2) arricchimento naturale di isotopi stabili di azoto e carbonio nei capelli; e (3) leptina circolante e IL-6.
3. Biomarcatori di risposta immunitaria non specifica o infezioni urinarie: (1) livello di proteina c-reattiva; (2) nitriti urinari; e (3) leucociti urinari esterasi.

QUESTIONARI

Le schede di raccolta dati, di seguito denominate case report form (CRF), saranno collegate alle informazioni del paziente tramite il suo numero identificativo univoco dello studio. Tutti i dati saranno raccolti da personale di ricerca ACF addestrato.

Al momento del ricovero verrà somministrato un questionario di riferimento attraverso un colloquio strutturato con il caregiver. Il contenuto dell'intervista include indicatori socioeconomici, dimensioni della famiglia, reddito, spese, nonché la storia medica del bambino (comprese le variazioni del peso del bambino, la quantità e la qualità del cibo consumato e lo stato di salute globale). Questo questionario includerà le variazioni del peso del bambino, la quantità e la qualità del cibo consumato e lo stato di salute generale.

Ad ogni visita settimanale, gli operatori sanitari risponderanno a un questionario sulla morbilità (relativo a febbre, diarrea, infezioni respiratorie e appetito) nell'ultima settimana. Inoltre, al caregiver verrà chiesto di valutare lo stato di salute del bambino utilizzando una scala analogica visiva (VAS), tabella 4 la VAS è una scala di risposta psicometrica utilizzata nei questionari per misurare caratteristiche o atteggiamenti soggettivi che non possono essere altrimenti misurati direttamente ("Visual Analog Scala", 2015). L'uso di una VAS nella valutazione della gravità della malattia ha dimostrato di essere un forte predittore di mortalità.

Questi dati saranno confrontati con i progressi nutrizionali della paziente per valutare la relazione tra la percezione della salute materna e gli indicatori nutrizionali di recupero. Ulteriori domande sonderanno l'aderenza al trattamento cibo terapeutico pronto all'uso (RUTF) su base settimanale.

ANTROPOMETRIA

Peso, altezza, MUAC, edema, saranno misurati settimanalmente in tutti i bambini.

Il peso sarà misurato con l'approssimazione di 0,1 kg con una bilancia elettronica SECA, che consentirà la pesatura simultanea dell'assistente e del paziente. Per la calibrazione giornaliera della bilancia verrà utilizzato un peso standard di 5-10 kg, che verrà stabilizzato su una tavola di legno per garantire che la bilancia rimanga in posizione orizzontale.

La lunghezza e l'altezza saranno misurate con l'approssimazione di 0,1 cm con una tavola di altezza in legno modello UNICEF con strisce di indice graduate in millimetri su ciascun lato. Verrà utilizzato un bastoncino di lunghezza standard per verificare la precisione dell'attrezzatura. I bambini di età inferiore a 2 anni verranno misurati sdraiati e i bambini più grandi verranno misurati in piedi. Nel caso in cui l'età non possa essere verificata, i bambini di altezza inferiore a 87 cm verranno misurati sdraiati. I bambini di età superiore a 2 anni o di altezza superiore a 87 cm che non sono in grado di stare in piedi verranno misurati sdraiati e durante l'analisi dei dati verranno sottratti 0,7 cm dalla lunghezza sdraiata.

Il MUAC sarà misurato con un nastro MUAC non estensibile sul braccio sinistro al millimetro più vicino.

L'antropometria sarà misurata e registrata due volte. Le misurazioni verranno ripetute dalla stessa persona e direttamente una dopo l'altra per ridurre al minimo il disagio per il bambino. Il misuratore leggerà ad alta voce la sua misurazione, che sarà poi ripetuta dall'assistente che registrerà i risultati. In caso di grandi differenze tra le misurazioni, la procedura verrà ripetuta. Tutti gli strumenti di misurazione saranno calibrati e controllati giornalmente per la precisione e sostituiti se necessario. Per quantificare l'errore inter-misuratore, nell'ambito dei programmi di formazione e aggiornamento, le misurazioni antropometriche verranno ripetute da una seconda persona. Questa procedura verrà eseguita su un piccolo campione di bambini e si svolgerà all'inizio, a metà e alla fine del processo.

VALUTAZIONE CLINICA ED EDEMA

La presenza di edema bilaterale da fovea di origine nutritiva sarà valutata applicando la normale pressione del pollice sulla parte superiore di entrambi i piedi per tre secondi. In presenza di edema (per qualche tempo rimane un'impronta residua, in cui il fluido è stato temporaneamente spinto fuori dal tessuto) la stessa procedura verrà ripetuta sulla parte inferiore delle gambe, mani. Si può osservare edema generalizzato e grave del cuscinetto sacrale e del viso (fronte, palpebre). Il grado di generalizzazione dell'edema sarà registrato in base alla categorizzazione dell'OMS della gravità dell'edema delineata nelle linee guida per la gestione della malnutrizione acuta grave nei bambini di età compresa tra 6 e 59 mesi con edema, presentate nella tabella 5.

L'infermiere condurrà una valutazione clinica settimanale del bambino (es. temperatura, frequenza respiratoria, frequenza cardiaca, diarrea, vomito e malaria). Verranno registrati sintomi, diagnosi e trattamenti prescritti. La valutazione clinica servirà anche a monitorare lo sviluppo di complicanze mediche che richiedono cure ospedaliere. Eventuali effetti avversi gravi o lo sviluppo di complicazioni mediche saranno immediatamente segnalati al supervisore dello studio e il bambino verrà indirizzato al trattamento ospedaliero, se necessario.

CAMPIONI DI SANGUE ED ANALISI

Poiché nessun laboratorio nell'area di studio esegue tutte le analisi richieste, i campioni devono essere esportati per l'analisi.

Un campione di siero di 0,5 ml di siero dal basale e due settimane e due mesi dopo la riabilitazione nutrizionale verrà inviato al Dr. Juergen Ehardt del VitMin Laboratory di Wilstaett, Germania per le seguenti analisi:

• proteina C-reattiva (CRP),
• a1-glicoproteina acida (AGP),
• Ferritina sierica
• Proteina legante il retinolo (RBP)
• Recettore Solubile della Transferrina (sTfR).

Verrà conservato un duplicato del campione di siero nel caso in cui il primo campione venga perso o distrutto durante il trasporto.

L'RBP sierico verrà utilizzato per valutare lo stato della vitamina A. Ferritina sierica e sTfR saranno utilizzati per valutare lo stato del ferro. Inoltre, i due reagenti della fase acuta, CRP e AGP, saranno misurati e utilizzati per regolare l'effetto dell'infiammazione sugli indicatori dello stato dei micronutrienti. Queste cinque proteine ​​saranno misurate utilizzando un kit ELISA specializzato che analizza simultaneamente tutti e cinque i componenti.

CAMPIONI E ANALISI DI CAPELLI

Una singola ciocca di 20-25 follicoli piliferi sarà rasata nella parte posteriore del cranio al momento del ricovero e durante il trattamento sia per caratterizzare retrospettivamente la natura e l'entità dei deficit metabolici al momento del ricovero; e anche l'efficacia del trattamento nel correggerli. I campioni di capelli saranno inviati al dottor Jean-Francois Huneau e alla dottoressa Helene Fouillet del laboratorio di biologia umana e nutrizione dell'AgroParisTech a Parigi, Francia. I campioni di capelli saranno suddivisi in campioni di 2,5 mm e analizzati per d13C e d15N attraverso l'analisi EA-IRM.

CAMPIONI ED ANALISI DI URINE

I campioni di urina catturata appena svuotati e puliti verranno testati utilizzando strisce reattive (ad es. Multistix) al momento del ricovero e alla fine del trattamento per valutare biomarcatori di infezioni urinarie, nitriti urinari e LE urinario.

IMPEDENZA BIOELETTRICA

I parametri BI saranno misurati utilizzando un NutriGuard-S (DataInput, Germania) utilizzando protocolli descritti altrove. Gli elettrodi monouso autoadesivi saranno attaccati alla mano e al piede destro. Le misurazioni saranno effettuate in triplice copia, ciascuna distanziata di 5 minuti l'una dall'altra, mentre i bambini sono supini con gli arti rapiti dal corpo.

GESTIONE E ANALISI DEI DATI

GESTIONE DATI

Tutti i dati e le misurazioni del questionario saranno misurati su stampe cartacee. Il supervisore sul campo digitalizzerà, eseguirà il backup e condividerà i dati con il coordinatore del progetto almeno una volta alla settimana. Verifiche di coerenza e regole di completezza appropriate verranno applicate a tutti i modelli di dati.

Le misurazioni antropometriche saranno standardizzate utilizzando gli strumenti di standardizzazione del software ENA SMART; inoltre, saranno organizzati regolari workshop di supervisione e formazione di aggiornamento per mantenere i dati della massima qualità.

Oltre a un database digitale, all'atto dell'arruolamento verranno prodotti moduli cartacei comprendenti la data, il nome del paziente e del caregiver, l'ID dello studio, l'età, la lunghezza e l'altezza al momento del ricovero. Questi moduli saranno conservati in ogni centro sanitario e ad ogni visita verranno aggiunti nuovi valori antropometrici per monitorare i progressi di salute del bambino.

Le tabelle di campo per la conversione antropometrica in z-score saranno disponibili in tutti i centri sanitari.

Per massimizzare il tasso di follow-up, tutti i partecipanti saranno registrati in un registro digitale (ad esempio utilizzando Epidata) in cui ogni visita sarà registrata con la data di partecipazione. Gli elenchi settimanali dei partecipanti attesi saranno prodotti e stampati per le chiamate di sollecito. I partecipanti che non si presenteranno al centro sanitario saranno contattati telefonicamente e, in caso di insuccesso, un team di operatori sanitari comunitari cercherà di rintracciare la famiglia al domicilio e li incoraggerà a recarsi presso il centro sanitario per il proseguimento della cura trattamento.

ANALISI DEI DATI

Tutti i dati saranno analizzati utilizzando STATA Data Analysis and Statistical Software versione 13 (StataCorp, College Station; Lakeway, Texas, U.S.A.).

CONSIDERAZIONI ETICHE

Questo protocollo di ricerca sarà sottoposto per autorizzazione etica a:

1. L'Institutional Review Board (IRB) dell'Istituto di medicina tropicale di Anversa, Belgio; e

2. Il Comitato di etica medica (CME) presso l'Ospedale universitario di Anversa, Universitair Ziekenhuis Antwerpen (UZA) e l'Università di Anversa, Universiteit Antwerpen (UAntwerp);

   Le versioni adattate al contesto di questo protocollo saranno sottoposte per l'autorizzazione etica a:

3. Il Comite National d'Ethique pour la Recherche en Sante (CNERS), Burkina Faso
4. L'IRB dell'Università della Liberia - Pacific Institute of Research and Evaluation (UL-PIRE;
5. Il National Research Ethics Committee (NERC) presso il Bangladesh Medical Research Council (BMRC).

CONFLITTO DI INTERESSI

Nessuno degli affiliati al progetto ha dichiarato conflitti di interesse.