Rivaroxaban vs. Warfarin i CVT-behandling (RWCVT)

Bakgrunn:

Cerebral venøs og/eller dural sinus trombose (CVT) er en uvanlig, men stadig mer anerkjent form for hjerneslag utgjør opptil 1 % av alle cerebrale vaskulære ulykker (CVA), med en estimert forekomst på 5 tilfeller per million mennesker per år, vanligvis påvirker unge pasienter med et forhold mellom kvinner og menn på 3:1.

Patogenesen til CVT er fortsatt ikke helt klar. Delvis på grunn av den svært varierende venøse anatomien og mangelen på dyrestudier. Imidlertid kan redusert venøs blodstrømdrenasje og absorpsjon av cerebrospinalvæske (CSF) føre til økt intrakranielt trykk og/eller cerebrale parenkymale lesjoner eller dysfunksjon som kan bidra til de kliniske egenskapene til CVT.

Diagnose og behandling av (CVT) kan være utfordrende gitt mangfoldet av årsaker og risikofaktorer med et bredt spekter av symptomer og tegn. Minst én identifiserbar risikofaktor ble funnet hos 85 % av pasientene i (ISCVT)-studien, mens flere predisponerende faktorer ble funnet hos 44 %. De vanligste risikofaktorene var p-piller og arvelige og ervervede trombofilitilstander.

det vanligste symptomet er hodepine. Det finnes hos 90 % av pasientene med (CVT) vanligvis assosiert med fokale nevrologiske symptomer eller anfall. Isolert hodepine utgjør bare 15 % av pasientene.

diagnose av (CVT) avhenger av høy grad av klinisk mistanke etterfulgt av nevroimaging (fortrinnsvis noen spesifikke MR-modaliteter).

Antikoagulasjon er standarden for behandling for pasienter med (CVT) basert på små randomiserte kliniske studier og vurderinger og bred enighet fra de fleste eksperter. Det er fortsatt ingen solid bevis fra store randomiserte kliniske studier. Det antas at antikoagulasjon kan stoppe veksten av tromben og tillate rekanaliseringsmekanismer. det kan også hindre andre trombotiske hendelser.

En studie sammenlignet en justert dose av intravenøs ufraksjonert heparin (UFH) med placebo ble stoppet tidlig etter at 20 av de planlagte 60 pasientene ble registrert fordi det var en åpenbar fordel med behandlingen.

Basert på konsensus er gjeldende anbefalinger for varigheten av antikoagulasjon hos pasienter med (CVT) hovedsakelig avhengig av tilstedeværelsen av provoserende faktorer som kan være forbigående eller vedvarende. Varigheten varierer derfor fra 3 til 6 måneder for reversible årsaker (f.eks. OCP) av provosert (CVT) til ubestemt behandlingsperiode med antikoagulasjon for tilbakevendende uprovosert (CVT) eller alvorlig trombofilitilstand. Tradisjonelt brukes warfarin etter en broperiode med hepariner med INR-mål 2,0 til 3,0.

Rivaroxaban er en selektiv reversibel anti-Factor X antikoagulant, som har en god biotilgjengelighet, mye forutsigbar farmakokinetikk, og kanskje en lavere risiko for større blødninger sammenlignet med warfarin. Derfor er laboratorieovervåking og dosejusteringer nesten unødvendig. Rivaroksaban er imidlertid ikke grundig studert for CVT.

Målet med studien:

Å sammenligne warfarin med rivaroksaban hos CVT-pasienter når det gjelder kortsiktige og langsiktige utfall og komplikasjoner.

Metoder:

planlagt utvalg: 60 pasienter. studiedesign: Emner vil bli registrert fra Damaskus universitetssykehus (Almouassat universitetssykehus og Alassad universitetssykehus) og Almujtahed (Damaskus offentlige sykehus) og tilfeldig tildelt de to armene av studien (rivaroksaban eller warfarin) ved bruk av nettbasert tilfeldig tallgenerator applikasjon kalt "Research Randomizer. Warfarinarmen vil fungere som kontrollgruppe. Ingen blinding vil bli brukt på grunn av sikkerhet og etiske spørsmål.

Forsøkspersonene vil bli fulgt opp månedlig i 6 måneder for å evaluere kliniske resultater.

Pasienter som er bekreftet å ha forhøyet intrakranielt trykk (ICP) vil få Acetazolamide 500 mg (bud) i to uker og deretter trappes ned gradvis om mulig etter behov.

Samtidig bruk av antikonvulsiva vil bli registrert for videre undergruppeanalyse.

Brukte mål:

• Alvorlighetsskala for sinus venøs trombose (SVTSS)
• Pasientens uavhengighet ved å bruke Barthel-indeksen.
• intrakranielt trykk (ICP) ved bruk av fundoskopi, eller direkte ICP-måling.
• diagnostiske DSA-, CT- og MR-skanninger.
• Hemoglobinnivå for hemorragiske komplikasjoner.
• INR-test for å justere warfarindosene.

Kvalitetssikringsplan, datasjekker og kildedataverifisering:

Dataene vil bli samlet inn av etterforskerne direkte fra pasientene, deres familier og deres medisinske journaler. minst to etterforskere vil evaluere hver pasient for å bekrefte objektiv og nøyaktig vurdering av utfallsmål. Dataene vil bli lagt inn manuelt etter innsamling på en Google Forms-side som inneholder felt med alle nødvendige data, som automatisk vil produsere det tilsvarende Excel-arket. Hovedetterforskeren vil gjennomgå og dobbeltsjekke de innsamlede dataene og sammenligne det endelige excel-arket med pasientdata samlet inn fra pasienter og deres surrogaters intervjuer, deres medisinske filer, bilderapporter og chatter.

Plan for dataanalyse:

Prosentandeler for nominell innsats, medianer for kliniske skårer. For kontinuerlige resultater vil etterforskerne bruke Mann Whitney-testen for to-gruppedata, og Kruskal Wallis for 3+ datagrupper. Nominelle utfall: Chi-kvadrat når forutsetningene gjelder, og Fisher eksakt test når de ikke gjør det. Analysen vil bli gjort ved bruk av SPSS 25 programvare primært, sammen med EXCEL.

Manglende data vil bli behandlet i henhold til profesjonelle statistiske metoder.

__________________________________________________________________

Vedlegg 1:

For å unngå subjektiv skjevhet, vil etterforskerne definere hvert element av (SVTSS) skala som følgende:

● Alvorlighetsgraden av hodepine vil bli skalert avhengig av "Functional Pain Scale (FPS)" som Lett (2), Moderat (4 - 6), Alvorlig (8 - 10).

funksjonell smerteskala detaljert som følger: 0: Ingen smerte. 2: Tålelig, aktiviteter ikke forhindret. 4: Tolerable forhindrer enkelte aktiviteter. 6: Utålelig forhindrer mange aktive (ikke passive) aktiviteter. 8: Utålelig, forhindrer alle aktive og mange passive aktiviteter. 10: Utålelig ufør, ute av stand til å gjøre noe eller snakke på grunn av smerte.

Aktive aktiviteter: vanlige aktiviteter eller de som krever innsats (snu, gå, osv.) Passive aktiviteter: snakke i telefon, se på TV, lese

● Fokusskilt:

• Forbigående: varer i mindre enn 24 timer.
• Mild parese: enhver grad av minimal vedvarende svakhet som bare kan merkes ved å sammenligne med den andre siden.
• Moderat parese: åpenbar svakhet, men kan fortsatt bevege lem mot tyngdekraften.
• Alvorlig parese: enhver bevegelse av lemmer, men ikke mot tyngdekraften eller fullstendig plegi.

Etterforskerne vil vurdere alle andre fokale nevrologiske tegn (f.eks. kranialnervelesjoner eller parese) som en fokal parese og vil bli skalert som mild hvis minimal defekt, moderat hvis åpenbar defekt, og alvorlig hvis fører til funksjonshemming (f.eks. synstap). Etterforskerne vil unnta abducens nerveparese fra skalering og vurdere enhver grad av diplopi som "Mild parese".

Hvis flere fokale nevrologiske mangler er tilstede. Pasienter vil bli skåret etter det mest alvorlige fokaltegnet.

● Anfall: etterforskerne definerer anfall som et klinisk krampeanfall.

Åpenbare andre årsaker til anfall som ikke er relatert til en ny komplikasjon av sykdommen eller antikoagulasjonsbehandling (f. dårlig etterlevelse av krampestillende legemidler) vil ikke påvirke alvorlighetsskalaen (dvs. endre SVTSS-poengsum).

● Bevissthet: avhengig av Dorlands Illustrated Medical Dictionary 32. utgave definerer etterforskerne:

• Forvirring: forstyrret orientering i forhold til tid, sted eller person.
• Psykose: en psykisk lidelse karakterisert ved grov svekkelse i realitetstesting som dokumentert av vrangforestillinger, hallusinasjoner, utpreget usammenhengende tale eller uorganisert og opphisset oppførsel.
• Somnolens: døsighet eller søvnighet, spesielt i overkant.
• Stupor: et redusert bevissthetsnivå manifestert ved at subjektet bare reagerer på kraftig stimulering.
• Koma: en tilstand av bevisstløshet som pasienten ikke kan vekkes fra, selv ved kraftig stimulering.
• Død: uten liv.

Ethvert nytt/forverret fokaltegn, nye/tilbakefallende anfall eller forverring av bevissthetsnivået vil bli dokumentert og umiddelbart undersøkt som en sannsynlig forverring av alvorlighetsgraden på grunn av sykdom (dvs. CVT) eller behandlingskomplikasjoner (f.eks. intrakraniell blødning) og vil be om akutt evaluering og gjentatt nevroavbildning etter behov.