Rask administrasjon av blod av HEMS ved traumer (RABBIT)

Bakgrunn og begrunnelse for prosjektet Traumer er en ledende dødsårsak blant personer yngre enn 44 år. Ukontrollert blødning som forårsaker traumatisk-hemorragisk sjokk (THS) er den viktigste årsaken til potensielt forebyggbare dødsfall fra alvorlige traumer. Ukorrigert hypervolemi og langvarig sjokk forårsaker alvorlig vevhypoperfusjon, vital organiskemi og deretter acidose. Sjokk, acidose og hypotermi er anerkjente drivere for anti-koagulerende og fibrinolytiske veier. Hos opptil en tredjedel av traumepasientene tyder laboratoriefunn på traumatisk indusert koagulopati, som utløses ytterligere av tap eller fortynning av koagulasjonsfaktorer. Disse pasientene har en signifikant økt sykelighet og dødelighet sammenlignet med pasienter med lignende skademønster uten koagulopati. Minimering av tiden til kirurgisk kontroll av blødning er nøkkelen for å forbedre resultatet. Umiddelbar og målrettet volum- og koagulasjonsgjenoppliving, inkludert bruk av blodprodukttransfusjon, er imidlertid avgjørende for å muliggjøre overlevelse frem til endelig sykehusbehandling.

Rollen til HEMS i et traumesystem. Helikopter Emergency Medical Services (HEMS) kan raskt levere avansert medisinsk behandling og fremskynde pasienttransport til utpekte traumesentre. I Tsjekkia dekker HEMS 76,5 % av området og 99,4 % av befolkningen i Tsjekkia innen 20 minutter siden nødanropet mottas via Emergency Medical Dispatch Center (EMDC). HEMS Hradec Kralove er et av de velkjente systemene i landet. Nedslagsfeltet er 1,1 millioner innbyggere som bor i Hradec Kralove- og Pardubice-regionene. Traumepasienter inkluderer 100-120 multiple traumeskader og 50-60 isolerte traumatiske hjerneskader (TBI) årlig. I 2017 var det 95,9 % primærflyvninger (til ulykkesstedet), hvorav 81,9 % avgang ble bestemt av EMDC-utsendinge umiddelbart etter å ha mottatt et nødanrop. Håndtering av pasienter i THS krever tidlig identifisering av blødningskilden, bruk av effektive teknikker for å stoppe komprimerbar blødning, støtte til koageldannelse og minimering av pågående blodtap ved ikke-komprimerbar blødning, fornuftig væskegjenoppliving med overvåking av effekt, og en forhåndsvarslingssystem for skadekontroll gjenopplivning eller kirurgi ved mottakende sykehus. HEMS-team må være dyktige til å gjenkjenne og behandle massiv blødning og akutt traumatisk koagulopati i prehospitalt miljø.

Diagnostikk av THS. Blødning fører til fall i systemisk fyllingstrykk og venøs retur. Den resulterende reduksjonen i hjerteminuttvolum, og derfor i oksygen- og næringstilførsel, setter i gang en endogen stressrespons som tar sikte på å opprettholde perfusjonstrykket. Derfor må blodtrykk og hjertefrekvens tolkes med forsiktighet, og hjerteproduksjonen kan ha falt til rundt 60 % inntil blodtrykket begynner å synke. Selv om et systolisk blodtrykk <90 mmHg vanligvis anses som det ledende symptomet på hypovolemisk sjokk, omfatter klinisk vurdering av traumepasienter kontinuerlig og gjentatt evaluering av mental status, kapillærfyllingstid, klinisk utseende, endringer i hjertefrekvens og skademekanisme. Aktuell litteratur antyder at den kombinerte evalueringen av hjertefrekvens, SABP, Glasgow Coma Scale (GCS) og evnen til å opprettholde frie luftveier øker forutsigbarheten for avanserte sykehusintervensjoner opptil fire ganger. Dette er spesielt viktig for en politikk for forespørsel om blodoverføring på sykehus. Egnede triggere for forberedelse til massiv transfusjon er mistanke eller bevis på aktiv blødning, inkl. traumetriagekriterier, systolisk arterielt blodtrykk (SABP) < 90 mmHg, manglende respons på væskebolus, hjertefrekvens > 120/min og penetrerende skader. Følgelig bør fysisk undersøkelse på stedet fokusere på skademønstre som er kjent for å forårsake blødninger som penetrerende traumer, bekken- eller lårbensbrudd og stumpe abdominaltraumer.

Prehospital behandling av THS. Det oppdaterte konseptet for initial traumeomsorg kalles skadekontrollgjenoppliving, som omfatter hypotensiv gjenoppliving, hemostatisk gjenoppliving og skadekontrollkirurgi. Kontroll av blødning er avgjørende for å avbryte den onde sirkelen med blodtap, hypervolemi, hypoperfusjon, acidose og koagulopati, og til slutt resultere i behandlingsrefraktær sjokk og død. Grunnleggende teknikker som direkte kompresjon, trykkbandasjer, tourniquets, trekkutstyr og bekkenskinner brukes rutinemessig ved åpenbare eller mistenkelige blødninger. Ved livstruende hemorragisk sjokk er væskegjenoppliving fortsatt hovedstammeterapien. Det primære og endelige målet med prehospital væskegjenoppliving er å forhindre hypovolemisk hjertestans og å minimere organskade forårsaket av langvarig eller ukorrigert hypotensjon som forårsaker organiskemi. Av denne grunn bør permissiv hypotensjon kun påføres den første timen etter fornærmelsen. Det er omfattende bivirkninger av væskegjenoppliving hos ukontrollerte blødende pasienter. Upassende eller overinfusjon har vist seg å skade og forverre resultatet. Hypotensiv gjenoppliving er en midlertidig strategi for behandling av pasienter med ukontrollert blodtap inntil kilden til blødning er kontrollert. Væskegjenoppliving bør spares eller utsettes hos pasienter med ukontrollert blødning, normal mental status og SABP > 90 mmHg. Væsker bør titreres hos ukontrollerte blødende pasienter uten hodetraumer til et mål SABP rundt 90 mmHg. Det er imidlertid verdt å merke seg at konseptet med hypotensiv gjenoppliving må skreddersys og tilpasses pasientens behov. Hos pasienter med alvorlig traumatisk hjerneskade må høyere SABP oppnås med høyere mengder væske og svært sjelden bruk av vasopressormedisiner når det er nødvendig. Det er en pågående debatt om hvilke væsker og hvilke mengder som bør anses som optimale for behandling av blødningssjokk. Kolloider viste ikke å forbedre resultatet sammenlignet med krystalloider. Det samme gjelder for hyperosmolare løsninger. Sammenlignet med Storbritannia, Skandinavia og andre høyt utviklede land, er det for tiden ingen prehospitale blodprodukter tilgjengelig i Sentral-, Sør- og Øst-Europa, delvis på grunn av høye logistikk- og materielle krav, risiko for sløsing, høye utgifter og uprøvd fordel med prehospital. bruk av røde blodlegemer uten plasma.

Samarbeid mellom HEMS og traumesenter. Det regionale traumesystemet i Hradec Kralove-regionen har blitt gradvis utviklet i løpet av de siste par årene. En av hovedfordelene er utmerket langsiktig samarbeid mellom EMDC, HEMS og mottakende traumesenter, inkl. kvalitetsstyring. Det er forskjellige triageverktøy som brukes til å skissere pasientveier til traumesentre. Disse sistnevnte kan inkludere umiddelbart behov for blod eller livreddende kirurgi. I Hradec Kralove var det for første gang i Tsjekkia, da et nytt konsept for traumetriage ble implementert og forbedret triage på stedet. Triagekriteriene ble adoptert fra American College of Surgeons (ACS) og inkluderer: skademekanisme (f.eks. fall fra høyde > 6 m, person fanget i et kjøretøy), anatomiske og fysiologiske kriterier og utvalgte spesielle hensyn (f.eks. alder, komorbiditeter). Dens spesifisitet er 8-10% og sensitivitet 95-97%. Det samme triage-systemet ble senere implementert i alle andre prehospitale systemer, integrert i de landsomfattende anbefalingene fra helsedepartementet (Trauma Care i Tsjekkia) og retningslinjer fra Czech Society for Emergency and Disaster Medicine ČLS JEP. Bruk av prehospital triage kan forutsi risiko for THS og behov for spesialisert traumeomsorg.

Prehospital blodoverføring. Hemostatisk gjenoppliving er den svært tidlige bruken av blodprodukter som primær gjenopplivningsvæske for å forhindre blodtørring ved traumeindusert koagulopati. Det anbefalte forholdet mellom pakkede røde blodlegemer, fersk frossen plasma og blodplater er 1:1:1. Noen få steder rundt om i verden tilbyr legeledede HEMS-team avanserte medisinske intervensjoner som torakotomi, gjenopplivende endovaskulær ballongokklusjon av aorta (REBOA) og blodprodukttransfusjon (BP) som tradisjonelt fant sted i de høyt spesialiserte sykehussentrene. Administrering av BP i et helikopter har blitt studert i spesifikke kohorter inkludert enten lengre transporttider til definitive behandlingsanlegg, høy forekomst av penetrerende thorax- og epigastriumskader, eller krigsskader med begrenset medisinsk behandling. Den potensielle rollen til pakkede røde blodceller er ennå ikke identifisert, selv om mange HEMS-systemer allerede har vist gjennomførbarhet. Nylig systematisk oversikt som søkte i bibliografiske databaser til juli 2015, identifiserte ingen prospektive komparative eller randomiserte studier på prehosital bruk av BP. En enkelt studie viste forbedret overlevelse de første 24 timene, men det store flertallet av studiene ga svært lav kvalitet på bevis. Ingen av disse studiene ble utført på en kohort av pasienter som ligner på populasjonen som ble behandlet i vår setting: stumpe skader og korte prehospitale tider. Transfusjonsreaksjoner var sjeldne, noe som tyder på kortsiktig sikkerhet ved prehospital BP-administrasjon lik den som forekommer ved akuttmottak. Nåværende praksis ved HEMS Hradec Kralove er å forhåndsvarsle innleggelsessenteret og be om blodprodukter fra åstedet. Disse er tilgjengelige etter helikopterankomst til sykehus. Det ble beregnet at tilgjengelighet av BP om bord ville resultere i tidligere BP-transfusjon i minst 20-30 minutter sammenlignet med dagens situasjon.

Hypotese. Gitt bevis til støtte for massiv transfusjonsprotokoll på sykehus, antar etterforskerne at tidlig prehospital BP-transfusjon vil være assosiert med lavere risiko for THS og koagulopati ved innleggelse til traumesenteret, og i løpet av 24 timer etter innleggelse. Det forventes også lavere krav til blodtrykkstransfusjon i løpet av 24 timer etter innleggelse, forbedret 24-timers dødelighet og utfall ved utskrivning fra sykehus.

Statistisk analyse. Betinget logistisk regresjon og lineær regresjon med blandede effekter vil bli brukt for å bestemme assosiasjonen mellom tidlig administrering av BP-transfusjon med utfallsvariabler. Pasienter som får blodtrykkstransfusjon antas å være mer alvorlig skadet med høyere risiko for dødelighet. På grunn av dette kan vi ikke sammenligne utfallsdataene deres med de til pasienter uten prehospitale BP-transfusjoner, men med en retrospektiv kohort av pasienter som hadde mottatt massiv transfusjonsprotokoll allerede forespurt av HEMS fra åstedet i løpet av forrige 12/24 måneder før implementering. av BP-transfusjon til HEMS. For å forhindre seleksjonsbias vil tilbøyelighetsskåremodellen bli utviklet for å forutsi sannsynligheten for å motta BP-transfusjon basert på flere prehospitale variabler for å tillate passende matching av behandlede og kontrollpasienter basert på denne sannsynligheten for å motta BP-transfusjon. Kovariater i tilbøyelighetsskåremodellen vil inkludere alder, SABP, hjertefrekvens, krystalloidvolum før HEMS-ankomst (hvis gitt av et bakkeambulanseteam), krystalloidvolum under HEMS-transport, type skade (stump vs. penetrerende), prehospital tid og distanse til sykehus. Kovariater for 24-timers overlevelse vil i det minste inkludere sex, Injury Severity Score (ISS), SABP, hjertefrekvens og Glasgow Coma Score (GCS) ved innleggelse, INR, rotasjonstromboelastometri (ROTEM) parametere (f.eks. koaguleringstid, alfa-vinkel), innleggelse på intensivavdeling, dager med mekanisk ventilasjon og behov for operasjon. Lignende kovariater vil bli brukt for THS og traumeindusert koagulopatiindikatorer. Undergruppeanalyse vil bli utført for pasienter med traumatisk hjertestans.