Rivaroxaban vs Warfarin nel trattamento CVT (RWCVT)

Sfondo:

La trombosi venosa cerebrale e/o del seno durale (CVT) è una forma rara ma sempre più riconosciuta di ictus che rappresenta fino all'1% di tutti gli incidenti vascolari cerebrali (CVA), con un'incidenza stimata di 5 casi per milione di persone all'anno, di solito colpisce i pazienti giovani con un rapporto femmine/maschi di 3:1.

La patogenesi della CVT non è ancora del tutto chiara. In parte a causa dell'anatomia venosa altamente variabile e della carenza di studi sugli animali. Tuttavia, la diminuzione del drenaggio del flusso sanguigno venoso e dell'assorbimento del liquido cerebrospinale (CSF) può portare ad un aumento della pressione intracranica e/o a lesioni o disfunzioni del parenchima cerebrale che possono contribuire alle caratteristiche cliniche della CVT.

La diagnosi e la gestione della (CVT) possono essere difficili data la diversità delle cause e dei fattori di rischio con un'ampia gamma di sintomi e segni. Almeno un fattore di rischio identificabile è stato trovato nell'85% dei pazienti dello studio (ISCVT), mentre più fattori predisponenti sono stati trovati nel 44%. I fattori di rischio più comuni erano i contraccettivi orali e le condizioni di trombofilia ereditaria e acquisita.

il sintomo più comune è il mal di testa. Si trova nel 90% dei pazienti con (CVT) solitamente associata a sintomi neurologici focali o convulsioni. Cefalee isolate rappresentano solo il 15% dei pazienti.

la diagnosi di (CVT) dipende da un alto livello di sospetto clinico seguito da neuroimaging (preferibilmente alcune specifiche modalità di risonanza magnetica).

L'anticoagulazione è lo standard di trattamento per i pazienti con (CVT) sulla base di piccoli studi clinici randomizzati e revisioni e dell'opinione di ampio consenso della maggior parte degli esperti. Non ci sono ancora prove solide da ampi studi clinici randomizzati. Si ritiene che l'anticoagulazione possa arrestare la crescita del trombo e consentire meccanismi di ricanalizzazione. può anche ostacolare altri eventi trombotici.

Uno studio che ha confrontato una dose aggiustata di eparina non frazionata per via endovenosa (UFH) con placebo è stato interrotto precocemente dopo l'arruolamento di 20 dei 60 pazienti pianificati perché vi era un evidente beneficio del trattamento.

Sulla base del consenso, le attuali raccomandazioni per la durata della terapia anticoagulante nei pazienti con (CVT) dipendono principalmente dalla presenza di fattori provocatori che possono essere transitori o persistenti. La durata va quindi da 3 a 6 mesi per cause reversibili (es. OCP) da provocato (CVT) a un periodo di trattamento anticoagulante indefinito per stato di trombofilia ricorrente non provocato (CVT) o grave. Tradizionalmente, il warfarin viene utilizzato dopo un periodo di transizione di eparine con target INR compreso tra 2,0 e 3,0.

Rivaroxaban è un anticoagulante selettivo anti-Fattore X reversibile, che ha una buona biodisponibilità, una farmacocinetica molto prevedibile e forse un minor rischio di sanguinamento maggiore rispetto al warfarin. Pertanto, il monitoraggio di laboratorio e gli aggiustamenti della dose sono quasi inutili. Tuttavia, rivaroxaban non è stato studiato a fondo per la CVT.

L'obiettivo dello studio:

Confrontare warfarin con rivaroxaban nei pazienti CVT in termini di risultati a breve e lungo termine e complicanze.

Metodi:

campione pianificato: 60 pazienti. disegno dello studio: I soggetti saranno arruolati dagli ospedali universitari di Damasco (ospedale universitario di Almouassat e ospedale universitario di Alassad) e Almujtahed (ospedale pubblico di Damasco) e assegnati in modo casuale ai due bracci dello studio (rivaroxaban o warfarin) utilizzando un generatore di numeri casuali basato sul web applicazione chiamata "Research Randomizer. Il braccio warfarin fungerà da gruppo di controllo. Nessun accecamento verrà applicato a causa di problemi di sicurezza ed etici.

I soggetti saranno seguiti mensilmente per 6 mesi per valutare i risultati clinici.

I soggetti con conferma di elevata pressione intracranica (ICP) riceveranno Acetazolamide 500 mg (bid) per due settimane, quindi verranno ridotti gradualmente, se possibile, secondo necessità.

L'uso concomitante di eventuali anticonvulsivanti verrà registrato per ulteriori analisi di sottogruppi.

Misure utilizzate:

• Scala di gravità della trombosi venosa sinusale (SVTSS)
• Indipendenza del paziente utilizzando l'indice di Barthel.
• pressione intracranica (ICP) mediante fundoscopia o misurazione diretta dell'ICP.
• scansioni diagnostiche DSA, TC e MRI.
• Livello di emoglobina per complicanze emorragiche.
• Test INR per aggiustare le dosi di warfarin.

Piano di garanzia della qualità, controlli dei dati e verifica dei dati di origine:

I dati saranno raccolti dagli investigatori direttamente dai pazienti, dalle loro famiglie e dalle loro cartelle cliniche. almeno due investigatori valuteranno ogni paziente per affermare una valutazione obiettiva e accurata delle misure di esito. I dati verranno inseriti manualmente dopo la raccolta in una pagina di Google Forms che contiene i campi di tutti i dati richiesti, che produrrà automaticamente il foglio Excel corrispondente. Il ricercatore principale esaminerà e ricontrollerà i dati raccolti e confronterà il foglio Excel finale con i dati dei pazienti raccolti dai pazienti e dalle interviste dei loro surrogati, le loro cartelle cliniche, i rapporti di imaging e le chat.

Piano per l'analisi dei dati:

Percentuali per input nominale, mediane per punteggi clinici. Per risultati continui, gli investigatori useranno Mann Whitney test per dati a due gruppi e Kruskal Wallis per 3+ gruppi di dati. Risultati nominali: chi-quadrato quando si applicano le ipotesi e test esatto di Fisher quando non lo fanno. L'analisi verrà eseguita utilizzando principalmente il software SPSS 25, insieme a EXCEL.

I dati mancanti saranno trattati secondo i metodi statistici professionali.

_______________________________________________________________________

Appendice 1:

Per evitare qualsiasi pregiudizio soggettivo, gli investigatori definiranno ogni elemento della scala (SVTSS) come segue:

● La gravità del mal di testa sarà scalata in base alla "Scala funzionale del dolore (FPS)" come Lieve (2), Moderata (4 - 6), Grave (8 - 10).

scala del dolore funzionale dettagliata come segue: 0: Nessun dolore. 2: Tollerabile, attività non impedite. 4: Tollerabile impedisce alcune attività. 6: Intollerabile impedisce molte attività attive (non passive). 8: Intollerabile, impedisce tutte le attività attive e molte passive. 10: intollerabile inabile, incapace di fare qualsiasi cosa o parlare a causa del dolore.

Attività attive: attività abituali o che richiedono uno sforzo (girarsi, camminare, ecc.) Attività passive: parlare al telefono, guardare la TV, leggere

● Segni focali:

• Transitorio: di durata inferiore alle 24 ore.
• Paresi lieve: qualsiasi grado di debolezza persistente minima che può essere notata solo confrontando con l'altro lato.
• Paresi moderata: debolezza evidente ma ancora in grado di muovere l'arto contro la gravità.
• Paresi grave: qualsiasi movimento degli arti ma non contro la gravità o plegia completa.

Gli investigatori prenderanno in considerazione qualsiasi altro segno neurologico focale (ad es. lesioni o paralisi dei nervi cranici) come paresi focale e sarà classificata come difetto lieve se minimo, difetto moderato se evidente e grave se porta a disabilità funzionale (ad es. perdita della vista). Gli investigatori escluderanno le paralisi del nervo abducente dal ridimensionamento e considereranno qualsiasi grado di diplopia come "lieve paresi".

Se sono presenti molteplici deficit neurologici focali. I pazienti saranno valutati in base al segno focale più grave.

● Convulsioni: gli investigatori definiscono la crisi come una crisi convulsiva clinica.

Altre cause evidenti di convulsioni non correlate a una nuova complicazione della malattia o al trattamento anticoagulante (ad es. scarsa compliance con i farmaci anticonvulsivanti) non influirà sulla scala di gravità (es. modifica del punteggio SVTSS).

● Coscienza: in base all'Illustrated Medical Dictionary 32a edizione di Dorland, gli investigatori definiscono:

• Confusione: orientamento disturbato rispetto al tempo, al luogo o alla persona.
• Psicosi: un disturbo mentale caratterizzato da grave compromissione nei test di realtà come evidenziato da deliri, allucinazioni, discorsi marcatamente incoerenti o comportamento disorganizzato e agitato.
• Sonnolenza: sonnolenza o sonnolenza, in particolare in eccesso.
• Stupore: un abbassamento del livello di coscienza manifestato dal soggetto che risponde solo a stimoli vigorosi.
• Coma: uno stato di incoscienza dal quale il paziente non può essere destato, anche da una potente stimolazione.
• Morto: privo di vita.

Qualsiasi segno focale nuovo/in peggioramento, crisi epilettiche nuove/recidivanti o deterioramento del livello di coscienza sarà documentato e prontamente indagato come probabile peggioramento della scala di gravità dovuto alla malattia (es. CVT) o complicazione/i del trattamento (ad es. emorragia intracranica) e richiederà una valutazione emergente e la ripetizione del neuroimaging secondo necessità.