Rivaroxaban vs warfarine dans le traitement de la TVC (RWCVT)

Arrière-plan:

La thrombose veineuse cérébrale et/ou du sinus dural (TVC) est une forme d'AVC peu fréquente mais de plus en plus reconnue. touche les jeunes patients avec un ratio femmes/hommes de 3:1.

La pathogénie de la CVT n'est pas encore tout à fait claire. En partie à cause de l'anatomie veineuse très variable et du manque d'études animales. Cependant, une diminution du drainage du flux sanguin veineux et de l'absorption du liquide céphalo-rachidien (LCR) peut entraîner une élévation de la pression intracrânienne et/ou des lésions ou un dysfonctionnement du parenchyme cérébral qui peuvent contribuer aux caractéristiques cliniques de la TVC.

Le diagnostic et la gestion de (CVT) peuvent être difficiles compte tenu de la diversité des causes et des facteurs de risque avec un large éventail de symptômes et de signes. Au moins un facteur de risque identifiable a été trouvé chez 85 % des patients de l'étude (ISCVT) tandis que de multiples facteurs prédisposants ont été trouvés chez 44 %. Les facteurs de risque les plus courants étaient les contraceptifs oraux et les conditions de thrombophilie héréditaires et acquises.

le symptôme le plus courant est le mal de tête. Elle est retrouvée chez 90 % des patients atteints de (TVC) généralement associée à des symptômes neurologiques focaux ou à des convulsions. Les céphalées isolées ne représentent que 15 % des patients.

le diagnostic de (CVT) dépend d'un niveau élevé de suspicion clinique suivi d'une neuroimagerie (de préférence certaines modalités d'IRM spécifiques).

L'anticoagulation est la norme de traitement pour les patients atteints de (CVT) sur la base de petits essais cliniques randomisés et de revues et d'un large consensus de la plupart des experts. Il n'y a toujours pas de preuves solides issues de grands essais cliniques randomisés. On pense que l'anticoagulation peut arrêter la croissance du thrombus et permettre des mécanismes de recanalisation. il peut également entraver d'autres événements thrombotiques.

Un essai comparant des doses ajustées d'héparine intraveineuse non fractionnée (HNF) à un placebo a été arrêté tôt après l'inscription de 20 des 60 patients prévus en raison d'un bénéfice évident du traitement.

Sur la base d'un consensus, les recommandations actuelles concernant la durée de l'anticoagulation chez les patients atteints de (TVC) dépendent principalement de la présence de facteur(s) provoquant(s) qui peuvent être transitoires ou persistants. Ainsi la durée varie de 3 à 6 mois pour les causes réversibles (ex. OCP) d'une durée de traitement anticoagulante provoquée (CVT) à indéfinie pour un état récurrent de thrombophilie non provoquée (CVT) ou sévère. Traditionnellement, la warfarine est utilisée après une période de pontage d'héparines avec un INR cible de 2,0 à 3,0.

Le rivaroxaban est un anticoagulant sélectif réversible anti-facteur X, qui a une bonne biodisponibilité, une pharmacocinétique bien prévisible et peut-être un risque plus faible d'hémorragie majeure par rapport à la warfarine. Par conséquent, la surveillance en laboratoire et les ajustements de dose sont presque inutiles. Cependant, le rivaroxaban n'a pas été étudié en profondeur pour la CVT.

L'objectif de l'étude :

Comparer la warfarine au rivaroxaban chez les patients atteints de TVC en termes de résultats à court et à long terme et de complications.

Méthodes :

échantillon prévu : 60 patients. conception de l'étude : les sujets seront recrutés dans les hôpitaux universitaires de Damas (hôpital universitaire Almouassat et hôpital universitaire Alassad) et Almujtahed (hôpital public de Damas) et assignés au hasard aux deux bras de l'étude (rivaroxaban ou warfarine) à l'aide d'un générateur de nombres aléatoires basé sur le Web application appelée "Research Randomizer. Le bras warfarine servira de groupe témoin. Aucun masquage ne sera appliqué pour des raisons de sécurité et d'éthique.

Les sujets seront suivis mensuellement pendant 6 mois pour évaluer les résultats cliniques.

Les sujets confirmés comme ayant une pression intracrânienne élevée (PIC) recevront de l'acétazolamide 500 mg (bid) pendant deux semaines, puis seront progressivement réduits si possible, au besoin.

L'utilisation concomitante de tout anticonvulsivant sera enregistrée pour une analyse plus approfondie des sous-groupes.

Mesures utilisées :

• Échelle de sévérité de la thrombose veineuse sinusale (SVTSS)
• Autonomie du patient à l'aide de l'indice de Barthel.
• pression intracrânienne (PIC) à l'aide de la fundoscopie ou de la mesure directe de la PIC.
• diagnostic DSA, CT et IRM.
• Niveau d'hémoglobine pour les complications hémorragiques.
• Test INR pour ajuster les doses de warfarine.

Plan d'assurance qualité, vérification des données et vérification des données sources :

Les données seront collectées par les enquêteurs directement auprès des patients, de leurs familles et de leurs dossiers médicaux. au moins deux enquêteurs évalueront chaque patient pour affirmer une évaluation objective et précise des mesures de résultats. Les données seront saisies manuellement après collecte dans une page Google Forms qui contient les champs de toutes les données requises, ce qui produira automatiquement la feuille Excel correspondante. L'investigateur principal examinera et revérifiera les données collectées et comparera la feuille Excel finale avec les données des patients recueillies auprès des patients et des entretiens avec leurs substituts, leurs dossiers médicaux, leurs rapports d'imagerie et leurs chats.

Planifier l'analyse des données :

Pourcentages pour l'entrée nominale, médianes pour les scores cliniques. Pour des résultats continus, les enquêteurs utiliseront le test de Mann Whitney pour les données à deux groupes et Kruskal Wallis pour les groupes de données 3+. Résultats nominaux : chi carré lorsque les hypothèses s'appliquent et test exact de Fisher dans le cas contraire. L'analyse sera effectuée principalement à l'aide du logiciel SPSS 25, ainsi que d'EXCEL.

Les données manquantes seront traitées selon les méthodes statistiques professionnelles.

_________________________________________________________________________

Annexe 1:

Pour éviter tout biais subjectif, les enquêteurs définiront chaque élément de l'échelle (SVTSS) comme suit :

● la sévérité des maux de tête sera graduée en fonction de "l'échelle de douleur fonctionnelle (FPS)" comme Légère (2), Modérée (4 - 6), Sévère (8 - 10).

échelle de douleur fonctionnelle détaillée comme suit : 0 : pas de douleur. 2 : Tolérable, activités non empêchées. 4 : Tolérable empêche certaines activités. 6 : Intolérable empêche de nombreuses activités actives (et non passives). 8 : Intolérable, empêche toutes les activités actives et de nombreuses activités passives. 10 : Incapacité intolérable, incapable de faire quoi que ce soit ou de parler à cause de la douleur.

Activités actives : activités habituelles ou nécessitant des efforts (tourner, marcher, etc.) Activités passives : parler au téléphone, regarder la télévision, lire

● Signes focaux :

• Transitoire : durée inférieure à 24 heures.
• Parésie légère : tout degré de faiblesse persistante minimale qui ne peut être remarqué qu'en comparant avec l'autre côté.
• Parésie modérée : faiblesse évidente, mais peut encore déplacer un membre contre la gravité.
• Parésie sévère : tout mouvement des membres, mais pas contre la gravité ou la plégie complète.

Les enquêteurs prendront en compte tout autre signe neurologique focal (par ex. lésions ou paralysies des nerfs crâniens) comme une parésie focale et sera classée comme légère si un défaut minime, modérée si un défaut évident et grave si entraîne une incapacité fonctionnelle (par ex. perte de vision). Les enquêteurs excluront les paralysies du nerf abducens du détartrage et considéreront tout degré de diplopie comme une "parésie légère".

Si plusieurs déficits neurologiques focaux sont présents. Les patients seront notés sur le signe focal le plus sévère.

● Convulsions : les investigateurs définissent la crise comme une crise convulsive clinique.

Autre(s) cause(s) évidente(s) de crise(s) non liée(s) à une nouvelle complication de la maladie ou à un traitement anticoagulant (par ex. mauvaise observance des médicaments anticonvulsivants) n'affectera pas l'échelle de gravité (c'est-à-dire modification du score SVTSS).

● Conscience : en fonction de la 32e édition du dictionnaire médical illustré de Dorland, les chercheurs définissent :

• Confusion : orientation perturbée par rapport au temps, au lieu ou à la personne.
• Psychose : un trouble mental caractérisé par une altération flagrante des tests de réalité, comme en témoignent des délires, des hallucinations, un discours nettement incohérent ou un comportement désorganisé et agité.
• Somnolence : somnolence ou somnolence, particulièrement en excès.
• Stupeur : un niveau de conscience abaissé qui se manifeste par le fait que le sujet ne répond qu'à une stimulation vigoureuse.
• Coma : état d'inconscience dont le patient ne peut être réveillé, même par une stimulation puissante.
• Mort : privé de vie.

Tout signe focal nouveau/aggravé, nouvelle crise/récidive ou détérioration du niveau de conscience sera documenté et rapidement examiné comme une aggravation probable de l'échelle de gravité due à la maladie (c. CVT) ou complication(s) du traitement (par ex. hémorragie intracrânienne) et déclenchera une évaluation urgente et la répétition de la neuroimagerie si nécessaire.