Biomedicínská vyšetření pro optimalizovanou diagnostiku a monitorování těžké akutní podvýživy (SAM): Objasnění heterogenní diagnózy SAM pomocí současných antropometrických kritérií a posun dále (OptiDiag)

DIAGNOSTICKÁ DISKREPANCE

Podle odborníků WHO mohou být WHZ a MUAC použity nezávisle na indikaci těžké akutní podvýživy (WH. Mezi těmito dvěma kritérii však existuje významný a někdy obrovský rozpor: obvykle neidentifikují stejné děti jako akutně podvyživené; navíc, když se tato kritéria použijí jako zástupný ukazatel pro posouzení zhoršující se nutriční situace na úrovni populace, neuvádějí stejnou úroveň globální akutní podvýživy ve stejné zóně.

Bylo oznámeno, že pouze asi 40 % případů SAM identifikovaných jedním indikátorem je jako takové diagnostikováno i druhým indikátorem. Například mezi těžce podvyživenými dětmi hospitalizovanými na venkově v Keni mělo 65,1 % (486/746) případů WHZ -3 také MUAC < 115 mm, zatímco 56 % (489/873) případů MUAC < 115 mm bylo také identifikovaný WHZ < -3. V této studii bylo pomocí obou ukazatelů identifikováno 42,9 % (489/1140) případů SAM. Rozdíl mezi těmito dvěma ukazateli může být ještě extrémnější.

Fernandez a kol. uvedli, že mezi 34 937 dětmi ve věku 6 - 59 měsíců z 39 nutričních průzkumů nebylo 75 % dětí s WHZ < -3 identifikováno podle MUAC < 115 mm. V Kambodži byl tento podíl nad 90 %, zatímco 80 % MUAC < 115 mm nebylo detekováno pomocí WHZ < - 3.

Ve většině případů je počet případů definovaný WHZ mnohem větší než podle MUAC, ale může se stát i opak, zejména v mladších věkových skupinách.

PROGRAMOVÝ ZMATEK

Takový rozpor vytváří důležité programové výzvy a zmatek. Na jedné straně strategie, kdy může být diagnóza založena na kterémkoli ukazateli, jak doporučují někteří autoři, může nepřiměřeně zvýšit zátěž nutričních rehabilitačních programů, protože nejvhodnější management dětí identifikovaných jedním ukazatelem a nikoli druhým je nejistý. . Na druhou stranu spoléhat se pouze na jeden z těchto ukazatelů, kupř. použití pouze MUAC < 115 mm v komunitních programech může podstatně detekovat případy skutečné akutní podvýživy a vést k promeškaným příležitostem k léčbě závažného stavu.

V posledních letech se však diskutovalo o použití samotného MUAC pro přijetí a stále více se uplatňuje v různých kontextech. Zejména stále více národních protokolů pro správu SAM považuje pouze správu MUAC za programovou možnost. Národní směrnice v Bangladéši například považují pouze nízkou MUAC za vstupní kritérium pro nekomplikované řízení SAM, což de facto vylučuje velkou většinu dětí SAM, ty, které mají WHZ < - 3 a MUAC ≥ 115 mm.

Existuje mnoho výhod používání MUAC: MUAC předpovídá smrt, snadno se používá, je přijatelný a upřednostňuje komunitní screeningové metody. Přesto, protože tyto dva antropometrické nástroje vybírají různé děti k léčbě, jak je uvedeno výše, komplikuje to programový posun paradigmatu od přijímání dětí s použitím MUAC < 115 mm a/nebo WHZ < -3 k novému modelu přijímání dětí pouze s použitím MUAC < 115 mm. .

V závislosti na kontextu by až 63–79 % dětí, které jsou v současné době doporučovány pro terapeutické krmení s WHZ < -3 a/nebo MUAC < 115 mm, nebylo způsobilých, pokud by k přijetí používaly samotné MUAC < 115 mm.

ODŮVODNĚNÍ

Pro informování při rozhodování o použití MUAC jako samostatného přijímacího kritéria v nutričním programování je naléhavě zapotřebí více informací o programových a klinických důsledcích používání samotného MUAC. Navzdory tomu, že WHO jasně zdůrazňuje důležitost této antropometrické diagnostické heterogenity a požaduje další zkoumání, bylo dosud učiněno velmi málo.

Předběžné zprávy ukazují demografické a antropometrické rozdíly mezi dětmi identifikovanými WHZ a MUAC: MUAC s větší pravděpodobností identifikuje děti, které jsou mladší, ženy a se souběžným zakrněním. Tyto údaje byly použity k navržení role MUAC při identifikaci dětí, které jsou potenciálně zranitelnější nebo s vyšším rizikem úmrtí, což podporuje přechod na kritérium přijetí založené pouze na MUAC. Nedávná sekundární analýza klinického profilu a výsledků SAM dětí přijatých do ambulantního programu SAM v Nigeru tuto hypotézu potvrdila tím, že ukázala podobný profil zranitelnosti u dětí SAM s MUAC < 115 mm (s nebo bez souběžné WHZ

Kromě zkoumání možných variací v rizicích úmrtnosti všechny přehledy dostupných důkazů o této problematice zdůrazňují potřebu rozsáhlého výzkumu, který by dále prozkoumal fyziologický význam různých antropometrických kritérií a lépe porozuměl tomu, jak je klinický stav a nutriční potřeby dětí řeší v průběhu nutriční rehabilitace. Klíčovým problémem je skutečně to, že tyto dva různé ukazatele identifikují různé populace dětí, jejichž důvod je neznámý kvůli chybějícímu zlatému standardu.

Současné hypotézy k vysvětlení nesrovnalostí v diagnóze jsou, že:

• WHZ
• MUAC při fixní mezní hodnotě nadhodnocuje SAM u mladších dětí, u dívek a u zakrnělých dětí a naopak podhodnocuje SAM u starších, mužských a nezakrnělých dětí. Nízký věk, být dívkou a zakrnělost jsou skutečně faktory, o nichž je známo, že jsou spojeny s nižšími měřeními MUAC a již bylo prokázáno, že jsou nezávisle spojeny s diagnózou MUAC: k dosažení mezní hodnoty 115 mm mohou být tedy nutné nižší úrovně akutních nutričních deficitů a chřadnutí. u těchto dětí.

Tyto hypotézy byly nedávno podpořeny analýzou síly asociace mezi těmito faktory a diagnózou nesouladu v průřezových nutričních průzkumech.

Kritéria WHZ a MUAC mohou také identifikovat samostatný druh fyziologického deficitu. Byla vyslovena hypotéza, že by to mohlo souviset s odlišným poškozením zásob tuku a svalové hmoty, přičemž MUAC u některých autorů odráží přednostně tukovou hmotu au jiných svalovou hmotu. Analýza tělesného složení u kohorty etiopských kojenců nedávno potvrdila WHZ jako dobrý marker tkáňových hmot nezávislých na délce, zatímco MUAC se jevil spíše jako složený index špatného růstu indexující společně hmoty a délku tkání.

Děti identifikované podle různých kritérií tak mohou vyžadovat jinou léčbu, která je přizpůsobena nutričnímu deficitu. Například nižší antropometrická odpověď na léčbu (nižší přírůstek MUAC a přírůstek hmotnosti, delší trvání léčby a vyšší podíl nereagujících dívek) již byla pozorována u mladších zakrnělých dívek identifikovaných pomocí MUAC. To může být spojeno se suboptimální odpovědí u méně vážně strádajících dětí nebo může být způsobeno vyšším podílem falešně pozitivních výsledků v této subpopulaci, nebo to může být indikátorem toho, že léčba je u těchto dětí méně účinná nebo nutná. Také nedávná metaanalýza souborů následných dat prokázala dramatický nárůst rizika úmrtnosti u dětí v kombinaci s nízkou WHZ a zakrněním (MUAC nebyl zohledněn).

V dnešní době, kdy neexistuje zlatý standard pro SAM, je obtížné interpretovat různé a často odlišné antropometrické diagnózy. Kromě toho existuje zásadní potřeba lépe porozumět tomu, zda a jak daleko je v rámci současné strategie řízení SAM dosaženo fyziologického zotavení mimo antropometrický růst (který může být přechodný nebo suboptimální). Toto chápání by navíc mělo zahrnovat celou populaci dětí postižených antropometrickým deficitem, kromě těch několika komplikovaných případů, které se dostanou do nemocnice na lůžkovou nutriční rehabilitaci. Měl by také zohledňovat potenciální kontextové variace ve spojení mezi antropometrií a nutričním stavem.

Abychom popsali a porovnali nutriční potřeby a rizika spojená s různými typy diagnóz, jak se vyskytují v komunitě, navrhujeme provést prospektivní kohortové studie dětí se SAM, které budou detekovány a doporučeny k léčbě ve spádových oblastech komunity- založené programy řízení akutní podvýživy. Tyto programy kombinují jak ambulantní, tak hospitalizační nutriční rehabilitaci a účinnou komunitní složku. Nutriční potřeby a rizika budou hodnoceny pomocí řady ukazatelů:

• zástupné indikátory nutričního, metabolického a imunitního stavu, mezi které patří několik biomarkerů, jejichž souvislost s rizikem úmrtí byla nedávno prokázána u dětí se SAM;
• klinické charakteristiky; a,
• odpověď na léčbu z hlediska míry vyléčení, rychlosti zotavení, relapsu. Ukazatele nezbytné k tomu musí být snadno shromažďovatelné s nízkou invazivitou a měly by poskytovat spolehlivé informace o závažnosti stavu výživy.

IZOTOPICKÉ HODNOCENÍ VLASŮ

Izotopová analýza stabilního uhlíku a dusíku v lidských vlasech může být zkoumána a měřena v průběhu nutriční deprivace, aby se rekonstruoval nástup a trvání podvýživy, stejně jako sledování časového vývoje stavu výživy.

Několik studií odhalilo, že faktory jako strava, nemoci a zranění mohou ovlivnit poměry izotopů dusíku (d15N) v lidských tkáních. Konkrétně hodnoty d15N odrážejí dusíkovou bilanci organismu v tom, že během katabolického stavu (rozpad tkáně) se hodnoty d15N zvyšují, zatímco během anabolického stavu (hromadění tkáně) hodnoty d15N klesají.

Naproti tomu poměry izotopů uhlíku (d13C) se během katabolismu snižují a během anabolismu zvyšují. Během hladovění se tak tělo obohatí o 15N a zároveň se vyčerpá o 13C.

Vzhledem k tomu, že keratin zůstává po syntéze nezměněn a rychlost růstu vlasů je konstantní (kolem 2,5 mm za týden), týdenní informace o metabolismu bílkovin a energie lze vysledovat podél vlasového folikulu, což ukazuje nejen na závažnost epizody chřadnutí. ale také metabolické účinky nutriční rehabilitace (na lipidový i proteinový anabolismus). Izotopové hodnocení stabilního uhlíku a dusíku ve vlasech bude proto použito k vytvoření retrospektivního časového rámce nutričního stavu a sledování fyziologického zotavení dětí během léčby SAM.

LEPTIN A IL-6

Nedávná studie využívající necílenou metabolomickou analýzu k charakterizaci změn širokého spektra hormonů, cytokinů, růstových faktorů a metabolitů během léčby SAM odhalila, že hlavním biochemickým prediktivním faktorem pro mortalitu je nízká hladina leptinu. Nízká hladina leptinu a interleukinu 6 odráží přiměřenost tukových zásob. Předpokládá se, že vyčerpání bílých tukových zásob omezuje schopnost dítěte udržet produkci energie v průběhu nemoci, a tím zvyšuje riziko úmrtí dítěte. Alternativně může hypoleptinémie snížit životaschopnost ovlivňující glukózovou a energetickou homeostázu nebo imunitní kompetenci.

Cílená analýza leptinu a interleukinu 6 bude proto použita k vytvoření metabolického profilu pacientů se SAM při prezentaci a během nutriční rehabilitace a může předpovídat mortalitu před a během léčby.

Dr. Michael Freemark a kolegové z DUMC v současné době vyvíjejí nové mikrotesty v místě péče, které by charakterizovaly hormonální stav leptinu a interleukinu 6 u dětí SAM z jediného prstu, který bude pilotně testován.

BIOMARKERY MIKRNUTRIENTNÍ A IMUNITNÍ REAKCE

Nedostatky vitaminu A a železa patří k nejčastějším nedostatkům mikroživin souvisejícím s podvýživou dětí a oba jsou spojeny s narušenou imunitní funkcí. Mezi projevy izolovaného nedostatku železa patří anémie, únava, narušený kognitivní vývoj a snížený růst a fyzická síla. Nedostatek vitaminu A přispívá k anémii imobilizací železa v retikuloendoteliálním systému, snížením hemopoézy a zvýšením náchylnosti k infekcím; je nezbytný pro fungování imunitního systému a bylo jasně prokázáno, že jeho nedostatek je spojen s průjmem a související úmrtností.

Nedostatek vitaminu A byl prokázán jako častý u dětí SAM. Bylo prokázáno, že stav vitaminu A, měřený náhradním markerem RBP, je u dětí SAM nízký a během nutriční rehabilitace stoupá. Bylo prokázáno, že průměrná hladina vitaminu A v séru klesá se zvyšující se zakrslostí (HAZ), chřadnutím (WHZ) a podváhou (WAZ). Kromě toho existují náznaky, že zásoby železa u dětí se SAM se nezvýší a nesníží, a to ani v přítomnosti poměrně závažné anémie. V tomto ohledu však existuje velký nedostatek důkazů; víme, že tyto parametry je také nutné upravit pro biomarker zánětu, anémii a malárii, což nebylo ve studiích zmíněných Goldenem provedeno.

Biomarkery imunitní odpovědi, jako je C-reaktivní protein (CRP), jsou zvýšené u dětí se SAM se závažnými bakteriálními infekcemi. CRP je proto potenciálně cenným klinickým nástrojem pro identifikaci bakteriálních infekcí a nedávný výzkum ukázal, že rychlé CRP by mohlo být užitečné v terénu k identifikaci dětí nejvíce ohrožených úmrtím, s relativně dobrou negativní prediktivní hodnotou (81% citlivost, 85 % specificity).

Je potřeba vyhodnotit vztah mezi stavem mikroživin, imunitní odpovědí a antropometrickou diagnózou dětí se SAM a prozkoumat, do jaké míry je nutriční rehabilitace účinná při léčbě nedostatků vitaminu A a železa a při prevenci nedostatků během dohánění růstu.

Nedávno byla vyvinuta levná a citlivá jednoduchá technika sendvičového enzymového imunosorbentního testu (ELISA) pro měření indikátorů nedostatku vitaminu A a železa. Vzhledem k nízké ceně, vysoké propustnosti a srovnatelnosti s tradičními testy má tento postup několik výhod pro hodnocení stavu vitaminu A a železa v terénu. Navíc jej lze snadno kombinovat s měřením biomarkerů imunitní odpovědi, jako je CRP a al-kyselý glykoprotein (AGP).

CRP, AGP, stejně jako biomarkery železa (sérový feritin a sérový transferinový receptor) a stav vitaminu A (sérový retinol vázající protein) lze stanovit v několika kapkách kapilární krve. CRP a AGP budou použity k úpravě vlivu zánětu na indikátory stavu mikroživin. Je skutečně známo, že zánět zvyšuje hladinu feritinu v séru a potlačuje protein vázající retinol jako součást biologické reakce akutní fáze na zánět.

TESTY MOČI

Během hladovění a SAM byla prokázána přítomnost ketonů v moči, indikujících katabolismus lipidů (dezintegrace tukové tkáně a rychlý úbytek hmotnosti). Metabolický stav dětí se SAM v době zařazení do CMAM byl charakterizován ketonémií; přesto lipolýza klesá v reakci na nutriční rehabilitaci navrženou celkovými ketony.

Navíc bylo prokázáno, že biomarkery močových infekcí, jako jsou močové dusitany a leukocytární esteráza (LE), jsou spojeny se zvýšeným rizikem úmrtnosti u dětí se SAM. Pozitivní analýza moči proužkem podávaná jako screeningový test u lůžka na nitráty nebo LE je spojena s vyšší úmrtností a ukázalo se, že je silným prediktorem úmrtnosti u dětí přijatých se SAM.

Bude-li to možné, bude také proveden nesterilní vzorek moči a tyto biologické parametry budou měřeny pomocí vícenásobných indikátorových proužků v moči (např. laboratoř Roche nebo Combi Screen of Analyticon).

BIOELEKTRICKÁ IMPEDANCE (BI)

Bylo navrženo, že různé antropometrické diagnózy identifikují děti s různým složením těla a souvisejícími nutričními potřebami. Obnova tělesného složení ukazuje na úspěšné zvládnutí SAM. Bioelektrická impedance (BI) je bezpečná, rychlá a snadná technika často používaná k hodnocení tělesného složení a předpovídání celkové tělesné vody (TBW) u needematózních dětí. Prokázala užitečnost pro indexování akutních změn hydratace u dětí se SAM během hospitalizace. Tato technika by také mohla potenciálně odlišit tkáň od hydratace související s doháněním hmotnosti během nebo po léčbě. A konečně, BI analýza může předpovídat výsledky přežití u dětí hospitalizovaných pro SAM.

Parametry BI budou proto použity k popisu tělesného složení při přijetí a obnovení tělesného složení během nutriční regenerace.

METODY

STUDOVAT DESIGN

Tato studie se skládá ze tří prospektivních následných studií (Bangladéš, Burkina Faso a Libérie) zahrnujících kohorty SAM dětí ve věku od 6 do 59 měsíců.

Děti budou přijímány podle aktuálních antropometrických kritérií doporučených WHO pro diagnostiku SAM, WHZ a MUAC. Klinické vyšetření, rozhovory s pečovateli a vzorky krve a vlasů budou odebrány při příjmu a kontrole.

Prospektivní následné kohortové studie budou vnořeny do aktuálně fungujících programů komunitního managementu akutní podvýživy (CMAM) provozovaných s technickou podporou ACF-France v nemocnicích a střediscích primární zdravotní péče zapojených do řízení SAM. Se všemi účastníky bude zacházeno podle standardu péče stanoveného v národním protokolu pro řízení SAM dané země; to zahrnovalo lékařské vyšetření a standardní léčbu infekcí a také doporučení do nemocnice pro případné komplikace vyžadující lékařskou péči. Délka sledování u registrovaných případů SAM bude minimálně tři měsíce. Každá jednotlivá kohortová studie bude trvat přibližně jeden rok.

Tento design studie je multicentrický a bude prováděn v Bangladéši, Burkině Faso a Indonésii, aby se zohlednily potenciální kontextové variace ve spojení mezi antropometrií a nutričním stavem.

Různé biomarkery hodnocené v této studii spolu s antropometrií a klinickými charakteristikami v době přijetí a sledování lze seskupit do následujících tří hlavních skupin:

1. Biomarkery nedostatků mikroživin: (1) biomarkery stavu železa, jako je sérový feritin a sérový transferinový receptor; (2) biomarkery stavu vitaminu A, jako je protein vázající retinol; a (3) vitamín C v moči.
2. Biomarkery a indikátory tělesného složení a energetického metabolismu: (1) močové ketony; (2) přirozené obohacení o stabilní izotopy dusíku a uhlíku ve vlasech; a (3) cirkulující leptin a IL-6.
3. Biomarkery nespecifické imunitní odpovědi nebo močových infekcí: (1) hladina c-reaktivního proteinu; (2) močové dusitany; a (3) esteráza leukocytů v moči.

DOTAZNÍKY

Listy pro sběr dat, dále označované jako formuláře kazuistik (CRF), budou spojeny s informacemi o pacientovi pomocí jeho jedinečného identifikačního čísla studie. Všechna data budou shromažďována vyškolenými výzkumnými pracovníky ACF.

Základní dotazník bude zadán při přijetí prostřednictvím strukturovaného rozhovoru s pečovatelem. Obsah rozhovoru zahrnuje socioekonomické ukazatele, velikost rodiny, příjem, výdaje a také anamnézu dítěte (včetně změn hmotnosti dítěte, množství a kvality zkonzumované stravy a globálního zdravotního stavu). Tento dotazník bude zahrnovat změny hmotnosti dítěte, množství a kvality zkonzumované stravy a celkového zdravotního stavu.

Při každé týdenní návštěvě budou pečovatelé odpovídat na dotazník nemocnosti (týkající se horečky, průjmu, infekce dýchacích cest a chuti k jídlu) za poslední týden. Kromě toho bude pečovatel požádán, aby ohodnotil zdravotní stav dítěte pomocí vizuální analogové škály (VAS), tabulka 4 VAS je psychometrická škála odezvy používaná v dotaznících k měření subjektivních charakteristik nebo postojů, které nelze jinak přímo měřit („Visual Analog Měřítko," 2015). Ukázalo se, že použití VAS při hodnocení závažnosti onemocnění je silným prediktorem mortality.

Tyto údaje budou porovnány s nutričním pokrokem pacientky za účelem posouzení vztahu mezi vnímáním zdraví matky a nutričními ukazateli zotavení. Další otázky budou každý týden zkoumat dodržování léčebného terapeutického jídla připraveného k použití (RUTF).

ANTROPOMETRIE

Hmotnost, výška, MUAC, otoky, budou měřeny každý týden u všech dětí.

Hmotnost bude změřena s přesností na 0,1 kg pomocí elektronické váhy SECA, která umožní současné vážení pečovatele a pacienta. Pro každodenní kalibraci váhy bude použito standardní závaží 5-10 kg, které bude stabilizováno na dřevěné desce, aby váha zůstala ve vodorovné poloze.

Délka a výška budou měřeny s přesností na 0,1 cm pomocí modelové dřevěné výškové desky UNICEF s odstupňovanými indexovými proužky v milimetrech na každé straně. Ke kontrole přesnosti zařízení se použije hůl standardizované délky. Děti do 2 let budou měřeny vleže a starší děti vestoje. V případě, že věk nelze ověřit, budou děti menší než 87 cm měřeny vleže. Děti starší 2 let nebo vyšší než 87 cm, které nejsou schopné stát, budou měřeny vleže a 0,7 cm bude odečteno od délky vleže během analýzy dat.

MUAC bude měřena pomocí nepružné pásky MUAC na levé paži s přesností na milimetr.

Antropometrie bude měřena a zaznamenána dvakrát. Měření bude opakovat stejná osoba a přímo po sobě, aby se minimalizovalo nepohodlí pro dítě. Měřič nahlas přečte své měření, které následně zopakuje asistent, který zaznamená výsledky. V případě velkých rozdílů mezi měřeními se postup opakuje. Všechny měřicí nástroje budou denně kalibrovány a kontrolovány na přesnost a v případě potřeby vyměněny. Pro kvantifikaci chyby mezi měřiči bude v rámci školení a programů opakovacího školení antropometrická měření opakována druhou osobou. Tento postup bude proveden na malém vzorku dětí a bude probíhat na začátku, v polovině a na konci pokusu.

KLINICKÉ POSOUZENÍ A EDÉM

Přítomnost oboustranného důlkového edému nutričního původu bude hodnocena aplikací normálního tlaku palce na horní části obou nohou po dobu tří sekund. V případě otoku (po určitou dobu zůstává zbytkový otisk, kde byla tekutina dočasně vytlačena z tkáně) se stejný postup opakuje na bércích, rukou. Generalizovaný, těžký edém lze pozorovat sakrální polštářek a obličej (čelo, oční víčka). Stupeň generalizace edému bude zaznamenán podle kategorizace závažnosti otoku WHO uvedené v pokynech pro léčbu těžké akutní podvýživy u dětí ve věku 6 až 59 měsíců s otoky, které jsou uvedeny v tabulce 5.

Sestra bude provádět týdenní klinické hodnocení dítěte (tj. teplota, dechová frekvence, tepová frekvence, průjem, zvracení a malárie). Symptomy, diagnóza a předepsaná léčba budou zaznamenány. Klinické hodnocení poslouží i ke sledování vývoje zdravotních komplikací vyžadujících lůžkovou péči. Jakékoli závažné nežádoucí účinky nebo rozvoj zdravotních komplikací budou okamžitě hlášeny vedoucímu studie a dítě bude v případě potřeby odesláno k ústavní léčbě.

VZORKY A ANALÝZY KRVE

Vzhledem k tomu, že žádná laboratoř ve zkoumané oblasti neprovádí všechny požadované požadované analýzy, musí být vzorky vyvezeny k analýze.

Vzorek séra 0,5 ml séra od výchozího stavu a dva týdny a dva měsíce po nutriční rehabilitaci bude odeslán Dr. Juergen Ehardt do VitMin Laboratory ve Wilstaettu, Německo, aby provedl následující analýzy:

• C-reaktivní protein (CRP),
• a1-kyselý glykoprotein (AGP),
• Sérový feritin
• Protein vázající retinol (RBP)
• Rozpustný transferinový receptor (sTfR).

V případě ztráty nebo zničení prvního vzorku během přepravy bude uchován duplikát vzorku séra.

K posouzení stavu vitaminu A bude použit sérový RBP. Sérový feritin a sTfR budou použity k posouzení stavu železa. Kromě toho budou měřeny dvě reakční složky akutní fáze, CRP a AGP, a použity k úpravě vlivu zánětu na indikátory stavu mikroživin. Těchto pět proteinů bude měřeno pomocí specializované soupravy ELISA, která analyzuje všech pět složek současně.

VZORKY A ANALÝZY VLASŮ

Při přijetí a během léčby bude vyholen jediný pramen 20 - 25 vlasových folikulů na zadní straně lebky, aby se zpětně charakterizovala povaha a velikost metabolických deficitů při přijetí; a také účinnost léčby při jejich nápravě. Vzorky vlasů budou zaslány Dr. Jean-Francois Huneau a Dr. Helene Fouillet do Laboratoře lidské biologie a výživy na AgroParisTech v Paříži, Francie. Vzorky vlasů budou rozděleny na 2,5 mm vzorky a analyzovány na d13C a d15N pomocí analýzy EA-IRM.

VZORKY A ANALÝZY MOČI

Čerstvě vyprázdněné, čisté vzorky moči budou testovány pomocí reagenčních testovacích proužků (např. Multistix) při přijetí a na konci léčby k posouzení biomarkerů močových infekcí, močových nitritů a močového LE.

BIOELEKTRICKÁ IMPEDANCE

Parametry BI budou měřeny pomocí NutriGuard-S (DataInput, Německo) pomocí protokolů popsaných jinde. Na pravou ruku a nohu budou připevněny samolepicí elektrody na jedno použití. Měření budou provedena trojmo, každé s odstupem 5 minut, zatímco děti leží na zádech s končetinami unesenými z těla.

SPRÁVA A ANALÝZA DAT

SPRÁVA DAT

Všechna data a měření z dotazníku budou měřena na papírových výtiscích. Terénní supervizor bude minimálně jednou týdně digitalizovat, zálohovat a sdílet data s koordinátorem projektu. Na všechny šablony dat budou aplikovány příslušné kontroly konzistence a pravidla úplnosti.

Antropometrická měření budou standardizována pomocí softwarových standardizačních nástrojů ENA SMART; kromě toho budou organizovány pravidelné semináře zaměřené na dohled a opakovací školení, aby byla zachována nejvyšší kvalita údajů.

Kromě digitální databáze budou při zápisu předloženy papírové formuláře obsahující datum, jméno pacienta a pečovatele, studijní ID, věk, délku a výšku při přijetí. Tyto formuláře budou uloženy v každém zdravotním středisku a při každé návštěvě budou přidány nové antropometrické hodnoty, aby bylo možné sledovat zdravotní pokroky dítěte.

Oborové tabulky pro antropometrický převod na z-skóre budou k dispozici ve všech zdravotních střediscích.

Pro maximalizaci míry sledování budou všichni účastníci registrováni v digitálním deníku (například pomocí Epidata), kde bude každá návštěva zapsána s datem účasti. Týdenní seznamy očekávaných účastníků budou vytvořeny a vytištěny pro připomenutí. Účastníci, kteří se ve zdravotním středisku nedostaví, budou kontaktováni telefonicky, a pokud neuspějí, pokusí se tým komunitních zdravotnických pracovníků dohledat rodinu na domácí adrese a povzbudit je, aby šli do zdravotního střediska pro pokračování léčba.

ANALÝZA DAT

Všechna data budou analyzována pomocí STATA Data Analysis and Statistical Software verze 13 (StataCorp, College Station; Lakeway, Texas, U.S.A.).

ETICKÉ ÚVAHY

Tento protokol výzkumu bude předložen k etickému schválení:

1. Institutional Review Board (IRB) Institutu tropické medicíny Antverpy, Belgie; a

2. Výbor pro lékařskou etiku (CME) při Univerzitní nemocnici v Antverpách, Universitair Ziekenhuis Antwerpen (UZA) a na Univerzitě v Antverpách, Universiteit Antwerpen (UAntwerp);

   Kontextově upravené verze tohoto protokolu budou předloženy k etickému prověření:

3. Národní výbor pro etiku pro recherche en Sante (CNERS), Burkina Faso
4. IRB University of Liberia - Pacific Institute of Research and Evaluation (UL-PIRE;
5. Národní etický výbor pro výzkum (NERC) při Bangladéšské radě pro lékařský výzkum (BMRC).

STŘET ZÁJMŮ

Žádná z poboček projektu neohlásila střet zájmů.