Rivaroxaban vs. Warfarin i CVT-behandling (RWCVT)

Baggrund:

Cerebral venøs og/eller dural sinus trombose (CVT) er en ualmindelig, men stadig mere anerkendt form for slagtilfælde tegner sig for op til 1% af alle cerebrale vaskulære ulykker (CVA'er), med en estimeret forekomst på 5 tilfælde pr. million mennesker om året, det normalt påvirker unge patienter med et forhold mellem kvinder og mænd på 3:1.

Patogenesen af ​​CVT er stadig ikke helt klar. Dels på grund af den meget varierende venøse anatomi og mangel på dyreforsøg. Men nedsat venøs blodgennemstrømning og absorption af cerebrospinalvæske (CSF) kan føre til forhøjet intrakranielt tryk og/eller cerebrale parenkymale læsioner eller dysfunktion, der kan bidrage til de kliniske træk ved CVT.

Diagnose og håndtering af (CVT) kan være udfordrende i betragtning af mangfoldigheden af ​​årsager og risikofaktorer med en bred vifte af symptomer og tegn. Mindst én identificerbar risikofaktor blev fundet hos 85 % af patienterne i (ISCVT) undersøgelsen, mens flere disponerende faktorer blev fundet hos 44 %. De mest almindelige risikofaktorer var orale præventionsmidler og arvelige og erhvervede trombofilitilstande.

det mest almindelige symptom er hovedpine. Det findes hos 90 % af patienter med (CVT) normalt forbundet med fokale neurologiske symptomer eller anfald. Isoleret hovedpine tegner sig kun for 15 % af patienterne.

diagnose af (CVT) afhænger af høj grad af klinisk mistanke efterfulgt af neuroimaging (helst nogle specifikke MR-modaliteter).

Antikoagulation er standarden for behandling for patienter med (CVT) baseret på små randomiserede kliniske forsøg og anmeldelser og bred konsensusudtalelse fra de fleste eksperter. Der er stadig ingen solid evidens fra store randomiserede kliniske forsøg. Det menes, at antikoagulering kan stoppe væksten af ​​tromben og tillade rekanaliseringsmekanismer. det kan også hindre andre trombotiske hændelser.

Et forsøg sammenlignede en justeret dosis af intravenøs ufraktioneret heparin (UFH) med placebo blev stoppet tidligt, efter at 20 af de planlagte 60 patienter var indskrevet, fordi der var en åbenlys fordel ved behandlingen.

Baseret på konsensus afhænger nuværende anbefalinger for varigheden af ​​antikoagulering hos patienter med (CVT) hovedsageligt af tilstedeværelsen af ​​provokerende faktorer, som kan være forbigående eller vedvarende. Varigheden varierer således fra 3 til 6 måneder for reversible årsager (f.eks. OCP) af provokeret (CVT) til ubestemt behandlingsperiode med antikoagulering for tilbagevendende uprovokeret (CVT) eller svær trombofilitilstand. Traditionelt bruges warfarin efter en overgangsperiode med hepariner med INR-mål 2,0 til 3,0.

Rivaroxaban er et selektivt reversibelt anti-Factor X antikoagulant, som har en god biotilgængelighed, meget forudsigelig farmakokinetik og måske en lavere risiko for større blødninger sammenlignet med warfarin. Derfor er laboratorieovervågning og dosisjusteringer næsten unødvendige. Rivaroxaban er dog ikke blevet grundigt undersøgt for CVT.

Formålet med undersøgelsen:

At sammenligne warfarin med rivaroxaban hos CVT-patienter med hensyn til kort- og langsigtede resultater og komplikationer.

Metoder:

planlagt prøve: 60 patienter. Undersøgelsesdesign: Forsøgspersoner vil blive tilmeldt Damaskus Universitetshospitaler (Almouassat Universitetshospital og Alassad Universitetshospital) og Almujtahed (Damaskus offentlige hospital) og tilfældigt tildelt til de to arme af undersøgelsen (rivaroxaban eller warfarin) ved hjælp af webbaseret tilfældig talgenerator applikation kaldet "Research Randomizer. Warfarin-armen vil fungere som kontrolgruppe. Der vil ikke blive anvendt blinding på grund af sikkerhedsmæssige og etiske spørgsmål.

Forsøgspersonerne vil blive fulgt op månedligt i 6 måneder for at evaluere kliniske resultater.

Forsøgspersoner, der er bekræftet i at have forhøjet intrakranielt tryk (ICP), vil modtage Acetazolamid 500 mg (bid) i to uger, hvorefter de nedtrappes gradvist, hvis det er muligt efter behov.

Samtidig brug af antikonvulsiva vil blive registreret til yderligere undergruppeanalyse.

Brugte mål:

• Sinus venøs trombose sværhedsgrad (SVTSS)
• Patients uafhængighed ved hjælp af Barthel-indeks.
• intrakranielt tryk (ICP) ved hjælp af fundoskopi eller direkte ICP-måling.
• diagnostiske DSA-, CT- og MR-scanninger.
• Hæmoglobinniveau for hæmoragiske komplikationer.
• INR-test for at justere warfarin-doserne.

Kvalitetssikringsplan, datatjek og kildedatabekræftelse:

Dataene vil blive indsamlet af efterforskerne direkte fra patienterne, deres familier og deres lægejournaler. mindst to efterforskere vil evaluere hver patient for at bekræfte objektiv og nøjagtig vurdering af udfaldsmål. Dataene vil blive indtastet manuelt efter indsamling på en Google Forms-side, der indeholder felter med alle de nødvendige data, som automatisk vil producere det tilsvarende Excel-ark. Den primære investigator vil gennemgå og dobbelttjekke de indsamlede data og sammenligne det endelige excel-ark med patienters data indsamlet fra patienter og deres surrogaters interviews, deres medicinske filer, billedrapporter og chats.

Plan for dataanalyse:

Procentsatser for nominelt input, medianer for kliniske resultater. For kontinuerlige resultater vil efterforskerne bruge Mann Whitney-testen til to-gruppedata og Kruskal Wallis til 3+ datagrupper. Nominelle resultater: Chi-kvadrat, når antagelserne gælder, og Fisher-eksakte test, når de ikke gør det. Analysen vil primært blive udført ved hjælp af SPSS 25-software sammen med EXCEL.

Manglende data vil blive behandlet efter de professionelle statistiske metoder.

__________________________________________________________________

Bilag 1:

For at undgå enhver subjektiv bias vil efterforskerne definere hvert element af (SVTSS) skala som følgende:

● Sværhedsgraden af ​​hovedpine vil blive skaleret afhængigt af "Functional Pain Scale (FPS)" som let (2), moderat (4 - 6), svær (8 - 10).

funktionel smerteskala detaljeret som følger: 0: Ingen smerte. 2: Tolerabel, aktiviteter ikke forhindret. 4: Tolerabel forhindrer nogle aktiviteter. 6: Uacceptabel forhindrer mange aktive (ikke passive) aktiviteter. 8: Uacceptabel, forhindrer alle aktive og mange passive aktiviteter. 10: Uacceptabel uarbejdsdygtig, ude af stand til at gøre noget eller tale på grund af smerte.

Aktive aktiviteter: sædvanlige aktiviteter eller dem, der kræver indsats (vending, gang osv.) Passive aktiviteter: tale i telefon, se tv, læse

● Fokustegn:

• Forbigående: varer mindre end 24 timer.
• Mild parese: enhver grad af minimal vedvarende svaghed, der kun kan bemærkes ved at sammenligne med den anden side.
• Moderat parese: tydelig svaghed, men kan stadig bevæge lemmer mod tyngdekraften.
• Alvorlig parese: enhver bevægelse af lemmer, men ikke mod tyngdekraften eller fuldstændig plegi.

Efterforskerne vil overveje ethvert andet fokalt neurologisk tegn (f.eks. kranienervelæsioner eller parese) som en fokal parese og vil blive skaleret som mild hvis minimal defekt, moderat hvis åbenlys defekt og alvorlig hvis fører til funktionsnedsættelse (f.eks. synstab). Efterforskerne vil undtage abducens nerveparese fra skalering og betragte enhver grad af diplopi som "mild parese".

Hvis der er flere fokale neurologiske mangler. Patienterne vil blive bedømt efter det mest alvorlige fokale tegn.

● Anfald: Efterforskerne definerer anfald som et klinisk krampeanfald.

Indlysende andre årsager til anfald, der ikke er relateret til en ny komplikation af sygdommen eller antikoagulerende behandling (f. dårlig compliance med antikonvulsive lægemidler) vil ikke påvirke sværhedsgraden (dvs. ændre SVTSS-score).

● Bevidsthed: afhængigt af Dorlands Illustrated Medical Dictionary 32. udgave definerer efterforskerne:

• Forvirring: forstyrret orientering i forhold til tid, sted eller person.
• Psykose: en psykisk lidelse karakteriseret ved grov svækkelse af realitetstest, som det fremgår af vrangforestillinger, hallucinationer, markant usammenhængende tale eller uorganiseret og ophidset adfærd.
• Søvnighed: døsighed eller søvnighed, især overdreven.
• Stupor: et nedsat bevidsthedsniveau manifesteret ved, at individet kun reagerer på kraftig stimulation.
• Koma: en tilstand af bevidstløshed, hvorfra patienten ikke kan vækkes, selv ved kraftig stimulering.
• Død: uden liv.

Ethvert nyt/forværret fokaltegn, nye/tilbagevendende anfald eller forringelse af bevidsthedsniveauet vil blive dokumenteret og straks undersøgt som en sandsynlig forværring af sværhedsgraden på grund af sygdom (dvs. CVT) eller behandlingskomplikationer (f.eks. intrakraniel blødning) og vil anspore til akut evaluering og gentagelse af neuroimaging efter behov.