Rivaroxaban vs. Warfarin a CVT-kezelésben (RWCVT)

Háttér:

Az agyi vénás és/vagy durális sinus trombózis (CVT) a stroke egy nem gyakori, de egyre elismertebb formája, amely az összes agyi vaszkuláris baleset (CVA) akár 1%-át teszi ki, becslések szerint évente 5 eset/millió ember. fiatal betegeket érint, a nők és férfiak aránya 3:1.

A CVT patogenezise még mindig nem teljesen világos. Részben a rendkívül változó vénás anatómia és az állatkísérletek hiánya miatt. A csökkent vénás véráramlás és a cerebrospinális folyadék (CSF) felszívódása azonban az intracranialis nyomás emelkedéséhez és/vagy az agyi parenchyma lézióihoz vagy diszfunkciójához vezethet, ami hozzájárulhat a CVT klinikai tüneteihez.

A (CVT) diagnózisa és kezelése kihívást jelenthet, tekintettel az okok és kockázati tényezők sokféleségére, valamint a tünetek és jelek széles skálájára. Az (ISCVT) vizsgálatban részt vevő betegek 85%-ánál találtak legalább egy azonosítható kockázati tényezőt, míg 44%-ban több hajlamosító tényezőt találtak. A leggyakoribb kockázati tényezők az orális fogamzásgátlók, valamint az öröklött és szerzett thrombophiliás állapotok voltak.

a leggyakoribb tünet a fejfájás. A CVT-ben szenvedő betegek 90%-ában fordul elő, amelyek általában fokális neurológiai tünetekkel vagy görcsrohamokkal társulnak. Az izolált fejfájás csak a betegek 15%-át érinti.

A (CVT) diagnózisa a nagyfokú klinikai gyanútól függ, amelyet neuroimaging (lehetőleg bizonyos specifikus MRI-módszerek) követ.

Az antikoaguláció a CVT-ben szenvedő betegek kezelésének standardja, amely kis randomizált klinikai vizsgálatokon és áttekintéseken, valamint a legtöbb szakértő széles körű konszenzusos véleményén alapul. A nagy randomizált klinikai vizsgálatokból még mindig nincs szilárd bizonyíték. Úgy gondolják, hogy az antikoaguláció megállíthatja a thrombus növekedését, és lehetővé teheti a rekanalizációs mechanizmusokat. más trombózisos eseményeket is akadályozhat.

Egy kísérletben az intravénás frakcionálatlan heparin (UFH) korrigált dózisát hasonlították össze a placebóval, miután a tervezett 60 betegből 20-at bevontak a vizsgálatba, mivel a kezelés nyilvánvaló előnyökkel járt.

Konszenzus alapján a (CVT) betegek antikoaguláns kezelésének időtartamára vonatkozó jelenlegi ajánlások főként a provokáló faktor(ok) jelenlététől függenek, amelyek lehetnek átmenetiek vagy tartósak. Így az időtartam 3 és 6 hónap között van visszafordítható okok esetén (pl. OCP) a provokált (CVT) vagy a határozatlan ideig tartó antikoaguláns kezelési időtartamig visszatérő provokálatlan (CVT) vagy súlyos thrombophiliás állapot esetén. Hagyományosan a warfarint a 2,0 és 3,0 közötti INR-értékkel rendelkező heparinok áthidaló periódusa után alkalmazzák.

A rivaroxaban egy szelektív, reverzibilis X-es faktor elleni antikoaguláns, amelynek jó a biohasznosulása, sokkal megjósolható a farmakokinetikája, és a warfarinhoz képest kisebb a súlyos vérzés kockázata. Ezért szinte szükségtelen a laboratóriumi ellenőrzés és a dózismódosítás. A rivaroxabant azonban nem vizsgálták alaposan CVT-re.

A tanulmány célja:

A warfarin és a rivaroxaban összehasonlítása CVT-betegeknél a rövid és hosszú távú kimenetel, valamint a szövődmények tekintetében.

Mód:

tervezett minta: 60 beteg. vizsgálat tervezése: Az alanyokat a Damaszkuszi Egyetemi Kórházból (Almouassat Egyetemi Kórház és Alassadi Egyetemi Kórház) és Almujtahedből (Damaszkuszi Állami Kórház) vonják be, és véletlenszerűen osztják be a vizsgálat két ágába (rivaroxaban vagy warfarin) web-alapú véletlenszám-generátor segítségével. "Research Randomizer" nevű alkalmazás. A warfarin kar szolgál majd kontrollcsoportként. Biztonsági és etikai problémák miatt nem alkalmazunk vakítást.

Az alanyokat havonta nyomon követik 6 hónapon keresztül, hogy értékeljék a klinikai eredményeket.

Azok az alanyok, akiknél megnövekedett koponyaűri nyomás (ICP) van, 500 mg (bid) acetazolamidot kapnak két hétig, majd szükség szerint fokozatosan csökkentik a dózist.

Bármely görcsoldó szerek egyidejű alkalmazását rögzíteni kell a további alcsoportok elemzéséhez.

Használt intézkedések:

• Sinus vénás trombózis súlyossági skála (SVTSS)
• A beteg függetlensége a Barthel-index segítségével.
• intracranialis nyomás (ICP) fundoszkópiával vagy közvetlen ICP méréssel.
• diagnosztikai DSA, CT és MRI vizsgálatok.
• Hemoglobin szint vérzéses szövődmények esetén.
• INR-teszt a warfarin dózisának beállítására.

Minőségbiztosítási terv, adatellenőrzés és forrásadatok ellenőrzése:

Az adatokat a kivizsgálók közvetlenül a betegektől, családtagjaiktól és egészségügyi feljegyzéseiktől gyűjtik. legalább két vizsgáló értékeli az egyes betegeket, hogy megerősítse az eredménymérések objektív és pontos értékelését. Az adatok begyűjtés után manuálisan bekerülnek egy Google Forms oldalra, amely tartalmazza az összes szükséges adatot tartalmazó mezőket, amely automatikusan elkészíti a megfelelő Excel lapot. A vezető vizsgáló felülvizsgálja és újraellenőrzi az összegyűjtött adatokat, és összehasonlítja a végső excel lapot a betegek adataival és a helyettesítőik interjúival, az orvosi aktáikkal, a képalkotó jelentésekkel és a chatekkel.

Adatelemzési terv:

Százalékok a névleges bemenethez, mediánok a klinikai pontszámokhoz. A folyamatos eredmények érdekében a kutatók Mann Whitney tesztet használnak kétcsoportos adatokhoz, és Kruskal Wallis tesztet 3+ adatcsoportokhoz. Névleges eredmények: Khi-négyzet, ha a feltételezések érvényesek, és Fisher-teszt, ha nem. Az elemzés elsősorban SPSS 25 szoftverrel, valamint EXCEL-lel történik.

A hiányzó adatokat a szakmai statisztikai módszerek szerint kezeljük.

________________________________________________________________________________

1. függelék:

A szubjektív torzítás elkerülése érdekében a vizsgálók az (SVTSS) skála minden elemét a következők szerint határozzák meg:

● A fejfájás súlyossága a „Funkcionális fájdalomskála (FPS)” függvényében enyhe (2), mérsékelt (4–6), súlyos (8–10) skálára kerül.

funkcionális fájdalomskála a következőképpen részletezve: 0: Nincs fájdalom. 2: Elviselhető, tevékenységek nem akadályozhatók. 4: Az elviselhető bizonyos tevékenységeket megakadályoz. 6: Az elviselhetetlen sok aktív (nem passzív) tevékenységet megakadályoz. 8: Elviselhetetlen, megakadályoz minden aktív és sok passzív tevékenységet. 10: Elviselhetetlen cselekvőképtelen, fájdalom miatt nem tud semmit tenni vagy beszélni.

Aktív tevékenységek: szokásos vagy erőfeszítést igénylő tevékenységek (fordulás, séta stb.) Passzív tevékenységek: telefonálás, tévézés, olvasás

● Fókuszjelek:

• Átmeneti: 24 óránál rövidebb ideig tart.
• Enyhe parézis: a minimális tartós gyengeség bármilyen fokú, amely csak a másik oldallal való összehasonlítással észlelhető.
• Mérsékelt parézis: nyilvánvaló gyengeség, de a végtagokat a gravitáció ellenében mozgathatja.
• Súlyos parézis: bármilyen végtagmozgás, de nem a gravitáció vagy a teljes plegia ellen.

A vizsgálók minden egyéb fokális neurológiai tünetet (pl. agyideg elváltozások vagy bénulások) fokális parézisként, és enyhe, ha minimális hiba, közepes, ha nyilvánvaló hiba, és súlyos, ha funkcionális fogyatékossághoz vezet (pl. látásvesztés). A nyomozók az abducens idegbénulást nem veszik figyelembe, és bármilyen fokú diplopia "enyhe parézisnek" tekintik.

Ha több fokális neurológiai hiány van jelen. A betegeket a legsúlyosabb fokális jel alapján pontozzák.

● Rohamok: a vizsgálók a rohamot klinikai görcsrohamként határozzák meg.

A rohamok nyilvánvaló egyéb oka/ok, amelyek nem kapcsolódnak a betegség új szövődményéhez vagy véralvadásgátló kezeléshez (pl. Az antikonvulzív gyógyszerekkel való rossz betartás) nem befolyásolja a súlyossági skálát (pl. változó SVTSS pontszám).

● Tudatosság: a Dorland's Illustrated Medical Dictionary 32. kiadásától függően a vizsgálók a következőket határozzák meg:

• Zavartság: zavart tájékozódás az idő, a hely vagy a személy tekintetében.
• Pszichózis: olyan mentális rendellenesség, amelyet a valóságtesztben való súlyos károsodás jellemez, amit téveszmék, hallucinációk, kifejezetten inkoherens beszéd vagy szervezetlen és izgatott viselkedés bizonyít.
• Álmosság: aluszékonyság vagy álmosság, különösen túlzott mértékű.
• Stupor: csökkent tudatszint, amely abban nyilvánul meg, hogy az alany csak erőteljes stimulációra reagál.
• Kóma: eszméletlen állapot, amelyből a beteg még erőteljes ingerléssel sem ébreszthető fel.
• Halott: élettelen.

Minden új/romló gócos tünetet, új/visszatérő rohamot/rohamokat vagy a tudati szint romlását dokumentálni kell, és azonnal ki kell vizsgálni, mint a súlyossági skálán a betegség miatti valószínű romlást (pl. CVT) vagy kezelési szövődmény(ek) (pl. koponyaűri vérzés), és szükség esetén azonnali értékelést és neuroimaging megismétlését teszi szükségessé.