Rywaroksaban kontra warfaryna w leczeniu CVT (RWCVT)

Tło:

Zakrzepica żył mózgowych i/lub zatoki opony twardej (CVT) jest rzadką, ale coraz częściej rozpoznawaną postacią udaru, która stanowi do 1% wszystkich incydentów naczyniowo-mózgowych (CVA), z szacowaną częstością 5 przypadków na milion osób rocznie, zwykle dotyka młodych pacjentów ze stosunkiem kobiet do mężczyzn wynoszącym 3:1.

Patogeneza CVT wciąż nie jest do końca jasna. Częściowo ze względu na bardzo zmienną anatomię żył i brak badań na zwierzętach. Jednak zmniejszony drenaż przepływu krwi żylnej i wchłanianie płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF) mogą prowadzić do podwyższenia ciśnienia wewnątrzczaszkowego i/lub zmian lub dysfunkcji miąższu mózgu, które mogą przyczyniać się do klinicznych cech CVT.

Rozpoznanie i leczenie (CVT) może być trudne, biorąc pod uwagę różnorodność przyczyn i czynników ryzyka z szerokim zakresem objawów podmiotowych i podmiotowych. Co najmniej jeden możliwy do zidentyfikowania czynnik ryzyka stwierdzono u 85% pacjentów w badaniu (ISCVT), podczas gdy wiele czynników predysponujących stwierdzono u 44%. Najczęstszymi czynnikami ryzyka były doustne środki antykoncepcyjne oraz wrodzona i nabyta trombofilia.

najczęstszym objawem jest ból głowy. Występuje u 90% pacjentów z (CVT) zwykle związaną z ogniskowymi objawami neurologicznymi lub drgawkami. Izolowane bóle głowy dotyczą tylko 15% pacjentów.

Rozpoznanie (CVT) zależy od wysokiego stopnia podejrzenia klinicznego, po którym następuje neuroobrazowanie (najlepiej niektóre określone metody MRI).

Antykoagulacja jest standardem leczenia pacjentów z (CVT) na podstawie małych randomizowanych badań klinicznych i przeglądów oraz szerokiego konsensusu większości ekspertów. Nadal nie ma solidnych dowodów z dużych randomizowanych badań klinicznych. Uważa się, że antykoagulacja może zatrzymać wzrost skrzepliny i umożliwić mechanizmy rekanalizacji. może również utrudniać inne zdarzenia zakrzepowe.

Badanie porównujące dostosowane dawki dożylnej heparyny niefrakcjonowanej (UFH) z placebo zostało przerwane wcześnie po włączeniu 20 z planowanych 60 pacjentów ze względu na oczywiste korzyści z leczenia.

Opierając się na konsensusie, aktualne zalecenia dotyczące czasu trwania leczenia przeciwzakrzepowego u pacjentów z (CVT) zależą głównie od obecności czynnika prowokującego, który może być przejściowy lub trwały. Tak więc czas trwania waha się od 3 do 6 miesięcy w przypadku przyczyn odwracalnych (np. OCP) prowokowanego (CVT) do nieokreślonego okresu leczenia przeciwzakrzepowego w przypadku nawracającej niesprowokowanej (CVT) lub ciężkiej trombofilii. Tradycyjnie warfarynę stosuje się po okresie pomostowym heparyny z docelowym INR 2,0 do 3,0.

Rywaroksaban jest selektywnym, odwracalnym antykoagulantem anty-Factor X, który ma dobrą biodostępność, znacznie przewidywalną farmakokinetykę i być może mniejsze ryzyko poważnych krwawień w porównaniu z warfaryną. Dlatego monitorowanie laboratoryjne i dostosowywanie dawki są prawie niepotrzebne. Jednak rywaroksaban nie został dokładnie przebadany pod kątem CVT.

Cel badania:

Porównanie warfaryny i rywaroksabanu u pacjentów z CVT pod względem krótko- i długoterminowych wyników oraz powikłań.

Metody:

planowana próba: 60 pacjentów. projekt badania: pacjenci zostaną zapisani ze szpitali uniwersyteckich w Damaszku (szpital uniwersytecki Almouassat i szpital uniwersytecki Alassad) oraz Almujtahed (szpital publiczny w Damaszku) i losowo przydzieleni do dwóch ramion badania (rywaroksaban lub warfaryna) za pomocą internetowego generatora liczb losowych aplikacja o nazwie „Research Randomizer. Ramię warfaryny będzie służyć jako grupa kontrolna. Zaślepienie nie zostanie zastosowane ze względów bezpieczeństwa i etycznych.

Pacjenci będą obserwowani co miesiąc przez 6 miesięcy w celu oceny wyników klinicznych.

Osoby, u których potwierdzono podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe (ICP) będą otrzymywać acetazolamid w dawce 500 mg (dwa razy dziennie) przez dwa tygodnie, a następnie, jeśli to możliwe, stopniowo zmniejszać ciśnienie.

Jednoczesne stosowanie jakichkolwiek leków przeciwdrgawkowych zostanie odnotowane do dalszej analizy podgrup.

Zastosowane środki:

• Skala nasilenia zakrzepicy żylnej zatok (SVTSS)
• Samodzielność pacjenta za pomocą wskaźnika Barthel.
• ciśnienie wewnątrzczaszkowe (ICP) za pomocą fundoskopii lub bezpośredniego pomiaru ICP.
• diagnostyczne skany DSA, CT i MRI.
• Poziom hemoglobiny w powikłaniach krwotocznych.
• Test INR w celu dostosowania dawek warfaryny.

Plan zapewnienia jakości, kontrola danych i weryfikacja danych źródłowych:

Dane będą zbierane przez badaczy bezpośrednio od pacjentów, ich rodzin i ich dokumentacji medycznej. co najmniej dwóch badaczy oceni każdego pacjenta, aby potwierdzić obiektywną i dokładną ocenę miar wyniku. Dane zostaną wprowadzone ręcznie po zebraniu na stronie Formularzy Google, która zawiera pola wszystkich wymaganych danych, co automatycznie utworzy odpowiedni arkusz Excel. Główny badacz przejrzy i ponownie sprawdzi zebrane dane oraz porówna ostateczny arkusz Excela z danymi pacjentów zebranymi z wywiadów pacjentów i ich zastępców, ich dokumentacji medycznej, raportów obrazowych i czatów.

Zaplanuj analizę danych:

Procenty dla wkładu nominalnego, mediany dla wyników klinicznych. Aby uzyskać ciągłe wyniki, badacze zastosują test Manna Whitneya dla danych z dwóch grup i Kruskala Wallisa dla 3+ grup danych. Wyniki nominalne: chi-kwadrat, gdy założenia mają zastosowanie, i dokładny test Fishera, gdy nie. Analiza zostanie przeprowadzona przede wszystkim przy użyciu oprogramowania SPSS 25 wraz z programem EXCEL.

Brakujące dane będą traktowane zgodnie z profesjonalnymi metodami statystycznymi.

_______________________________________________________________________

Załącznik 1:

Aby uniknąć subiektywnych uprzedzeń, badacze zdefiniują każdy element skali (SVTSS) w następujący sposób:

● nasilenie bólu głowy będzie skalowane w zależności od „Skali bólu funkcjonalnego (FPS)” jako Lekkie (2), Umiarkowane (4 - 6), Ciężkie (8 - 10).

funkcjonalna skala bólu wyszczególniona w następujący sposób: 0: Brak bólu. 2: Dopuszczalne, nie zapobiega się czynnościom. 4: Tolerowany zapobiega niektórym czynnościom. 6: Nie do zniesienia zapobiega wielu aktywnym (nie pasywnym) czynnościom. 8: Nie do zniesienia, uniemożliwia wszystkie aktywne i wiele pasywnych działań. 10: Nieznośny ubezwłasnowolniony, niezdolny do zrobienia czegokolwiek lub mówienia z powodu bólu.

Czynności czynne: czynności zwykłe lub wymagające wysiłku (obracanie się, chodzenie itp.) Czynności pasywne: rozmawianie przez telefon, oglądanie telewizji, czytanie

● Znaki ogniskowe:

• Przejściowe: trwające krócej niż 24 godziny.
• Łagodny niedowład: każdy stopień minimalnej uporczywej słabości, którą można zauważyć jedynie porównując z drugą stroną.
• Umiarkowany niedowład: oczywista słabość, ale nadal może poruszać kończyną wbrew grawitacji.
• Ciężki niedowład: każdy ruch kończyny, ale nie wbrew grawitacji lub całkowitemu porażeniu.

Badacze wezmą pod uwagę wszelkie inne ogniskowe objawy neurologiczne (np. uszkodzenia nerwów czaszkowych lub porażenia nerwów czaszkowych) jako niedowład ogniskowy i będą skalowane jako łagodna, jeśli wada minimalna, umiarkowana, jeśli wada oczywista, i ciężka, jeśli prowadzi do niepełnosprawności funkcjonalnej (np. utrata wzroku). Badacze wykluczą porażenie nerwu odwodzącego ze skalowania i uznają każdy stopień podwójnego widzenia za „łagodny niedowład”.

Jeśli obecne są liczne ogniskowe deficyty neurologiczne. Pacjenci będą oceniani na podstawie najpoważniejszego znaku ogniskowego.

● Napady padaczkowe: badacze definiują napad drgawkowy jako kliniczny napad drgawkowy.

Oczywista inna przyczyna napadu drgawkowego niezwiązana z nowym powikłaniem choroby lub leczeniem przeciwzakrzepowym (np. zła współpraca z lekami przeciwdrgawkowymi) nie wpłynie na skalę nasilenia (tj. zmiana wyniku SVTSS).

● Świadomość: w oparciu o Ilustrowany Słownik Medyczny Dorlanda, wydanie 32, badacze definiują:

• Dezorientacja: zaburzona orientacja w odniesieniu do czasu, miejsca lub osoby.
• Psychoza: zaburzenie psychiczne charakteryzujące się poważnym upośledzeniem testowania rzeczywistości, objawiającym się urojeniami, halucynacjami, wyraźnie niespójną mową lub zdezorganizowanym i pobudzonym zachowaniem.
• Senność: senność lub senność, szczególnie w nadmiarze.
• Osłupienie: obniżony poziom świadomości objawiający się reagowaniem podmiotu wyłącznie na energiczną stymulację.
• Śpiączka: stan nieprzytomności, z którego pacjenta nie można wybudzić nawet przy pomocy silnej stymulacji.
• Martwy: pozbawiony życia.

Każdy nowy/pogarszający się objaw ogniskowy, nowy/nawracający napad lub pogorszenie poziomu świadomości zostaną udokumentowane i niezwłocznie zbadane jako prawdopodobne pogorszenie skali ciężkości z powodu choroby (tj. CVT) lub powikłania leczenia (np. krwotok śródczaszkowy) i spowoduje natychmiastową ocenę i powtórzenie neuroobrazowania w razie potrzeby.