Ривароксабан против варфарина в лечении ЦВТ (RWCVT)

Фон:

Тромбоз церебральных вен и/или твердой мозговой оболочки (ЦВТ) является редкой, но все более распознаваемой формой инсульта, на которую приходится до 1% всех инсультов с предполагаемой частотой 5 случаев на миллион человек в год. поражает молодых пациентов с соотношением женщин и мужчин 3:1.

Патогенез ЦВТ до сих пор не совсем ясен. Отчасти из-за очень изменчивой венозной анатомии и нехватки исследований на животных. Однако снижение венозного оттока крови и абсорбция спинномозговой жидкости (ЦСЖ) могут привести к повышению внутричерепного давления и/или поражению или дисфункции церебральной паренхимы, что может способствовать клиническим проявлениям ЦВТ.

Диагностика и лечение (ЦВТ) могут быть сложными из-за разнообразия причин и факторов риска с широким спектром симптомов и признаков. По крайней мере один идентифицируемый фактор риска был обнаружен у 85% пациентов в исследовании (ISCVT), в то время как множественные предрасполагающие факторы были обнаружены у 44%. Наиболее распространенными факторами риска были оральные контрацептивы и наследственная и приобретенная тромбофилия.

наиболее распространенным симптомом является головная боль. Он обнаруживается у 90% пациентов с (ЦВТ), обычно связанной с очаговой неврологической симптоматикой или судорогами. Изолированные головные боли встречаются только у 15% больных.

диагноз (ЦВТ) зависит от высокого уровня клинических подозрений с последующей нейровизуализацией (предпочтительно некоторыми специфическими методами МРТ).

Антикоагулянтная терапия является стандартом лечения пациентов с (ЦВТ) на основании небольших рандомизированных клинических испытаний и обзоров, а также широкого консенсуса большинства экспертов. До сих пор нет убедительных доказательств из крупных рандомизированных клинических испытаний. Считается, что антикоагулянты могут остановить рост тромба и разрешить механизмы реканализации. это также может препятствовать другим тромботических событий.

Испытание, в котором сравнивали скорректированные дозы внутривенного нефракционированного гепарина (НФГ) с плацебо, было остановлено досрочно после того, как были включены 20 из запланированных 60 пациентов, поскольку была очевидна польза от лечения.

Согласно общему мнению, текущие рекомендации по продолжительности антикоагулянтной терапии у пациентов с (ЦВТ) зависят, главным образом, от наличия провоцирующих факторов, которые могут быть преходящими или постоянными. Таким образом, продолжительность колеблется от 3 до 6 месяцев для обратимых причин (например, ОКП) спровоцированных (ЦВТ) до неопределенного периода лечения антикоагулянтами при рецидивирующем неспровоцированном (ЦВТ) или тяжелом состоянии тромбофилии. Традиционно варфарин используется после переходного периода гепаринов с целевым МНО от 2,0 до 3,0.

Ривароксабан является селективным обратимым антикоагулянтом против фактора X, который имеет хорошую биодоступность, предсказуемую фармакокинетику и, возможно, более низкий риск больших кровотечений по сравнению с варфарином. Поэтому лабораторный контроль и коррекция дозы почти не нужны. Тем не менее, ривароксабан не был тщательно изучен для CVT.

Цель исследования:

Сравнить варфарин с ривароксабаном у пациентов с ЦВТ с точки зрения краткосрочных и долгосрочных результатов и осложнений.

Методы:

плановая выборка: 60 ​​пациентов. Дизайн исследования: Субъекты будут зачислены из больниц Университета Дамаска (Университетская больница Альмуассата и Университетская больница Аласад) и Альмуджтахед (государственная больница Дамаска) и случайным образом распределены в две группы исследования (ривароксабан или варфарин) с использованием генератора случайных чисел на основе Интернета. приложение под названием «Исследовательский рандомизатор. Группа варфарина будет служить контрольной группой. Ослепление не будет применяться из соображений безопасности и этических соображений.

Субъекты будут наблюдаться ежемесячно в течение 6 месяцев для оценки клинических результатов.

Субъекты, у которых подтверждено повышенное внутричерепное давление (ВЧД), будут получать ацетазоламид в дозе 500 мг (дважды в сутки) в течение двух недель, а затем постепенно снижать дозу, если это возможно, по мере необходимости.

Одновременное использование любых противосудорожных средств будет зарегистрировано для дальнейшего анализа подгрупп.

Используемые меры:

• Шкала тяжести синусового венозного тромбоза (SVTSS)
• Независимость пациента по индексу Бартеля.
• внутричерепное давление (ВЧД) с помощью глазного дна или прямого измерения ВЧД.
• диагностические ДСА, КТ и МРТ.
• Уровень гемоглобина при геморрагических осложнениях.
• Тест МНО для корректировки доз варфарина.

План обеспечения качества, проверка данных и проверка исходных данных:

Данные будут собираться исследователями непосредственно от пациентов, их семей и их медицинских карт. по крайней мере два исследователя будут оценивать каждого пациента, чтобы подтвердить объективную и точную оценку результатов. Данные будут введены вручную после сбора на страницу Google Forms, содержащую поля со всеми необходимыми данными, которые автоматически создадут соответствующий лист Excel. Главный исследователь просматривает и перепроверяет собранные данные и сравнивает окончательный лист Excel с данными пациентов, полученными от пациентов и интервью их заместителей, их медицинских файлов, отчетов о изображениях и чатов.

План анализа данных:

Проценты для номинального ввода, медианы для клинических баллов. Для непрерывных результатов исследователи будут использовать критерий Манна-Уитни для данных из двух групп и критерий Крускала-Уоллиса для 3+ групп данных. Номинальные результаты: хи-квадрат, когда предположения применимы, и точный критерий Фишера, когда они не применимы. Анализ будет выполняться в первую очередь с использованием программного обеспечения SPSS 25, а также EXCEL.

Отсутствующие данные будут обрабатываться в соответствии с профессиональными статистическими методами.

_______________________________________________________________________

Приложение 1:

Чтобы избежать какой-либо субъективной предвзятости, исследователи будут определять каждый элемент шкалы (SVTSS) следующим образом:

● Интенсивность головной боли будет оцениваться в зависимости от «Шкалы функциональной боли (FPS)» как легкая (2), умеренная (4–6), сильная (8–10).

шкала функциональной боли представлена ​​следующим образом: 0: боли нет. 2: терпимо, деятельность не предотвращается. 4: Терпимо препятствует некоторым видам деятельности. 6: Непереносимость препятствует многим активным (не пассивным) действиям. 8: невыносимо, препятствует всем активным и многим пассивным действиям. 10: невыносимая недееспособность, неспособность что-либо делать или говорить из-за боли.

Активная деятельность: обычная деятельность или деятельность, требующая усилий (повороты, ходьба и т. д.) Пассивная деятельность: разговор по телефону, просмотр телевизора, чтение

● Очаговые признаки:

• Транзиторный: длится менее 24 часов.
• Легкий парез: минимальная постоянная слабость любой степени, которую можно заметить только при сравнении с другой стороной.
• Умеренный парез: явная слабость, но все еще может двигать конечностями против силы тяжести.
• Тяжелый парез: любые движения конечностей, но не против силы тяжести или полная плегия.

Исследователи рассмотрят любой другой очаговый неврологический симптом (например, поражения или параличи черепных нервов) как фокальный парез и будет оцениваться как легкая, если дефект минимален, умеренная, если явный дефект, и тяжелая, если приводит к функциональной нетрудоспособности (например, потеря зрения). Исследователи исключит паралич отводящего нерва из масштабирования и расценят любую степень диплопии как «легкий парез».

При наличии множественных очаговых неврологических нарушений. Пациенты будут оцениваться по наиболее тяжелому фокальному признаку.

● Припадки: исследователи определяют припадок как клинический судорожный припадок.

Очевидная другая причина(ы) приступа(ов), не связанная с новым осложнением заболевания или антикоагулянтной терапией (например, плохая приверженность противосудорожным препаратам) не повлияет на шкалу тяжести (т. изменение балла SVTSS).

● Сознание: в зависимости от 32-го издания Иллюстрированного медицинского словаря Дорланда исследователи определяют:

• Спутанность сознания: нарушение ориентации во времени, месте или человеке.
• Психоз: психическое расстройство, характеризующееся грубыми нарушениями проверки реальности, о чем свидетельствуют бред, галлюцинации, явно бессвязная речь или дезорганизованное и возбужденное поведение.
• Сонливость: сонливость или сонливость, особенно в избытке.
• Ступор: сниженный уровень сознания, проявляющийся реакцией субъекта только на энергичную стимуляцию.
• Кома: состояние бессознательного состояния, из которого пациента не удается вывести даже с помощью мощной стимуляции.
• Мертвые: лишенные жизни.

Любой новый/ухудшающийся очаговый признак, новый/рецидивирующий припадок/припадки или ухудшение уровня сознания будут задокументированы и незамедлительно расследованы как вероятное ухудшение по шкале тяжести из-за заболевания (т. ЦВТ) или осложнение(я) лечения (например, внутричерепное кровоизлияние) и побудит к неотложной оценке и повторной нейровизуализации по мере необходимости.