Rivaroxabán frente a warfarina en el tratamiento de TVC (RWCVT)

Fondo:

La trombosis venosa cerebral y/o del seno dural (TVC) es una forma de accidente cerebrovascular poco común pero cada vez más reconocida y representa hasta el 1 % de todos los accidentes vasculares cerebrales (ACV), con una incidencia estimada de 5 casos por millón de personas por año. Afecta a pacientes jóvenes con una proporción de mujeres a hombres de 3:1.

La patogenia de la TVC todavía no está del todo clara. En parte debido a la anatomía venosa muy variable y la escasez de estudios en animales. Sin embargo, la disminución del drenaje del flujo sanguíneo venoso y la absorción de líquido cefalorraquídeo (LCR) pueden conducir a una elevación de la presión intracraneal y/o lesiones o disfunción del parénquima cerebral que pueden contribuir a las características clínicas de la TVC.

El diagnóstico y manejo de la (TVC) puede ser un desafío dada la diversidad de causas y factores de riesgo con una amplia gama de síntomas y signos. Se encontró al menos un factor de riesgo identificable en el 85% de los pacientes del estudio (ISCVT), mientras que se encontraron múltiples factores predisponentes en el 44%. Los factores de riesgo más comunes fueron los anticonceptivos orales y las condiciones de trombofilia hereditaria y adquirida.

el síntoma más común es el dolor de cabeza. Se encuentra en el 90% de los pacientes con (TVC) generalmente asociado con síntomas neurológicos focales o convulsiones. Los dolores de cabeza aislados representan solo el 15% de los pacientes.

El diagnóstico de (TVC) depende de un alto nivel de sospecha clínica seguida de neuroimagen (preferiblemente algunas modalidades específicas de resonancia magnética).

La anticoagulación es el estándar de tratamiento para los pacientes con (TVC) según estudios y ensayos clínicos aleatorizados pequeños y la opinión de amplio consenso de la mayoría de los expertos. Todavía no hay pruebas sólidas de ensayos clínicos aleatorizados grandes. Se cree que la anticoagulación puede detener el crecimiento del trombo y permitir mecanismos de recanalización. también puede dificultar otros eventos trombóticos.

Un ensayo que comparó dosis ajustadas de heparina no fraccionada (HNF) intravenosa con placebo se interrumpió antes de tiempo después de que 20 de los 60 pacientes previstos se inscribieran porque había un beneficio evidente del tratamiento.

Según el consenso, las recomendaciones actuales sobre la duración de la anticoagulación en pacientes con (TVC) dependen principalmente de la presencia de factor/es provocador/es que pueden ser transitorios o persistentes. Por lo tanto, la duración varía de 3 a 6 meses por causas reversibles (p. OCP) de provocada (TVC) a un período de tratamiento indefinido de anticoagulación para el estado de trombofilia recurrente no provocada (TVC) o grave. Tradicionalmente, la warfarina se usa después de un período puente de heparinas con un objetivo de INR de 2,0 a 3,0.

Rivaroxabán es un anticoagulante anti-Factor X reversible selectivo, que tiene una buena biodisponibilidad, una farmacocinética muy predecible y tal vez un menor riesgo de sangrado mayor en comparación con la warfarina. Por lo tanto, el control de laboratorio y los ajustes de dosis son casi innecesarios. Sin embargo, el rivaroxabán no se ha estudiado a fondo para la TVC.

El objetivo del estudio:

Comparar la warfarina con el rivaroxabán en pacientes con TVC en cuanto a los resultados y las complicaciones a corto y largo plazo.

Métodos:

muestra planificada: 60 pacientes. diseño del estudio: los sujetos se inscribirán en los hospitales de la Universidad de Damasco (hospital de la Universidad de Almouassat y hospital de la Universidad de Alassad) y Almujtahed (hospital público de Damasco) y se asignarán al azar a los dos brazos del estudio (rivaroxabán o warfarina) utilizando un generador de números aleatorios basado en la web. aplicación llamada "Research Randomizer". El brazo de warfarina servirá como grupo de control. No se aplicará cegamiento debido a cuestiones éticas y de seguridad.

Los sujetos serán seguidos mensualmente durante 6 meses para evaluar los resultados clínicos.

Los sujetos que se confirme que tienen presión intracraneal elevada (PIC) recibirán 500 mg de acetazolamida (dos veces al día) durante dos semanas y luego se reducirán gradualmente si es posible según sea necesario.

El uso concomitante de cualquier anticonvulsivo se registrará para un análisis de subgrupos adicional.

Medidas utilizadas:

• Escala de gravedad de la trombosis venosa sinusal (SVTSS)
• Independencia del paciente mediante el índice de Barthel.
• presión intracraneal (PIC) mediante fundoscopia o medición directa de la PIC.
• DSA de diagnóstico, tomografías computarizadas y resonancias magnéticas.
• Nivel de hemoglobina para complicaciones hemorrágicas.
• Prueba de INR para ajustar las dosis de warfarina.

Plan de control de calidad, verificaciones de datos y verificación de datos de origen:

Los datos serán recopilados por los investigadores directamente de los pacientes, sus familias y sus registros médicos. al menos dos investigadores evaluarán a cada paciente para afirmar una evaluación objetiva y precisa de las medidas de resultado. Los datos se ingresarán manualmente después de la recopilación en una página de Google Forms que contiene campos de todos los datos requeridos, lo que producirá automáticamente la hoja de Excel correspondiente. El investigador principal revisará y verificará dos veces los datos recopilados y comparará la hoja de Excel final con los datos de los pacientes recopilados de las entrevistas de los pacientes y sus sustitutos, sus archivos médicos, informes de imágenes y chats.

Plan de análisis de datos:

Porcentajes para entrada nominal, Medianas para puntuaciones clínicas. Para resultados continuos, los investigadores utilizarán la prueba de Mann Whitney para datos de dos grupos y Kruskal Wallis para más de 3 grupos de datos. Resultados nominales: Chi-cuadrado cuando se aplican los supuestos y prueba exacta de Fisher cuando no se aplican. El análisis se realizará utilizando principalmente el software SPSS 25, junto con EXCEL.

Los datos faltantes se tratarán según los métodos estadísticos profesionales.

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Apéndice 1:

Para evitar cualquier sesgo subjetivo, los investigadores definirán cada elemento de la escala (SVTSS) de la siguiente manera:

● la gravedad del dolor de cabeza se escalará según la "Escala de dolor funcional (FPS)" como Ligero (2), Moderado (4 - 6), Severo (8 - 10).

escala de dolor funcional detallada de la siguiente manera: 0: Sin dolor. 2: Tolerable, actividades no prevenidas. 4: Tolerable impide algunas actividades. 6: Intolerable impide muchas actividades activas (no pasivas). 8: Intolerable, impide todas las actividades activas y muchas pasivas. 10: Incapacitado intolerable, incapaz de hacer nada o hablar debido al dolor.

Actividades activas: actividades habituales o que requieren esfuerzo (girar, caminar, etc.) Actividades pasivas: hablar por teléfono, ver la televisión, leer

● Signos focales:

• Transitorio: que dura menos de 24 horas.
• Paresia leve: cualquier grado de debilidad persistente mínima que solo se puede notar al comparar con el otro lado.
• Paresia moderada: debilidad obvia pero aún puede mover la extremidad contra la gravedad.
• Paresia severa: cualquier movimiento de las extremidades pero no contra la gravedad o plejía completa.

Los investigadores considerarán cualquier otro signo neurológico focal (p. lesiones o parálisis de los nervios craneales) como una paresia focal y se clasificará como leve si el defecto es mínimo, moderado si el defecto es evidente y grave si conduce a una discapacidad funcional (p. pérdida visual). Los investigadores exceptuarán las parálisis del nervio motor ocular externo de la descamación y considerarán cualquier grado de diplopía como "paresia leve".

Si hay múltiples déficits neurológicos focales. Los pacientes serán calificados según el signo focal más grave.

● Convulsiones: los investigadores definen las convulsiones como una convulsión convulsiva clínica.

Otra(s) causa(s) obvia(s) de convulsión(es) no relacionada(s) con una nueva complicación de la enfermedad o tratamiento anticoagulante (p. cumplimiento deficiente con los medicamentos anticonvulsivos) no afectará la escala de gravedad (es decir, cambiando la puntuación SVTSS).

● Conciencia: según la 32.ª edición del Diccionario médico ilustrado de Dorland, los investigadores definen:

• Confusión: orientación alterada con respecto al tiempo, lugar o persona.
• Psicosis: un trastorno mental caracterizado por un grave deterioro en la evaluación de la realidad, evidenciado por delirios, alucinaciones, habla marcadamente incoherente o comportamiento desorganizado y agitado.
• Somnolencia: somnolencia o somnolencia, particularmente en exceso.
• Estupor: un nivel reducido de conciencia manifestado por el sujeto que responde solo a una estimulación vigorosa.
• Coma: un estado de inconsciencia del que el paciente no puede ser despertado, ni siquiera por una fuerte estimulación.
• Muerto: desprovisto de vida.

Cualquier signo focal nuevo/que empeora, convulsiones nuevas/recurrentes o deterioro en el nivel de conciencia se documentará e investigará de inmediato como un probable empeoramiento en la escala de gravedad debido a la enfermedad (es decir, CVT) o complicación/es del tratamiento (p. hemorragia intracraneal) e impulsará una evaluación emergente y la repetición de neuroimágenes según sea necesario.