Rivaroxaban vs. Warfarin bei der CVT-Behandlung (RWCVT)

Hintergrund:

Zerebrale Venen- und/oder Duralsinusthrombose (CVT) ist eine seltene, aber zunehmend anerkannte Form des Schlaganfalls. Sie ist für bis zu 1 % aller zerebralen vaskulären Unfälle (CVAs) verantwortlich, mit einer geschätzten Inzidenz von 5 Fällen pro Million Menschen pro Jahr betrifft junge Patienten mit einem Verhältnis von Frauen zu Männern von 3:1.

Die Pathogenese der CVT ist noch nicht vollständig geklärt. Teilweise aufgrund der sehr variablen venösen Anatomie und des Mangels an Tierversuchen. Allerdings kann eine verringerte Drainage des venösen Blutflusses und eine Resorption von Liquor cerebrospinalis (CSF) zu einer Erhöhung des intrakraniellen Drucks und/oder zerebralen parenchymalen Läsionen oder Funktionsstörungen führen, die zu den klinischen Merkmalen von CVT beitragen können.

Die Diagnose und Behandlung von (CVT) kann angesichts der Vielfalt der Ursachen und Risikofaktoren mit einer Vielzahl von Symptomen und Anzeichen eine Herausforderung darstellen. Bei 85 % der Patienten der (ISCVT)-Studie wurde mindestens ein identifizierbarer Risikofaktor gefunden, während bei 44 % mehrere prädisponierende Faktoren gefunden wurden. Die häufigsten Risikofaktoren waren orale Kontrazeptiva sowie angeborene und erworbene Thrombophilieerkrankungen.

Das häufigste Symptom sind Kopfschmerzen. Es wird bei 90 % der Patienten mit (CVT) gefunden, die normalerweise mit fokalen neurologischen Symptomen oder Krampfanfällen einhergehen. Isolierte Kopfschmerzen machen nur 15 % der Patienten aus.

Die Diagnose von (CVT) hängt von einem hohen Grad an klinischem Verdacht ab, gefolgt von Neuroimaging (vorzugsweise einigen spezifischen MRT-Modalitäten).

Antikoagulation ist der Behandlungsstandard für Patienten mit (CVT) auf der Grundlage kleiner randomisierter klinischer Studien und Übersichtsarbeiten und einer breiten Konsensmeinung der meisten Experten. Es gibt noch keine soliden Beweise aus großen randomisierten klinischen Studien. Es wird angenommen , dass die Antikoagulation das Wachstum des Thrombus stoppen und Rekanalisierungsmechanismen ermöglichen kann . es kann auch andere thrombotische Ereignisse verhindern.

Eine Studie, in der angepasste Dosen von intravenösem, unfraktioniertem Heparin (UFH) mit Placebo verglichen wurden, wurde vorzeitig beendet, nachdem 20 der geplanten 60 Patienten aufgenommen worden waren, da es einen offensichtlichen Nutzen der Behandlung gab.

Basierend auf dem Konsens sind aktuelle Empfehlungen für die Dauer der Antikoagulation bei Patienten mit (CVT) hauptsächlich vom Vorhandensein provozierender Faktoren abhängig, die vorübergehend oder anhaltend sein können. Somit reicht die Dauer von 3 bis 6 Monaten für reversible Ursachen (z. OCP) von provozierter (CVT) bis unbestimmter Behandlungszeitraum von Antikoagulation für rezidivierende nicht provozierte (CVT) oder schwere Thrombophilie. Traditionell wird Warfarin nach einer Überbrückungsphase von Heparinen mit INR-Ziel 2,0 bis 3,0 eingesetzt.

Rivaroxaban ist ein selektives reversibles Anti-Faktor-X-Antikoagulans, das im Vergleich zu Warfarin eine gute Bioverfügbarkeit, eine gut vorhersagbare Pharmakokinetik und möglicherweise ein geringeres Risiko für schwere Blutungen aufweist. Daher sind eine Laborüberwachung und Dosisanpassungen nahezu unnötig. Rivaroxaban wurde jedoch nicht gründlich für CVT untersucht.

Das Ziel der Studie:

Vergleich von Warfarin mit Rivaroxaban bei CVT-Patienten im Hinblick auf kurz- und langfristige Ergebnisse und Komplikationen.

Methoden:

geplante Stichprobe: 60 Patienten. Studiendesign: Die Probanden werden aus den Krankenhäusern der Universität Damaskus (Krankenhaus der Universität Almouassat und der Universität Alassad) und Almujtahed (öffentliches Krankenhaus Damaskus) eingeschrieben und unter Verwendung eines webbasierten Zufallszahlengenerators nach dem Zufallsprinzip den beiden Armen der Studie (Rivaroxaban oder Warfarin) zugeordnet Anwendung namens "Research Randomizer. Der Warfarin-Arm dient als Kontrollgruppe. Aus Sicherheits- und ethischen Gründen wird keine Verblindung angewendet.

Die Probanden werden 6 Monate lang monatlich nachbeobachtet, um die klinischen Ergebnisse zu bewerten.

Patienten, bei denen ein erhöhter intrakranieller Druck (ICP) bestätigt wurde, erhalten Acetazolamid 500 mg (bid) für zwei Wochen und werden dann, wenn möglich, nach Bedarf schrittweise ausgeschlichen.

Die gleichzeitige Anwendung von Antikonvulsiva wird für weitere Untergruppenanalysen aufgezeichnet.

Verwendete Maßnahmen:

• Sinusvenenthrombose-Schweregradskala (SVTSS)
• Patientenselbstständigkeit mit Barthel-Index.
• Hirndruck (ICP) mittels Fundoskopie oder direkter ICP-Messung.
• diagnostische DSA-, CT- und MRT-Scans.
• Hämoglobinspiegel für hämorrhagische Komplikationen.
• INR-Test zur Anpassung der Warfarin-Dosen.

Qualitätssicherungsplan, Datenprüfungen und Überprüfung der Quelldaten:

Die Daten werden von den Ermittlern direkt von den Patienten, ihren Familien und ihren Krankenakten erhoben. Mindestens zwei Prüfärzte werden jeden Patienten bewerten, um eine objektive und genaue Bewertung der Ergebnismessungen zu bestätigen. Die Daten werden nach der Erfassung manuell in eine Google-Formular-Seite eingegeben, die Felder mit allen erforderlichen Daten enthält, die automatisch das entsprechende Excel-Sheet erzeugen. Der Hauptforscher überprüft und überprüft die gesammelten Daten und vergleicht das endgültige Excel-Blatt mit den Patientendaten, die aus den Interviews der Patienten und ihren Stellvertretern, ihren Krankenakten, Bildgebungsberichten und Chats gesammelt wurden.

Plan für die Datenanalyse:

Prozentsätze für nominale Eingaben, Mediane für klinische Ergebnisse. Für kontinuierliche Ergebnisse verwenden die Ermittler den Mann-Whitney-Test für Daten aus zwei Gruppen und den Kruskal-Wallis-Test für mehr als 3 Datengruppen. Nominale Ergebnisse: Chi-Quadrat, wenn die Annahmen zutreffen, und exakter Fisher-Test, wenn dies nicht der Fall ist. Die Analyse wird hauptsächlich mit SPSS 25-Software zusammen mit EXCEL durchgeführt.

Fehlende Daten werden nach den Methoden der Berufsstatistik behandelt.

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Anhang 1:

Um jegliche subjektive Verzerrung zu vermeiden, werden die Ermittler jedes Element der (SVTSS)-Skala wie folgt definieren:

● Die Schwere der Kopfschmerzen wird in Abhängigkeit von der „Functional Pain Scale (FPS)“ als leicht (2), mäßig (4–6), stark (8–10) skaliert.

funktionelle Schmerzskala wie folgt detailliert: 0: kein Schmerz. 2: Tolerierbar, Aktivitäten nicht verhindert. 4: Tolerierbar verhindert einige Aktivitäten. 6: Unerträglich verhindert viele aktive (nicht passive) Aktivitäten. 8: Unerträglich, verhindert alle aktiven und viele passive Aktivitäten. 10: Unerträgliche Handlungsunfähigkeit, unfähig etwas zu tun oder zu sprechen aufgrund von Schmerzen.

Aktive Aktivitäten: übliche oder anstrengende Aktivitäten (Umdrehen, Gehen usw.) Passive Aktivitäten: Telefonieren, Fernsehen, Lesen

● Fokuszeichen:

• Vorübergehend: Dauert weniger als 24 Stunden.
• Leichte Parese: jeder Grad an minimaler anhaltender Schwäche, die nur durch Vergleich mit der anderen Seite bemerkt werden kann.
• Mittelschwere Parese: offensichtliche Schwäche, kann Gliedmaßen aber immer noch gegen die Schwerkraft bewegen.
• Schwere Parese: jede Bewegung der Gliedmaßen, aber nicht gegen die Schwerkraft oder vollständige Plegie.

Die Ermittler werden jedes andere fokale neurologische Zeichen (z. Hirnnervenläsionen oder Lähmungen) als fokale Parese und wird als leicht eingestuft, wenn es sich um einen minimalen Defekt handelt, mittelschwer, wenn ein offensichtlicher Defekt vorliegt, und schwer, wenn es zu einer funktionellen Beeinträchtigung führt (z. Sehverlust). Die Ermittler werden Abducens-Nervenlähmungen von der Schuppung ausnehmen und jeden Grad von Diplopie als "leichte Parese" betrachten.

Wenn mehrere fokale neurologische Defizite vorliegen. Die Patienten werden nach dem schwersten fokalen Zeichen bewertet.

● Krampfanfälle: Die Prüfärzte definieren Krampfanfälle als klinische Krampfanfälle.

Offensichtliche andere Ursache/n von Krampfanfällen, die nicht mit einer neuen Komplikation der Krankheit oder einer Antikoagulationsbehandlung zusammenhängen (z. schlechte Compliance mit Antikonvulsiva) hat keinen Einfluss auf die Schweregradskala (d. h. eine geringe Compliance). sich ändernder SVTSS-Score).

● Bewusstsein: Abhängig von Dorlands Illustrated Medical Dictionary, 32. Ausgabe, definieren die Ermittler:

• Verwirrtheit: gestörte Orientierung in Bezug auf Zeit, Ort oder Person.
• Psychose: Eine psychische Störung, die durch eine grobe Beeinträchtigung der Realitätsprüfung gekennzeichnet ist, was sich in Wahnvorstellungen, Halluzinationen, deutlich inkohärenter Sprache oder desorganisiertem und aufgeregtem Verhalten zeigt.
• Somnolenz: Schläfrigkeit oder Schläfrigkeit, besonders im Übermaß.
• Stupor: ein vermindertes Bewusstsein, das sich dadurch manifestiert, dass das Subjekt nur auf heftige Stimulation reagiert.
• Koma: ein Zustand der Bewusstlosigkeit, aus dem der Patient auch durch starke Stimulation nicht geweckt werden kann.
• Tot: ohne Leben.

Jedes neue/sich verschlechternde fokale Zeichen, neue/wiederkehrende Anfälle oder Verschlechterung des Bewusstseinsniveaus wird dokumentiert und umgehend als wahrscheinliche Verschlechterung der Schweregradskala aufgrund der Krankheit untersucht (d. h. CVT) oder Behandlungskomplikationen (z. intrakranielle Blutung) und wird bei Bedarf eine erneute Beurteilung und Wiederholung der Neurobildgebung veranlassen.