重度の急性栄養失調（SAM）の最適化された診断とモニタリングのための生物医学的調査：現在の人体測定基準によるSAMの異種診断の解明とその先への移行 (OptiDiag)

診断の不一致

WHO の専門家によると、WHZ と MUAC は重度の急性栄養失調 (WH. しかし、これらの 2 つの基準の間には重大な、場合によっては大きな不一致があります。さらに、人口レベルでの栄養状態の悪化を評価するための代理指標として使用される場合、これらの基準は、同じ地域で同じレベルの世界的な急性栄養失調を報告するものではありません。

一方の指標で特定された SAM 症例の約 40% のみが、他方の指標でもそのように診断されていると報告されています。 たとえば、ケニアの農村部に入院した重度の栄養失調の子供のうち、WHZ -3 症例の 65.1% (486/746) は MUAC < 115 mm の症例もありましたが、MUAC < 115 mm の症例の 56% (489/873) も同様でした。 WHZ < -3 で識別されます。 その研究では、SAM 症例の 42.9% (489/1140) が両方の指標によって特定されました。 2 つの指標の不一致は、さらに極端になる可能性があります。

フェルナンデス等。は、39 の栄養調査からの 6 ～ 59 か月の年齢の 34,937 人の子供のうち、WHZ < -3 の子供の 75% が MUAC < 115 mm によって識別されなかったと報告しました。 カンボジアでは、この割合は 90% を超えていましたが、MUAC < 115 mm の 80% は WHZ < - 3 では検出されませんでした。

ほとんどの場合、WHZ によって定義されたケース数は MUAC よりもはるかに多くなりますが、特に若い年齢層では、その逆も発生する可能性があります。

プログラムの混乱

このような不一致は、プログラム上の重要な課題と混乱を引き起こします。 一方では、一部の著者が推奨するように、いずれかの指標に基づいて診断できる戦略は、栄養リハビリテーション プログラムの作業負荷を過度に増大させる可能性があります。 . 一方、これらの指標の 1 つだけに依存する。地域ベースのプログラムで MUAC < 115 mm のみを使用すると、真の急性栄養失調の症例を過小検出し、重度の状態を治療する機会を逃す可能性があります。

しかし、近年では、MUAC のみを入学に使用することが議論されており、さまざまな状況でますます適用されています。 特に、SAM 管理の国内プロトコルでは、MUAC のみの管理をプログラムによるオプションと見なすことがますます増えています。 たとえば、バングラデシュの国家ガイドラインでは、単純な SAM 管理の入学基準として低 MUAC のみを考慮しており、事実上、WHZ < - 3 および MUAC ≧ 115mm の SAM 小児の大多数を除外しています。

MUAC を使用することには多くの利点があります。 しかし、これらの 2 つの人体測定ツールは治療のために異なる子供を選択するため、上記で概説したように、MUAC < 115 mm および/または WHZ < -3 を使用する子供を許可することから、MUAC < 115 mm のみを使用する子供を許可する新しいモデルへのプログラムのパラダイム シフトを複雑にします。 .

コンテキストに応じて、WHZ < -3 および/または MUAC < 115 mm の治療栄養を現在推奨されている子供の最大 63 ～ 79% は、入院に MUAC < 115 mm を単独で使用する場合、適格ではありません。

根拠

MUAC を栄養プログラミングの独立した入学基準として使用することに関する意思決定を通知するには、MUAC を単独で使用することのプログラム的および臨床的意味に関するより多くの情報が緊急に必要です。 WHO がこの人体測定学的診断の不均一性の重要性を明確に強調し、さらなる調査を要求しているにもかかわらず、これまでのところほとんど何も行われていません。

予備レポートでは、WHZ と MUAC によって特定された子供たちの人口統計学的および人体測定上の違いが示されています。 これらのデータは、潜在的に脆弱な子供や死亡リスクが高い子供を特定する MUAC の役割を示唆するために使用されており、MUAC のみに基づく入学基準への移行をサポートしています。 ニジェールの外来 SAM プログラムに入院した SAM 子供の臨床プロファイルと転帰に関する最近の二次分析では、MUAC が 115 mm 未満の SAM 子供に同様の脆弱性プロファイルが見られることで、この仮説が裏付けられました (付随する WHZ の有無にかかわらず)。

死亡リスクの変動の可能性の調査を超えて、この問題に関する利用可能な証拠のすべてのレビューは、さまざまな人体測定基準の生理学的重要性をさらに調査し、子供の臨床状態と栄養ニーズがどのようになっているのかをよりよく理解するための確固たる研究の必要性を強調しています。栄養リハビリテーションの過程で対処します。 重要な問題は、これら 2 つの異なる指標が異なる集団の子供を特定していることです。その理由は、ゴールド スタンダードがないため不明です。

診断の不一致を説明する現在の仮説は次のとおりです。

• WHZ
• 固定カットオフでの MUAC は、年少の子供、女の子、発育不全の子供の SAM を過大評価し、逆に年長、男性、発育不全のない子供の SAM を過小評価します。 若い年齢、女の子であること、発育阻害は実際、MUAC測定値の低下に関連することが知られている要因であり、MUAC診断とは独立して関連していることがすでに示されています.これらの子供たちに。

これらの仮説は、これらの要因と栄養横断調査における診断の不一致との間の関連性の強さの分析によって最近支持されています。

WHZ および MUAC の基準は、別の種類の生理学的障害を特定する場合もあります。 これは、脂肪および筋肉量貯蔵の異なる障害に関連している可能性があるという仮説が立てられており、MUAC は、一部の著者では脂肪量を優先的に反映し、他の著者では筋肉量を優先的に反映しています. 最近、エチオピアの乳児のコホートにおける体組成の分析により、WHZは体長に関係なく組織量の優れたマーカーであることが確認されましたが、MUACは、組織量と体長を合わせて指標とする成長不良の複合指標としてより多く現れました.

したがって、さまざまな基準で識別された子供には、栄養不足に合わせたさまざまな治療が必要になる場合があります。 たとえば、治療に対する身体測定学的反応の低下（MUACの増加と体重増加の減少、治療期間の延長、無反応者の割合の増加）は、MUACによって特定された若い発育不全の少女ですでに観察されています。 これは、それほど重度ではない消耗症の子供たちの次善の反応に関連している可能性があります。または、この部分母集団での偽陽性の割合が高いためである可能性があります。 また、フォローアップ データセットの最近のメタ分析では、低 WHZ と発育阻害を組み合わせた子供の死亡リスクが劇的に増加することが証明されました (MUAC は考慮されていません)。

今日、SAM のゴールド スタンダードがないため、さまざまな、しばしば異なる人体測定診断を解釈することは困難です。 さらに、現在の SAM 管理戦略の下で、人体計測による成長 (一時的または準最適である可能性があります) を超えた生理学的回復が達成されるかどうか、またどの程度まで達成されるかをよりよく理解する必要があります。 さらに、この理解は、入院患者の栄養リハビリテーションのために病院に運ばれるいくつかの複雑なケースだけでなく、人体測定の赤字の影響を受けた子供たちの全人口を網羅する必要があります. また、人体測定と栄養状態の間の関連性における潜在的な文脈上の変動も説明する必要があります。

コミュニティに存在するさまざまなタイプの診断に関連する栄養の必要性とリスクを説明および比較するために、コミュニティの集水域で検出され、治療を受けるSAMの子供の前向きコホート研究を実施することを提案します-ベースの急性栄養失調管理プログラム。 このようなプログラムは、外来患者と入院患者の両方の栄養リハビリテーションと、効果的なコミュニティ アウトリーチ コンポーネントを組み合わせたものです。 栄養の必要性とリスクは、さまざまな指標を使用して評価されます。

• 栄養状態、代謝状態、免疫状態の代理指標。その中には、死亡リスクとの関連性が SAM 児で最近証明されたいくつかのバイオマーカーがあります。
• 臨床的特徴;と、
• 治癒率、回復速度、再発の観点からの治療への反応。 そのために必要な指標は、低侵襲性で簡単に収集でき、栄養状態の重症度に関する信頼できる情報を提供する必要があります。

毛髪の同位体評価

人間の髪の毛の安定した炭素と窒素の同位体分析は、栄養不足の開始と期間を再構築するだけでなく、栄養状態の時間的変化を追跡するために、栄養欠乏の過程全体で調査および測定できます。

いくつかの研究により、食事、病気、怪我などの要因が、人間の組織の窒素同位体比 (d15N) に影響を与える可能性があることが明らかになりました。 具体的には、d15N 値は生物の窒素バランスを反映しており、異化状態 (組織の破壊) では d15N 値が増加し、同化状態 (組織の蓄積) では d15N 値が減少します。

対照的に、炭素同位体比 (d13C) は、異化作用中に減少し、同化作用中に増加することが示されています。 したがって、飢餓の間、体は 15N が豊富になり、同時に 13C が枯渇します。

ケラチンは合成後も変化せず、毛髪の成長速度は一定であるため (1 週間あたり約 2.5 mm)、タンパク質エネルギー代謝に関する毎週の情報を毛包に沿って追跡することができ、それによって消耗エピソードの重症度だけでなく、だけでなく、栄養リハビリテーションの代謝効果（脂質とタンパク質の同化作用の両方）。 したがって、髪の安定した炭素と窒素の同位体評価は、栄養状態の遡及的な時間枠を作成し、SAM 管理中の子供の生理学的回復を追跡するために使用されます。

レプチンとIL-6

非標的メタボロミクス分析を使用して、SAM の治療中のさまざまなホルモン、サイトカイン、成長因子、および代謝産物の変化を特徴付ける最近の研究では、死亡率の主要な生化学的予測因子が低レベルのレプチンであることが明らかになりました。 低レプチンおよびインターロイキン 6 レベルは、脂肪貯蔵の妥当性を反映しています。 白色脂肪貯蔵庫の枯渇は、病気の経過中に子供がエネルギー生産を維持する能力を制限し、それによって子供の死亡リスクを高めると仮定されています. あるいは、低レプチン血症は、グルコースおよびエネルギー恒常性または免疫能力に影響を与える生存能力を低下させる可能性があります。

したがって、レプチンおよびインターロイキン 6 を標的とする分析は、来院時および栄養リハビリテーション中の SAM 患者の代謝プロファイルを作成するために使用され、治療前および治療中の死亡率を予測する可能性があります。

Dr. Michael Freemark と DUMC の同僚は現在、SAM の子供たちのレプチンとインターロイキン 6 のホルモン状態を、操縦される 1 本の指先から特徴付けるための新しいポイントオブケア マイクロアッセイを開発しています。

微量栄養素と免疫応答のバイオマーカー

ビタミン A と鉄の欠乏は、小児期の低栄養に関連する最も一般的な微量栄養素欠乏症の 1 つであり、どちらも免疫機能の低下に関連しています。 孤立した鉄欠乏症の症状には、貧血、疲労、認知発達障害、成長と体力の低下が含まれます。 ビタミン A 欠乏症は、細網内皮系で鉄を固定化し、造血を減少させ、感染症に対する感受性を高めることにより、貧血の一因となります。それは免疫系の機能に不可欠であり、その欠乏は下痢および関連する死亡率と関連していることが明確に示されています.

ビタミン A 欠乏症は、SAM の子供たちに頻繁に見られることが証明されています。 サロゲート マーカー RBP によって測定されるビタミン A の状態は、SAM の子供では低く、栄養リハビリテーション中に上昇することが示されています。 平均血清ビタミン A は、発育阻害 (HAZ)、消耗 (WHZ)、低体重 (WAZ) の増加に伴って減少することが示されています。 さらに、非常に重度の貧血がある場合でも、SAM の子供の鉄の貯蔵レベルが減少するのではなく増加するという兆候があります。 ただし、この点については証拠が大幅に不足しています。これらのパラメーターは、炎症バイオマーカー、貧血、マラリアに対しても調整する必要があることを知っていますが、これは Golden が言及した研究では行われませんでした.

C 反応性タンパク質 (CRP) のような免疫応答バイオ マーカーは、重度の細菌感染症の SAM 子供で上昇しています。 したがって、CRP は細菌感染を特定するための潜在的に価値のある臨床ツールであり、最近の研究では、迅速な CRP が野外設定で最も死亡のリスクが高い子供を特定するのに役立ち、比較的良好な負の予測値 (感度 81%、85%) であることが示されています。 %特異性)。

微量栄養素の状態、免疫応答、および SAM 児の人体測定診断の関係を評価し、栄養リハビリテーションがビタミン A と鉄の欠乏症の治療にどの程度効果的であるかを調べる必要があります。

ビタミン A と鉄欠乏症の指標を測定するために、安価で感度の高い単純なサンドイッチ酵素免疫測定法 (ELISA) 法が最近開発されました。 低コスト、高スループット、および従来のテストとの比較可能性により、この手順には、フィールドでのビタミン A と鉄の状態を評価するためのいくつかの利点があります。 さらに、CRPやα1-酸性糖タンパク質（AGP）などの免疫応答バイオマーカーの測定と簡単に組み合わせることができます。

CRP、AGP、および鉄のバイオマーカー (血清フェリチンおよび血清トランスフェリン受容体) およびビタミン A の状態 (血清レチノール結合タンパク質) は、数滴の毛細血管血で評価できます。 CRP と AGP を使用して、微量栄養素の状態指標に対する炎症の影響を調整します。 炎症は、炎症に対する生物学的急性期反応の一部として、血清フェリチンを上昇させ、レチノール結合タンパク質を低下させることが実際に知られています。

尿検査

尿中のケトンの存在は、脂質の異化作用 (脂肪組織の崩壊と急速な体重減少) を示しており、空腹時と SAM の間に証明されました。 CMAM への登録時の SAM 子供の代謝状態は、ケトン血症によって特徴付けられています。それでも、脂肪分解は、総ケトンによって示唆される栄養回復に反応して減少します.

さらに、尿中亜硝酸塩や尿中白血球エステラーゼ (LE) などの尿路感染症のバイオマーカーも、SAM 児の死亡リスクの増加と関連していることが示されています。 ベッドサイドでの硝酸塩または LE のスクリーニング検査として実施される試験紙尿検査の陽性は、より高い致死率と関連しており、SAM で入院した子供の死亡率の強力な予測因子であることが示されました。

可能であれば、非滅菌尿サンプルも実施され、これらの生物学的パラメーターは、尿中の複数のインジケーターストリップ（例： ロシュ研究所、またはアナリティコンのコンビスクリーン）。

生体電気インピーダンス (BI)

さまざまな人体測定診断が、さまざまな体組成および関連する栄養ニーズを持つ子供を特定することが示唆されています。 体組成の回復は、SAM の管理が成功したことを示します。 生体電気インピーダンス (BI) は、体組成を評価するためによく使用される安全で迅速かつ簡単な手法であり、浮腫のない子供の総体水分量 (TBW) を予測します。 入院治療中のSAMの子供の水分補給の急激な変化を指標化するための有用性が実証されています。 この技術は、治療中または治療後の体重の追い上げに関連する水分補給と組織を潜在的に区別することもできます。 最後に、BI 分析は、SAM で入院した子供の生存転帰を予測する可能性があります。

したがって、BI パラメータは、入院時の体組成と、栄養回復中の体組成の回復を記述するために使用されます。

方法

研究デザイン

この研究は、生後 6 ～ 59 か月の SAM 子供のコホートを含む 3 つの前向き追跡研究 (バングラデシュ、ブルキナファソ、リベリア) で構成されています。

子供たちは、SAM 診断、WHZ および MUAC の現在の WHO 推奨人体測定基準に従って採用されます。 臨床検査、介護者とのインタビュー、血液および毛髪のサンプルは、入院時およびフォローアップ時に収集されます。

前向き追跡コホート研究は、SAM管理に関与する病院や一次医療センターで、ACF-Franceの技術支援を受けて現在運用されているコミュニティベースの急性栄養失調管理（CMAM）プログラムに組み込まれます。 すべての参加者は、国の SAM 管理に関する国家プロトコルに概説されている標準治療に従って治療されます。これには、健康診断と感染症の標準治療、および医師の診察を必要とする合併症の病院への紹介が含まれていました。 登録された SAM 症例のフォローアップ期間は、最低でも 3 か月です。 個々のコホート研究はそれぞれ約 1 年間続きます。

この研究デザインは多中心的であり、バングラデシュ、ブルキナファソ、インドネシアで実施され、人体測定と栄養状態の間の関連性における潜在的な文脈上の変動を説明します。

この研究で評価されたさまざまなバイオマーカーは、人体測定および臨床的特徴とともに、入院時およびフォローアップ時に、次の 3 つの主要なグループに分類できます。

1. 微量栄養素欠乏症のバイオマーカー：（1）血清フェリチンや血清トランスフェリン受容体などの鉄ステータスバイオマーカー。 (2) レチノール結合タンパク質などのビタミン A ステータス バイオマーカー。 （3）尿中のビタミンC。
2. 体組成とエネルギー代謝のバイオマーカーと指標：（1）尿中ケトン。 (2) 毛髪中の窒素および炭素安定同位体の自然濃縮。 (3)循環レプチンとIL-6。
3. 非特異的免疫応答または尿路感染症のバイオマーカー: (1) c反応性タンパク質レベル。 (2) 尿中亜硝酸塩; （3）尿中白血球エステラーゼ。

アンケート

データ収集シート (以下、症例報告フォーム (CRF) と呼びます) は、患者固有の研究 ID 番号によって患者の情報にリンクされます。 すべてのデータは、訓練を受けた ACF 研究スタッフによって収集されます。

ベースラインアンケートは、介護者との構造化された面接によって、入院時に管理されます。 インタビューの内容には、社会経済指標、家族規模、収入、支出、および子供の病歴 (子供の体重、摂取した食物の量と質、および世界的な健康状態の変化を含む) が含まれます。 このアンケートには、子供の体重、摂取した食物の量と質、および全体的な健康状態の変化が含まれます。

毎週の訪問で、介護者は過去 1 週間の罹患率アンケート (発熱、下痢、呼吸器感染症、および食欲に関する) に回答します。 さらに、介護者は、ビジュアル アナログ スケール (VAS) を使用して子供の健康状態を採点するよう求められます。スケール」、2015）。 病気の重症度の評価における VAS の使用は、死亡率の強力な予測因子であることが示されています。

これらのデータを患者の栄養状態と比較して、母体の健康に対する認識と回復の栄養指標との関係を評価します。 追加の質問は、毎週、すぐに使用できる治療用食品 (RUTF) への順守を調査します。

人体測定

体重、身長、MUAC、浮腫は、すべての子供で毎週測定されます。

体重は、介護者と患者の体重を同時に測定できるように、電子 SECA スケールで 0.1 kg 単位まで測定されます。 スケールの毎日のキャリブレーションには 5 ～ 10 kg の標準重量が使用され、スケールが水平位置にとどまるように木製の板で安定させます。

長さと高さは、UNICEF モデルの木製の高さボードを使用して、0.1 cm 単位まで測定され、両側にミリメートル単位で目盛りが付いたインデックス ストリップが付いています。 標準化された長さのスティックを使用して、機器の精度を確認します。 2 歳未満のお子様は横になって測定し、それ以上のお子様は立った状態で測定します。 年齢が確認できない場合、87cm未満のお子様は平置きでの計測となります。 2 歳以上、または 87 cm 以上で立つことができない子供は、横になって測定され、データ分析中に横たわった長さから 0.7 cm が差し引かれます。

MUAC は、左腕に伸縮性のない MUAC テープを使用して、ミリ単位で測定されます。

人体測定は 2 回測定され、記録されます。 子供の不快感を最小限に抑えるために、測定は同じ人によって繰り返されます。 測定者は自分の測定値を声に出して読み上げ、結果を記録するアシスタントによって繰り返されます。 測定値に大きな差がある場合は、手順が繰り返されます。 すべての測定ツールは、精度について毎日校正およびチェックされ、必要に応じて交換されます。 測定者間の誤差を定量化するために、トレーニングおよび再訓練プログラムの一環として、2 人目の人物によって人体測定が繰り返されます。 この手順は、子供の小さなサンプルで行われ、試験の最初、途中、および最後に行われます.

臨床評価と浮腫

栄養に起因する両側性圧痕性浮腫の存在は、両足の甲に通常の親指の圧力を 3 秒間加えることによって評価されます。 浮腫がある場合（体液が一時的に組織から押し出された跡がしばらく残ります）、同じ手順を下肢、手で繰り返します。 全身性の重度の浮腫が、仙骨パッドおよび顔面（額、まぶた）に見られることがあります。 浮腫の一般化の程度は、浮腫のある生後6〜59か月の子供の重度の急性栄養失調の管理に関するガイドラインに概説されている浮腫の重症度のWHO分類に従って記録されます。 表5.

看護師は、子供の毎週の臨床評価を実施します（つまり、 温度、呼吸数、脈拍数、下痢、嘔吐、およびマラリア)。 処方された症状、診断、治療が記録されます。 臨床評価は、入院治療を必要とする医学的合併症の発生を監視するのにも役立ちます。 重大な有害作用または医学的合併症の発症は直ちに研究監督者に報告され、必要に応じて子供は入院治療に紹介されます。

血液サンプルと分析

必要なすべての必要な分析を実行する研究所は調査地域内にないため、分析のためにサンプルをエクスポートする必要があります。

ベースラインからの血清 0.5 mL の血清サンプルと、栄養リハビリテーションの 2 週間後および 2 か月後の血清サンプルは、以下の分析のために、ドイツのヴィルシュテットにある VitMin Laboratory の Dr. Juergen Ehardt に送られます。

• C反応性タンパク質（CRP）、
• α1-酸性糖タンパク質（AGP）、
• 血清フェリチン
• レチノール結合タンパク質 (RBP)
• 可溶性トランスフェリン受容体 (sTfR)。

最初のサンプルが輸送中に紛失または破壊された場合に備えて、重複した血清サンプルが保管されます。

ビタミンAの状態を評価するために、血清RBPが使用されます。血清フェリチンと sTfR を使用して、鉄の状態を評価します。 さらに、CRP と AGP の 2 つの急性期反応物質が測定され、微量栄養素状態指標に対する炎症の影響を調整するために使用されます。 これらの 5 つのタンパク質は、5 つの成分すべてを同時に分析する専用の ELISA キットを使用して測定されます。

毛髪サンプルと分析

入院時および入院時の代謝障害の性質と大きさの両方を遡及的に特徴付けるために、治療全体を通して 20 ～ 25 個の毛包の単一のロックが頭蓋骨の後ろで剃られます。また、それらを修正する治療の有効性。 毛髪サンプルは、フランスのパリにある AgroParisTech の Human Biology and Nutrition Laboratory の Jean-Francois Huneau 博士と Helene Fouillet 博士に送られます。 毛髪サンプルは 2.5 mm のサンプルにサブセクション化され、EA-IRM 分析によって d13C および d15N について分析されます。

尿サンプルと分析

排尿したばかりのきれいなキャッチ尿サンプルは、試薬テストストリップ（例： Multistix) を入院時および治療終了時に検査して、尿路感染症、尿中亜硝酸塩および尿中 LE のバイオマーカーを評価します。

生体電気インピーダンス

BI パラメーターは、他の場所で説明されているプロトコルを使用して、NutriGuard-S (DataInput、ドイツ) を使用して測定されます。 自己接着性の使い捨て電極が右手と足に取り付けられます。 測定は 5 分間隔で 3 回行われ、子供は手足を体から外して仰臥位になります。

データ管理と分析

データ管理

すべてのアンケート データと測定値は、紙のプリントアウトで測定されます。 現場監督者は、データをデジタル化し、バックアップし、少なくとも毎週プロジェクト コーディネーターと共有します。 適切な整合性チェックと完全性ルールがすべてのデータ テンプレートに適用されます。

人体測定は、ENA SMART ソフトウェア標準化ツールを使用して標準化されます。さらに、最高品質のデータを維持するために、定期的な監督と更新トレーニングのワークショップが開催されます。

デジタル データベースに加えて、日付、患者と介護者の名前、研究 ID、年齢、身長、入院時の身長を含む用紙が登録時に作成されます。 これらのフォームは各保健センターに保管され、訪問ごとに新しい人体測定値が追加され、子供の健康の進行状況が追跡されます。

Z スコアへの人体測定変換用のフィールド テーブルは、すべてのヘルス センターで利用できます。

フォローアップ率を最大化するために、すべての参加者はデジタル ログブックに登録され (たとえば Epidata を使用)、各訪問は出席日とともに登録されます。 予想される参加者の毎週のリストが作成され、リマインダー コール用に印刷されます。 ヘルスセンターに来なかった参加者には電話で連絡が入ります。うまくいかない場合は、地域のヘルスワーカーのチームが自宅の住所で家族を追跡し、継続のためにヘルスセンターに行くように勧めます。処理。

データ分析

すべてのデータは、STATA Data Analysis and Statistical Software バージョン 13 (StataCorp、College Station; Lakeway、Texas、U.S.A.) を使用して分析されます。

倫理的配慮

この研究プロトコルは、倫理的承認のために以下に提出されます。

1. ベルギーのアントワープ熱帯医学研究所の治験審査委員会（IRB）。と

2. アントワープ大学病院、Universitair Ziekenhuis Antwerpen (UZA) およびアントワープ大学、Universiteit Antwerpen (UAntwerp) の医療倫理委員会 (CME)。

   このプロトコルのコンテキストに適合したバージョンは、倫理的なクリアランスのために以下に提出されます。

3. Comite National d'Ethique pour la Recherche en Sante (CNERS)、ブルキナファソ
4. リベリア大学の IRB - 太平洋研究評価研究所 (UL-PIRE;
5. バングラデシュ医学研究評議会 (BMRC) の国立研究倫理委員会 (NERC)。

利益相反

プロジェクトのアフィリエイトは、利益相反を宣言していません。