Rivaroxaban vs. warfarin v léčbě CVT (RWCVT)

Pozadí:

Trombóza mozkových žil a/nebo durálního sinu (CVT) je neobvyklá, ale stále více uznávaná forma cévní mozkové příhody, která představuje až 1 % všech cévních mozkových příhod (CVA), s odhadovaným výskytem 5 případů na milion lidí za rok, obvykle postihuje mladé pacienty s poměrem žen a mužů 3:1.

Patogeneze CVT není stále zcela jasná. Částečně kvůli vysoce variabilní anatomii žil a nedostatku studií na zvířatech. Snížená drenáž venózního krevního toku a absorpce mozkomíšního moku (CSF) však mohou vést ke zvýšení intrakraniálního tlaku a/nebo lézím nebo dysfunkci mozkového parenchymu, které mohou přispívat ke klinickým rysům CVT.

Diagnostika a léčba (CVT) může být náročná vzhledem k rozmanitosti příčin a rizikových faktorů se širokou škálou symptomů a známek. Alespoň jeden identifikovatelný rizikový faktor byl nalezen u 85 % pacientů ve studii (ISCVT), zatímco více predisponujících faktorů bylo nalezeno u 44 %. Nejčastějšími rizikovými faktory byly perorální antikoncepce a dědičné a získané trombofilní stavy.

nejčastějším příznakem je bolest hlavy. Nachází se u 90 % pacientů s (CVT) obvykle spojeným s fokálními neurologickými příznaky nebo záchvaty. Izolované bolesti hlavy tvoří pouze 15 % pacientů.

diagnóza (CVT) závisí na vysokém stupni klinického podezření, po kterém následuje neurozobrazení (nejlépe některé specifické modality MRI).

Antikoagulace je standardem léčby pacientů s (CVT) na základě malých randomizovaných klinických studií a přehledů a širokého konsensu většiny odborníků. Stále neexistují žádné spolehlivé důkazy z velkých randomizovaných klinických studií. Předpokládá se, že antikoagulace může zastavit růst trombu a umožnit rekanalizační mechanismy. může také bránit dalším trombotickým příhodám.

Studie porovnávající upravené dávky intravenózního nefrakcionovaného heparinu (UFH) s placebem byla ukončena brzy poté, co bylo zařazeno 20 z plánovaných 60 pacientů, protože byl zjevný přínos léčby.

Na základě konsenzu jsou současná doporučení pro délku antikoagulace u pacientů s (KVT) závislá především na přítomnosti provokujícího faktoru/faktorů, který může být přechodný nebo přetrvávající. Doba trvání se tedy pohybuje od 3 do 6 měsíců pro reverzibilní příčiny (např. OCP) vyprovokované (CVT) až po neomezenou dobu léčby antikoagulací pro recidivující nevyprovokovanou (CVT) nebo těžkou trombofilii. Tradičně se warfarin používá po překlenovacím období heparinů s cílem INR 2,0 až 3,0.

Rivaroxaban je selektivní reverzibilní antikoagulant anti-Factor X, který má dobrou biologickou dostupnost, mnohem předvídatelnější farmakokinetiku a možná nižší riziko velkého krvácení ve srovnání s warfarinem. Proto je laboratorní sledování a úprava dávek téměř zbytečné. Rivaroxaban však nebyl důkladně studován pro CVT.

Cíl studie:

Porovnat warfarin a rivaroxaban u pacientů s CVT z hlediska krátkodobých a dlouhodobých výsledků a komplikací.

Metody:

plánovaný vzorek: 60 pacientů. design studie: Subjekty budou zapsány z univerzitních nemocnic v Damašku (univerzitní nemocnice Almouassat a univerzitní nemocnice v Alassadu) a Almujtahed (veřejná nemocnice v Damašku) a náhodně přiděleni do dvou větví studie (rivaroxaban nebo warfarin) pomocí webového generátoru náhodných čísel aplikace s názvem „Research Randomizer. Rameno s warfarinem bude sloužit jako kontrolní skupina. Z bezpečnostních a etických důvodů nebude aplikováno žádné zaslepení.

Subjekty budou sledovány měsíčně po dobu 6 měsíců, aby se vyhodnotily klinické výsledky.

Jedinci, u kterých se potvrdilo, že mají zvýšený intrakraniální tlak (ICP), budou dostávat acetazolamid 500 mg (bid) po dobu dvou týdnů, poté bude postupně snižován, pokud je to možné, podle potřeby.

Současné užívání jakýchkoli antikonvulziv bude zaznamenáno pro další analýzu podskupin.

Používaná opatření:

• Škála závažnosti sinusové žilní trombózy (SVTSS)
• Nezávislost pacienta pomocí Barthelova indexu.
• intrakraniálního tlaku (ICP) pomocí fundoskopie nebo přímého měření ICP.
• diagnostická vyšetření DSA, CT a MRI.
• Hladina hemoglobinu pro hemoragické komplikace.
• INR test pro úpravu dávek warfarinu.

Plán zajištění kvality, kontroly dat a ověření zdrojových dat:

Údaje budou shromažďovány vyšetřovateli přímo od pacientů, jejich rodin a jejich lékařských záznamů. alespoň dva vyšetřovatelé zhodnotí každého pacienta, aby potvrdili objektivní a přesné posouzení výsledných měřítek. Data budou po sběru zadána ručně na stránku Google Forms, která obsahuje pole všech požadovaných dat, která automaticky vytvoří odpovídající list Excel. Hlavní zkoušející zkontroluje a dvakrát zkontroluje shromážděná data a porovná finální excelový list s daty pacientů shromážděnými z rozhovorů pacientů a jejich náhradníků, jejich lékařských záznamů, zobrazovacích zpráv a chatů.

Plán pro analýzu dat:

Procenta pro nominální vstup, Mediány pro klinické skóre. Pro průběžné výsledky budou vyšetřovatelé používat Mann Whitney test pro dvouskupinová data a Kruskal Wallis pro 3+ datové skupiny. Nominální výsledky: Chí-kvadrát, pokud platí předpoklady, a Fisherův exaktní test, pokud neplatí. Analýza bude provedena primárně pomocí softwaru SPSS 25 spolu s EXCELem.

Chybějící údaje budou zpracovány podle profesionálních statistických metod.

________________________________________________________________________

Dodatek 1:

Aby se zabránilo jakémukoli subjektivnímu zkreslení, vyšetřovatelé definují každý prvek škály (SVTSS) takto:

● závažnost bolesti hlavy bude škálována v závislosti na "Functional Pain Scale (FPS)" jako mírná (2), střední (4 - 6), silná (8 - 10).

funkční stupnice bolesti podrobně popsána následovně: 0: Žádná bolest. 2: Tolerovatelné, činnosti se nebrání. 4: Tolerovatelné brání některým činnostem. 6: Nesnesitelný brání mnoha aktivním (nikoli pasivním) činnostem. 8: Nesnesitelný, brání všem aktivním a mnoha pasivním činnostem. 10: Nesnesitelný nezpůsobilý, neschopný nic dělat nebo mluvit kvůli bolesti.

Aktivní činnosti: běžné činnosti nebo činnosti vyžadující námahu (otočení, chůze atd.) Pasivní činnosti: telefonování, sledování televize, čtení

● Ohniskové znaky:

• Přechodné: trvající méně než 24 hodin.
• Mírná paréza: jakýkoli stupeň minimální přetrvávající slabosti, kterou lze zaznamenat pouze porovnáním s druhou stranou.
• Střední paréza: zjevná slabost, ale stále může pohybovat končetinou proti gravitaci.
• Těžká paréza: jakýkoli pohyb končetiny, ale ne proti gravitaci nebo úplná plegie.

Vyšetřovatelé zváží jakýkoli jiný fokální neurologický příznak (např. léze nebo obrny hlavového nervu) jako fokální paréza a bude hodnocena jako mírná, pokud je minimální defekt, střední, pokud je zjevný defekt, a závažný, pokud vede k funkční invaliditě (např. ztráta zraku). Vyšetřovatelé budou kromě obrny abdukovaných nervů od šupinatění považovat jakýkoli stupeň diplopie za "mírnou parézu".

Pokud je přítomno více fokálních neurologických deficitů. Pacienti budou hodnoceni podle nejzávažnějšího ohniskového znaku.

● Záchvaty: zkoušející definují záchvat jako klinický konvulzivní záchvat.

Zjevné jiné příčiny záchvatů, které nesouvisejí s novou komplikací onemocnění nebo antikoagulační léčbou (např. špatná kompliance s antikonvulzivními léky) neovlivní stupnici závažnosti (tj. změna skóre SVTSS).

● Vědomí: v závislosti na Dorland's Illustrated Medical Dictionary 32. vydání vyšetřovatelé definují:

• Zmatek: narušená orientace s ohledem na čas, místo nebo osobu.
• Psychóza: duševní porucha charakterizovaná hrubým narušením testování reality, o čemž svědčí bludy, halucinace, výrazně nesouvislá řeč nebo dezorganizované a rozrušené chování.
• Somnolence: ospalost nebo ospalost, zvláště nadměrná.
• Stupor: snížená úroveň vědomí projevující se tím, že subjekt reaguje pouze na intenzivní stimulaci.
• Kóma: stav bezvědomí, ze kterého nelze pacienta probudit ani silnou stimulací.
• Mrtvý: bez života.

Jakékoli nové/zhoršující se ohniskové příznaky, nový/recidivující záchvat/y nebo zhoršení úrovně vědomí budou zdokumentovány a neprodleně vyšetřeny jako pravděpodobné zhoršení stupnice závažnosti v důsledku onemocnění (tj. CVT) nebo léčebné komplikace (např. intrakraniální krvácení) a v případě potřeby vyvolá naléhavé vyhodnocení a opakování neurozobrazení.