Badania biomedyczne w celu zoptymalizowania diagnozy i monitorowania ciężkiego ostrego niedożywienia (SAM): Wyjaśnienie heterogenicznej diagnozy SAM za pomocą aktualnych kryteriów antropometrycznych i wyjście poza (OptiDiag)

ROZBIEŻNOŚĆ DIAGNOSTYCZNA

Zdaniem ekspertów WHO, WHZ i MUAC mogą być stosowane niezależnie w celu wskazania ciężkiego ostrego niedożywienia (WH. Istnieje jednak znacząca, a czasami ogromna rozbieżność między tymi dwoma kryteriami: zazwyczaj nie identyfikują one tych samych dzieci jako poważnie niedożywionych; ponadto stosowane jako wskaźnik zastępczy do oceny pogarszającej się sytuacji żywieniowej na poziomie populacji, kryteria te nie wskazują na ten sam poziom globalnego ostrego niedożywienia w tej samej strefie.

Zgłoszono, że tylko około 40% przypadków SAM zidentyfikowanych przez jeden wskaźnik jest również diagnozowanych jako takie przez drugi. Na przykład, wśród poważnie niedożywionych dzieci hospitalizowanych na obszarach wiejskich w Kenii, 65,1% (486/746) przypadków WHZ -3 miało również MUAC < 115 mm, podczas gdy 56% (489/873) przypadków MUAC < 115 mm było również identyfikowane przez WHZ < -3. W badaniu tym oba wskaźniki zidentyfikowały 42,9% (489/1140) przypadków SAM. Rozbieżność między tymi dwoma wskaźnikami może być jeszcze większa.

Fernandeza i in. podali, że wśród 34 937 dzieci w wieku od 6 do 59 miesięcy z 39 ankiet żywieniowych, 75% dzieci z WHZ < -3 nie zostało zidentyfikowanych na podstawie MUAC < 115 mm. W Kambodży odsetek ten przekraczał 90%, podczas gdy 80% MUAC < 115 mm nie zostało wykrytych przez WHZ < - 3.

W większości przypadków liczba spraw zdefiniowana przez WHZ jest znacznie większa niż przez MUAC, ale może się również zdarzyć sytuacja odwrotna, zwłaszcza w młodszych grupach wiekowych.

PROGRAMOWE ZAGROŻENIE

Taka rozbieżność generuje ważne wyzwania programowe i zamieszanie. Z jednej strony strategia, w której diagnoza może opierać się na dowolnym wskaźniku, jak zalecają niektórzy autorzy, może niepotrzebnie zawyżać obciążenie programów rehabilitacji żywieniowej, ponieważ najwłaściwsze postępowanie z dziećmi zidentyfikowanymi przez jeden wskaźnik, a nie przez drugi, jest niepewne . Z drugiej strony, opierając się tylko na jednym z tych wskaźników, np. używanie tylko MUAC < 115 mm w programach społecznościowych może niedostatecznie wykrywać przypadki prawdziwego ostrego niedożywienia i skutkować straconymi szansami na leczenie ciężkiego stanu.

Jednak w ostatnich latach dyskutowano o stosowaniu samego MUAC do przyjmowania i jest ono coraz częściej stosowane w różnych kontekstach. W szczególności coraz więcej krajowych protokołów zarządzania SAM uwzględnia zarządzanie tylko MUAC jako opcję programową. Na przykład krajowe wytyczne w Bangladeszu uwzględniają tylko niski MUAC jako kryterium przyjęcia do nieskomplikowanego leczenia SAM, co de facto wyklucza ogromną większość dzieci z SAM, tych, które mają WHZ < - 3 i MUAC ≥ 115 mm.

Istnieje wiele korzyści z używania MUAC: MUAC przewiduje śmierć, jest łatwy w użyciu, akceptowalny i preferuje społecznościowe metody przesiewowe. Jednak ponieważ te dwa narzędzia antropometryczne wybierają różne dzieci do leczenia, jak opisano powyżej, komplikuje to zmianę paradygmatu programowego z przyjmowania dzieci z MUAC < 115 mm i/lub WHZ < -3 do nowego modelu przyjmowania dzieci tylko z MUAC < 115 mm .

W zależności od kontekstu, nawet 63-79% dzieci obecnie zalecanych do karmienia terapeutycznego z WHZ < -3 i/lub MUAC < 115 mm nie kwalifikuje się, jeśli do przyjęcia stosuje się wyłącznie MUAC < 115 mm.

RACJONALNE UZASADNIENIE

Aby informować o podejmowaniu decyzji dotyczących stosowania MUAC jako samodzielnego kryterium przyjęcia w programowaniu żywienia, pilnie potrzeba więcej informacji na temat programowych i klinicznych implikacji stosowania samego MUAC. Pomimo tego, że WHO wyraźnie podkreśliła znaczenie tej antropometrycznej heterogeniczności diagnostycznej i zażądała dalszych badań, do tej pory zrobiono bardzo niewiele.

Wstępne raporty wykazują różnice demograficzne i antropometryczne wśród dzieci zidentyfikowanych przez WHZ i MUAC: MUAC częściej identyfikuje dzieci młodsze, płci żeńskiej iz towarzyszącym karłowatością. Dane te zostały wykorzystane do zasugerowania roli MUAC w identyfikowaniu dzieci, które są potencjalnie bardziej bezbronne lub bardziej narażone na śmierć, wspierając przejście na kryterium przyjęć oparte wyłącznie na MUAC. Niedawna wtórna analiza profilu klinicznego i wyników dzieci z SAM przyjętych do ambulatoryjnego programu SAM w Nigrze potwierdziła tę hipotezę, wykazując podobny profil wrażliwości u dzieci z SAM z MUAC < 115 mm (z towarzyszącym lub bez współistniejącego WHZ)

Poza badaniem możliwych różnic w ryzyku zgonu, wszystkie przeglądy dostępnych dowodów na ten temat podkreślają potrzebę solidnych badań w celu dalszego zbadania fizjologicznego znaczenia różnych kryteriów antropometrycznych i lepszego zrozumienia, w jaki sposób stan kliniczny i potrzeby żywieniowe dzieci są uwzględnione w trakcie rehabilitacji żywieniowej. Kluczową kwestią jest rzeczywiście to, że te dwa różne wskaźniki identyfikują różne populacje dzieci, czego przyczyna jest nieznana ze względu na brak złotego standardu.

Obecne hipotezy wyjaśniające rozbieżność diagnozy są następujące:

• WHZ
• MUAC przy stałym punkcie odcięcia zawyża SAM u młodszych dzieci, dziewcząt i dzieci z karłowatością, a wręcz przeciwnie, zaniża SAM u dzieci starszych, płci męskiej i zdrowych dzieci. Młody wiek, bycie dziewczyną i zahamowanie wzrostu są rzeczywiście czynnikami, o których wiadomo, że są związane z niższymi pomiarami MUAC i już wykazano, że są niezależnie związane z diagnozą MUAC: mniejsze poziomy ostrych niedoborów żywieniowych i wyniszczenia mogą być zatem konieczne do osiągnięcia wartości granicznej 115 mm w tych dzieciach.

Hipotezy te zostały ostatnio poparte analizą siły związku między tymi czynnikami a rozbieżnością diagnozy w przekrojowych badaniach żywieniowych.

Kryteria WHZ i MUAC mogą również identyfikować odrębny rodzaj deficytu fizjologicznego. Postawiono hipotezę, że może to być związane z różnymi upośledzeniami zapasów tkanki tłuszczowej i mięśniowej, przy czym MUAC odzwierciedla preferencyjnie masę tłuszczową dla niektórych autorów i masę mięśniową dla innych. Analiza składu ciała kohorty etiopskich niemowląt niedawno potwierdziła, że ​​WHZ jest dobrym markerem masy tkanek niezależnym od długości, podczas gdy MUAC wydaje się bardziej złożonym wskaźnikiem słabego wzrostu, wskazującym łącznie masę i długość tkanki.

Dzieci zidentyfikowane według różnych kryteriów mogą zatem wymagać innego leczenia, dostosowanego do deficytu żywieniowego. Na przykład niższą odpowiedź antropometryczną na leczenie (mniejszy przyrost MUAC i przyrost masy ciała, dłuższy czas leczenia i wyższy odsetek osób niereagujących na leczenie) zaobserwowano już u młodszych, skarłowaciałych dziewcząt zidentyfikowanych przez MUAC. Może to być związane z suboptymalną odpowiedzią u mniej poważnie wyniszczonych dzieci lub może wynikać z wyższego odsetka wyników fałszywie dodatnich w tej subpopulacji lub może wskazywać, że leczenie jest mniej skuteczne lub wymagane u takich dzieci. Również niedawna metaanaliza zestawów danych z obserwacji wykazała dramatyczny wzrost ryzyka śmiertelności u dzieci łączących niski WHZ i zahamowanie wzrostu (MUAC nie został uwzględniony).

Obecnie, wobec braku złotego standardu dla SAM, trudno jest interpretować różne i często rozbieżne diagnozy antropometryczne. Ponadto istnieje żywotna potrzeba lepszego zrozumienia, czy iw jakim stopniu przywrócenie fizjologiczne, wykraczające poza wzrost antropometryczny (który może być przejściowy lub nieoptymalny) jest osiągane w ramach obecnej strategii zarządzania SAM. Co więcej, zrozumienie to powinno obejmować całą populację dzieci dotkniętych deficytem antropometrycznym, poza nielicznymi skomplikowanymi przypadkami, które trafiają do szpitala w celu stacjonarnej rehabilitacji żywieniowej. Powinno również uwzględniać potencjalne zróżnicowanie kontekstowe w związku między antropometrią a stanem odżywienia.

W celu opisania i porównania potrzeb żywieniowych i zagrożeń związanych z różnymi typami diagnoz występujących w danej społeczności, proponujemy przeprowadzenie prospektywnych badań kohortowych dzieci z SAM, które zostaną wykryte i skierowane na leczenie w rejonach zlewni społeczności. oparte na programach zarządzania ostrym niedożywieniem. Takie programy łączą zarówno ambulatoryjną, jak i szpitalną rehabilitację żywieniową oraz skuteczny element pomocy społecznej. Potrzeby żywieniowe i zagrożenia zostaną ocenione za pomocą szeregu wskaźników:

• zastępcze wskaźniki stanu odżywienia, metabolizmu i odporności, w tym kilka biomarkerów, których związek z ryzykiem zgonu został niedawno udowodniony u dzieci z SAM;
• cechy kliniczne; oraz,
• odpowiedź na leczenie pod względem wskaźników wyleczeń, szybkości powrotu do zdrowia, nawrotów. Niezbędne do tego wskaźniki muszą być łatwe do zebrania przy niskiej inwazyjności i powinny dostarczać wiarygodnych informacji na temat ciężkości stanu odżywienia.

OCENA IZOTOPOWA WŁOSÓW

Analiza izotopowa stabilnego węgla i azotu w ludzkich włosach może być badana i mierzona w trakcie deprywacji żywieniowej, aby zrekonstruować początek i czas trwania niedożywienia, a także śledzić czasową ewolucję stanu odżywienia.

Kilka badań wykazało, że czynniki takie jak dieta, choroby i urazy mogą wpływać na stosunki izotopów azotu (d15N) w tkankach ludzkich. W szczególności wartości d15N odzwierciedlają równowagę azotową organizmu, ponieważ podczas stanu katabolicznego (rozpad tkanki) wartości d15N rosną, podczas gdy podczas stanu anabolicznego (nagromadzenie tkanki) wartości d15N spadają.

W przeciwieństwie do tego wykazano, że stosunki izotopów węgla (d13C) zmniejszają się podczas katabolizmu i rosną podczas anabolizmu. Tak więc podczas głodówki organizm zostaje jednocześnie wzbogacony w 15N i zubożony w 13C.

Ponieważ keratyna pozostaje niezmieniona po syntezie, a tempo wzrostu włosów jest stałe (około 2,5 mm na tydzień), cotygodniowe informacje na temat metabolizmu białkowo-energetycznego można prześledzić wzdłuż mieszków włosowych, wskazując w ten sposób nie tylko nasilenie epizodu wyniszczenia ale także efekty metaboliczne rehabilitacji żywieniowej (zarówno na anabolizm lipidów, jak i białek). Ocena izotopowa stabilnego węgla i azotu we włosach zostanie zatem wykorzystana do stworzenia retrospektywnych ram czasowych stanu odżywienia i prześledzenia fizjologicznej regeneracji dzieci podczas leczenia SAM.

LEPTYNA I IŁ-6

Niedawne badanie wykorzystujące nieukierunkowaną analizę metabolomiczną do scharakteryzowania zmian szerokiej gamy hormonów, cytokin, czynników wzrostu i metabolitów podczas leczenia SAM ujawniło, że głównym biochemicznym czynnikiem predykcyjnym śmiertelności jest niski poziom leptyny. Niski poziom leptyny i interleukiny 6 odzwierciedla adekwatność zapasów tłuszczu. Uważa się, że wyczerpanie zapasów białej tkanki tłuszczowej ogranicza zdolność dziecka do podtrzymywania produkcji energii w trakcie choroby, a tym samym zwiększa ryzyko zgonu dziecka. Alternatywnie, hipoleptynemia może zmniejszać żywotność, wpływając na homeostazę glukozy i energii lub kompetencje immunologiczne.

Ukierunkowana analiza leptyny i interleukiny 6 zostanie zatem wykorzystana do stworzenia profilu metabolicznego pacjentów z SAM podczas prezentacji i podczas rehabilitacji żywieniowej i może przewidywać śmiertelność przed iw trakcie leczenia.

Dr Michael Freemark i współpracownicy z DUMC opracowują obecnie nowatorskie mikrotesty w miejscu opieki, aby scharakteryzować status hormonalny leptyny i interleukiny 6 u dzieci z SAM na podstawie pojedynczego palca, który będzie pilotowany.

BIOMARKERY MIKROSKŁADNIKÓW I ODPOWIEDZI IMMUNOLOGICZNEJ

Niedobory witaminy A i żelaza należą do najczęstszych niedoborów mikroelementów związanych z niedożywieniem w dzieciństwie i oba są związane z upośledzoną funkcją odpornościową. Manifestacje izolowanego niedoboru żelaza obejmują anemię, zmęczenie, upośledzony rozwój poznawczy oraz zmniejszony wzrost i siłę fizyczną. Niedobór witaminy A przyczynia się do anemii poprzez unieruchomienie żelaza w układzie siateczkowo-śródbłonkowym, zmniejszenie hemopoezy i zwiększenie podatności na infekcje; jest niezbędna do funkcjonowania układu odpornościowego, a jej niedobór został wyraźnie powiązany z biegunką i związaną z nią śmiertelnością.

Udowodniono, że niedobór witaminy A jest częsty u dzieci z SAM. Wykazano, że poziom witaminy A, mierzony zastępczym markerem RBP, jest niski u dzieci z SAM i wzrasta podczas rehabilitacji żywieniowej. Wykazano, że średnia zawartość witaminy A w surowicy zmniejsza się wraz ze wzrostem karłowatości (HAZ), wyniszczenia (WHZ) i niedowagi (WAZ). Ponadto istnieją przesłanki, że poziomy magazynowania żelaza u dzieci z SAM są zwiększone, a nie zmniejszone, nawet w obecności dość ciężkiej anemii. Jednak istnieje poważny brak dowodów w tej kwestii; wiemy, że te parametry należy również dostosować do biomarkerów stanu zapalnego, anemii i malarii, czego nie zrobiono w badaniach wspomnianych przez Goldena.

Biomarkery odpowiedzi immunologicznej, takie jak białko C-reaktywne (CRP), są podwyższone u dzieci SAM z ciężkimi infekcjami bakteryjnymi. CRP jest zatem potencjalnie cennym narzędziem klinicznym do identyfikacji infekcji bakteryjnych, a ostatnie badania wykazały, że szybkie CRP może być przydatne w warunkach terenowych do identyfikacji dzieci najbardziej zagrożonych śmiercią, ze stosunkowo dobrą ujemną wartością predykcyjną (czułość 81%, 85 % specyficzności).

Istnieje potrzeba oceny związku między stanem mikroelementów, odpowiedzią immunologiczną i diagnozą antropometryczną dzieci z SAM oraz zbadania, w jakim stopniu rehabilitacja żywieniowa jest skuteczna w leczeniu niedoborów witaminy A i żelaza oraz w zapobieganiu niedoborom w okresie nadrabiania zaległości.

Niedawno opracowano niedrogą i czułą prostą technikę kanapkowego testu immunoenzymatycznego (ELISA) do pomiaru wskaźników niedoboru witaminy A i żelaza. Ze względu na niski koszt, wysoką przepustowość i porównywalność z tradycyjnymi testami, procedura ta ma kilka zalet w ocenie poziomu witaminy A i żelaza w terenie. Ponadto można go łatwo połączyć z pomiarem biomarkerów odpowiedzi immunologicznej, takich jak CRP i kwaśna glikoproteina α1 (AGP).

CRP, AGP, a także biomarkery żelaza (ferrytyna w surowicy i receptor transferyny w surowicy) oraz status witaminy A (białko wiążące retinol w surowicy) można ocenić w kilku kroplach krwi włośniczkowej. CRP i AGP zostaną użyte do dostosowania wpływu stanu zapalnego na wskaźniki stanu mikroelementów. Wiadomo, że stan zapalny podnosi poziom ferrytyny w surowicy i obniża poziom białka wiążącego retinol jako część biologicznej odpowiedzi ostrej fazy na stan zapalny.

BADANIA MOCZU

Obecność ciał ketonowych w moczu wskazująca na katabolizm lipidów (rozpad tkanki tłuszczowej i szybki spadek masy ciała) została potwierdzona podczas postu i SAM. Stan metaboliczny dzieci z SAM w momencie włączenia do CMAM charakteryzował się ketonemią; jednak lipoliza zmniejsza się w odpowiedzi na rehabilitację żywieniową sugerowaną przez całkowite ketony.

Ponadto wykazano, że biomarkery infekcji dróg moczowych, takie jak azotyny w moczu i esteraza leukocytów w moczu (LE), są również związane ze zwiększonym ryzykiem śmiertelności u dzieci z SAM. Pozytywny wynik testu paskowego moczu przeprowadzony jako przyłóżkowy test przesiewowy na obecność azotanów lub LE wiąże się z większą śmiertelnością i wykazano, że jest silnym predyktorem śmiertelności u dzieci przyjętych z SAM.

W miarę możliwości zostanie również pobrana niesterylna próbka moczu, a te parametry biologiczne zostaną zmierzone za pomocą wielorakich pasków wskaźnikowych moczu (np. laboratorium Roche lub Combi Screen of Analyticon).

IMPEDANCJA BIOELEKTRYCZNA (BI)

Sugerowano, że różne diagnozy antropometryczne identyfikują dzieci o różnym składzie ciała i związanych z tym potrzebach żywieniowych. Przywrócenie składu ciała wskazuje na skuteczne zarządzanie SAM. Impedancja bioelektryczna (BI) to bezpieczna, szybka i łatwa technika często stosowana do oceny składu ciała, przewidująca całkowitą zawartość wody w organizmie (TBW) u dzieci bez obrzęków. Wykazano przydatność do indeksowania ostrych zmian nawodnienia u dzieci z SAM podczas leczenia szpitalnego. Ta technika może również potencjalnie rozróżnić tkankę od nawodnienia związanego z nadrabianiem masy ciała podczas lub po leczeniu. Wreszcie, analiza BI może przewidywać wyniki przeżycia dla dzieci hospitalizowanych z powodu SAM.

Parametry BI będą zatem wykorzystywane do opisu składu ciała przy przyjęciu i przywracania składu ciała w trakcie regeneracji żywieniowej.

METODY

PROJEKT BADANIA

Badanie to składa się z trzech prospektywnych badań uzupełniających (Bangladesz, Burkina Faso i Liberia) obejmujących kohorty dzieci z SAM w wieku od 6 do 59 miesięcy.

Dzieci będą rekrutowane zgodnie z aktualnie zalecanymi przez WHO kryteriami antropometrycznymi dla diagnozy SAM, WHZ i MUAC. Badanie kliniczne, wywiady z opiekunami oraz próbki krwi i włosów będą pobierane przy przyjęciu i obserwacji.

Prospektywne uzupełniające badania kohortowe zostaną włączone do obecnie działających wspólnotowych programów zarządzania ostrym niedożywieniem (CMAM) prowadzonych przy wsparciu technicznym ACF-France, w szpitalach i ośrodkach podstawowej opieki zdrowotnej zaangażowanych w zarządzanie SAM. Wszyscy uczestnicy będą traktowani zgodnie ze standardami opieki określonymi w krajowym protokole dotyczącym zarządzania SAM w danym kraju; obejmowało to badanie lekarskie i standardowe leczenie infekcji, a także skierowanie do szpitala w przypadku jakichkolwiek powikłań wymagających pomocy medycznej. Okres obserwacji zarejestrowanych przypadków SAM będzie wynosił co najmniej trzy miesiące. Każde indywidualne badanie kohortowe będzie trwało około jednego roku.

Ten projekt badania jest wieloośrodkowy i zostanie przeprowadzony w Bangladeszu, Burkina Faso i Indonezji, aby uwzględnić potencjalne zróżnicowanie kontekstowe w związku między antropometrią a stanem odżywienia.

Różne biomarkery oceniane w tym badaniu, obok antropometrii i charakterystyki klinicznej, w czasie przyjęcia i obserwacji, można podzielić na następujące trzy główne grupy:

1. Biomarkery niedoborów mikroelementów: (1) biomarkery statusu żelaza, takie jak ferrytyna w surowicy i receptor transferyny w surowicy; (2) biomarkery statusu witaminy A, takie jak białko wiążące retinol; oraz (3) witamina C w moczu.
2. Biomarkery i wskaźniki składu ciała i metabolizmu energetycznego: (1) ciała ketonowe w moczu; (2) naturalne wzbogacenie stabilnych izotopów azotu i węgla we włosach; oraz (3) krążąca leptyna i IL-6.
3. Biomarkery nieswoistej odpowiedzi immunologicznej lub infekcji układu moczowego: (1) poziom białka c-reaktywnego; (2) azotyny w moczu; oraz (3) esterazy leukocytów w moczu.

KWESTIONARIUSZE

Arkusze zbierania danych, zwane dalej formularzami opisów przypadków (CRF), będą powiązane z informacjami o pacjencie za pomocą jego unikalnego numeru identyfikacyjnego badania. Wszystkie dane będą zbierane przez przeszkolony personel badawczy ACF.

Podstawowy kwestionariusz zostanie przeprowadzony przy przyjęciu za pomocą ustrukturyzowanego wywiadu z opiekunem. Treść wywiadu obejmuje wskaźniki socjoekonomiczne, wielkość rodziny, dochody, wydatki, a także historię medyczną dziecka (w tym zmiany masy ciała dziecka, ilości i jakości spożywanych pokarmów oraz ogólny stan zdrowia). Kwestionariusz ten będzie uwzględniał zmiany masy ciała dziecka, ilości i jakości spożywanych pokarmów oraz ogólny stan zdrowia.

Podczas każdej cotygodniowej wizyty opiekunowie będą odpowiadać na kwestionariusz chorobowości (dotyczący gorączki, biegunki, infekcji dróg oddechowych i apetytu) w ciągu ostatniego tygodnia. Dodatkowo opiekun zostanie poproszony o ocenę stanu zdrowia dziecka za pomocą wizualnej skali analogowej (VAS). Skala”, 2015). Wykazano, że zastosowanie VAS w ocenie ciężkości choroby jest silnym predyktorem śmiertelności.

Dane te zostaną porównane z postępem żywieniowym pacjentki, aby ocenić związek między postrzeganiem zdrowia matki a wskaźnikami żywieniowymi powrotu do zdrowia. Dodatkowe pytania będą sprawdzać przestrzeganie cotygodniowej diety leczniczej gotowej do użycia (RUTF).

ANTROPOMETRIA

Waga, wzrost, MUAC, obrzęk będą mierzone co tydzień u wszystkich dzieci.

Waga będzie mierzona z dokładnością do 0,1 kg na elektronicznej wadze SECA, która pozwoli na jednoczesne ważenie opiekuna i pacjenta. Do codziennej kalibracji wagi zostanie użyty standardowy odważnik 5-10 kg, który zostanie ustabilizowany na drewnianej desce, aby waga pozostawała w pozycji poziomej.

Długość i wysokość zostaną zmierzone z dokładnością do 0,1 cm za pomocą drewnianej tablicy wzrostu UNICEF z podziałką w milimetrach z każdej strony. Do sprawdzenia dokładności sprzętu zostanie użyty kij o standardowej długości. Dzieci poniżej 2 roku życia będą mierzone w pozycji leżącej, a starsze dzieci będą mierzone na stojąco. W przypadku braku możliwości weryfikacji wieku, dzieci o wzroście poniżej 87 cm zostaną zmierzone w pozycji leżącej. Dzieci powyżej 2 roku życia lub powyżej 87 cm, które nie są w stanie stać, będą mierzone w pozycji leżącej, a podczas analizy danych odejmowane będzie 0,7 cm od długości leżącej.

MUAC będzie mierzony za pomocą nierozciągliwej taśmy MUAC na lewym ramieniu z dokładnością do milimetra.

Antropometria będzie mierzona i rejestrowana dwukrotnie. Pomiary będą powtarzane przez tę samą osobę i bezpośrednio po sobie, aby zminimalizować dyskomfort dziecka. Mierniczy odczyta na głos swój pomiar, który następnie powtórzy asystent, który zanotuje wyniki. W przypadku dużych rozbieżności między pomiarami procedura zostanie powtórzona. Wszystkie narzędzia pomiarowe będą codziennie kalibrowane i sprawdzane pod kątem dokładności oraz wymieniane w razie potrzeby. Aby określić ilościowo błąd między pomiarami, w ramach programów szkoleniowych i odświeżających pomiary antropometryczne będą powtarzane przez drugą osobę. Ta procedura zostanie przeprowadzona na małej próbie dzieci i będzie miała miejsce na początku, w połowie i na końcu badania.

OCENA KLINICZNA I OBRZĘK

Obecność obustronnego obrzęku wżerowego pochodzenia żywieniowego będzie oceniana przez przykładanie normalnego nacisku kciuka na czubki obu stóp przez trzy sekundy. W przypadku wystąpienia obrzęku (pozostaje jeszcze przez jakiś czas ślad po chwilowym wypchnięciu płynu z tkanki) tę samą procedurę należy powtórzyć na kończynach dolnych, dłoniach. Można zaobserwować uogólniony, silny obrzęk okolicy krzyżowej i twarzy (czoło, powieki). Stopień uogólnienia obrzęku zostanie odnotowany zgodnie z kategoryzacją ciężkości obrzęku WHO przedstawioną w wytycznych postępowania w przypadku ciężkiego ostrego niedożywienia u dzieci w wieku od 6 do 59 miesięcy z obrzękiem, przedstawionych w tabeli 5.

Pielęgniarka przeprowadzi cotygodniową ocenę kliniczną dziecka (tj. temperatura, częstość oddechów, tętno, biegunka, wymioty i malaria). Objawy, diagnoza i zalecane leczenie będą rejestrowane. Ocena kliniczna posłuży również do monitorowania rozwoju powikłań medycznych wymagających opieki szpitalnej. Wszelkie poważne działania niepożądane lub rozwój powikłań medycznych będą niezwłocznie zgłaszane kierownikowi badania, a dziecko w razie potrzeby zostanie skierowane na leczenie szpitalne.

PRÓBKI KRWI I ANALIZY

Ponieważ żadne laboratorium na badanym obszarze nie wykonuje wszystkich wymaganych analiz, próbki muszą zostać wywiezione do analizy.

Próbka surowicy 0,5 ml z punktu początkowego oraz dwa tygodnie i dwa miesiące po rehabilitacji żywieniowej zostanie wysłana do dr Juergena Ehardta z VitMin Laboratory w Wilstaett w Niemczech w celu wykonania następujących analiz:

• Białko C-reaktywne (CRP),
• kwaśna glikoproteina a1 (AGP),
• Ferrytyna w surowicy
• Białko wiążące retinol (RBP)
• Rozpuszczalny receptor transferyny (sTfR).

Duplikat próbki surowicy zostanie zachowany na wypadek zagubienia lub zniszczenia pierwszej próbki podczas transportu.

Surowica RBP zostanie wykorzystana do oceny poziomu witaminy A. Ferrytyna w surowicy i sTfR zostaną użyte do oceny stanu żelaza. Ponadto dwa reagenty ostrej fazy, CRP i AGP, zostaną zmierzone i wykorzystane do dostosowania wpływu stanu zapalnego na wskaźniki stanu mikroelementów. Te pięć białek zostanie zmierzonych za pomocą specjalistycznego zestawu ELISA, który analizuje wszystkie pięć składników jednocześnie.

PRÓBKI I ANALIZY WŁOSÓW

Pojedynczy kosmyk 20-25 mieszków włosowych zostanie ogolony z tyłu czaszki przy przyjęciu iw trakcie leczenia, aby retrospektywnie scharakteryzować charakter i wielkość deficytów metabolicznych przy przyjęciu; a także skuteczność leczenia w ich korygowaniu. Próbki włosów zostaną przesłane do dr Jean-Francois Huneau i dr Helene Fouillet z Laboratorium Biologii Człowieka i Żywienia w AgroParisTech w Paryżu we Francji. Próbki włosów zostaną podzielone na 2,5 mm próbki i przeanalizowane pod kątem d13C i d15N za pomocą analizy EA-IRM.

PRÓBKI MOCZU I ANALIZY

Świeżo oddane, czyste próbki moczu będą badane przy użyciu pasków testowych z odczynnikiem (np. Multistix) przy przyjęciu i na końcu leczenia w celu oceny biomarkerów infekcji dróg moczowych, azotynów w moczu i LE w moczu.

IMPEDANCJA BIOELEKTRYCZNA

Parametry BI będą mierzone przy użyciu NutriGuard-S (DataInput, Niemcy) przy użyciu protokołów opisanych gdzie indziej. Do prawej dłoni i stopy zostaną przymocowane samoprzylepne elektrody jednorazowego użytku. Pomiary zostaną wykonane w trzech powtórzeniach, każdy w odstępie 5 minut, podczas gdy dzieci leżą na wznak z kończynami odwiedzionymi od ciała.

ZARZĄDZANIE I ANALIZA DANYCH

ZARZĄDZANIE DANYMI

Wszystkie dane kwestionariuszowe i pomiary będą mierzone na wydrukach papierowych. Kierownik terenowy będzie digitalizował, tworzył kopie zapasowe i udostępniał dane koordynatorowi projektu co najmniej raz w tygodniu. Odpowiednie kontrole spójności i zasady kompletności zostaną zastosowane do wszystkich szablonów danych.

Pomiary antropometryczne będą standaryzowane z wykorzystaniem narzędzi standaryzacyjnych oprogramowania ENA SMART; dodatkowo organizowane będą regularne warsztaty superwizyjne i szkolenia odświeżające, aby zachować najwyższą jakość danych.

Poza cyfrową bazą danych, podczas rejestracji zostaną sporządzone papierowe formularze zawierające datę, imię i nazwisko pacjenta i opiekuna, identyfikator badania, wiek, długość i wzrost przy przyjęciu. Formularze te będą przechowywane w każdym ośrodku zdrowia, a nowe wartości antropometryczne będą dodawane podczas każdej wizyty, aby śledzić postępy zdrowotne dziecka.

Tabele terenowe do konwersji antropometrycznej na z-score będą dostępne we wszystkich ośrodkach zdrowia.

Aby zmaksymalizować wskaźnik obserwacji, wszyscy uczestnicy zostaną zarejestrowani w cyfrowym dzienniku (na przykład za pomocą Epidata), w którym każda wizyta zostanie zarejestrowana z datą uczestnictwa. Cotygodniowe listy oczekiwanych uczestników będą tworzone i drukowane w celu wezwań przypominających. Z uczestnikami, którzy nie stawią się w ośrodku zdrowia, skontaktujemy się telefonicznie, a jeśli się to nie uda, zespół lokalnych pracowników służby zdrowia spróbuje odszukać rodzinę pod adresem domowym i zachęcić ich do udania się do ośrodka zdrowia w celu kontynuacji programu. leczenie.

ANALIZA DANYCH

Wszystkie dane zostaną przeanalizowane przy użyciu STATA Data Analysis and Statistical Software w wersji 13 (StataCorp, College Station; Lakeway, Texas, USA).

WZGLĘDY ETYCZNE

Niniejszy protokół badania zostanie przedłożony do oceny etycznej:

1. Institutional Review Board (IRB) Instytutu Medycyny Tropikalnej w Antwerpii, Belgia; oraz

2. Komisja Etyki Lekarskiej (CME) Szpitala Uniwersyteckiego w Antwerpii, Universitair Ziekenhuis Antwerpen (UZA) oraz Uniwersytetu w Antwerpii, Universiteit Antwerpen (UAntwerp);

   Dostosowane do kontekstu wersje niniejszego protokołu zostaną przedłożone do oceny etycznej:

3. The Comite National d'Ethique pour la Recherche en Sante (CNERS), Burkina Faso
4. IRB Uniwersytetu Liberii - Pacific Institute of Research and Evaluation (UL-PIRE;
5. Krajowa Komisja ds. Etyki Badań (NERC) przy Radzie Badań Medycznych Bangladeszu (BMRC).

KONFLIKT INTERESÓW

Żaden z partnerów projektu nie zadeklarował konfliktu interesów.