Rivaroxabana vs. Varfarina no tratamento da TVC (RWCVT)

Fundo:

A trombose venosa cerebral e/ou do seio dural (TVC) é uma forma incomum, mas cada vez mais reconhecida de acidente vascular cerebral, responsável por até 1% de todos os acidentes vasculares cerebrais (AVCs), com uma incidência estimada de 5 casos por milhão de pessoas por ano, geralmente afeta pacientes jovens com uma proporção de mulheres para homens de 3:1.

A patogênese da TVC ainda não está totalmente esclarecida. Em parte devido à anatomia venosa altamente variável e à escassez de estudos em animais. No entanto, a diminuição da drenagem do fluxo sanguíneo venoso e a absorção do líquido cefalorraquidiano (LCR) podem levar à elevação da pressão intracraniana e/ou lesões ou disfunção do parênquima cerebral que podem contribuir para as características clínicas da TVC.

O diagnóstico e o tratamento da (TVC) podem ser desafiadores devido à diversidade de causas e fatores de risco com uma ampla gama de sintomas e sinais. Pelo menos um fator de risco identificável foi encontrado em 85% dos pacientes do estudo (ISCVT), enquanto múltiplos fatores predisponentes foram encontrados em 44%. Os fatores de risco mais comuns foram os contraceptivos orais e as condições hereditárias e adquiridas de trombofilia.

o sintoma mais comum é a dor de cabeça. É encontrada em 90% dos pacientes com (CVT) geralmente associada a sintomas neurológicos focais ou convulsões. Cefaléias isoladas representam apenas 15% dos pacientes.

diagnóstico de (TVC) depende de alto nível de suspeita clínica seguido de neuroimagem (de preferência algumas modalidades específicas de ressonância magnética).

A anticoagulação é o padrão de tratamento para pacientes com (CVT) com base em pequenos ensaios clínicos randomizados e revisões e ampla opinião consensual da maioria dos especialistas. Ainda não há evidências sólidas de grandes ensaios clínicos randomizados. Acredita-se que a anticoagulação possa interromper o crescimento do trombo e permitir mecanismos de recanalização. também pode impedir outros eventos trombóticos.

Um estudo comparando doses ajustadas de heparina não fracionada intravenosa (UFH) com placebo foi interrompido precocemente após 20 dos 60 pacientes planejados terem sido inscritos porque havia um benefício óbvio do tratamento.

Com base no consenso, as recomendações atuais para a duração da anticoagulação em pacientes com (TVC) dependem principalmente da presença de fator(es) desencadeante(s) que pode(m) ser transitório(s) ou persistente(s). Assim, a duração varia de 3 a 6 meses para causas reversíveis (p. OCP) de provocado (CVT) a indefinido período de tratamento de anticoagulação para recorrente não provocado (CVT) ou estado de trombofilia grave. Tradicionalmente, a varfarina é usada após um período de transição de heparinas com INR alvo de 2,0 a 3,0.

A rivaroxabana é um anticoagulante seletivo antifator X reversível, com boa biodisponibilidade, farmacocinética muito previsível e talvez menor risco de sangramento maior em comparação com a varfarina. Portanto, o monitoramento laboratorial e os ajustes de dose são quase desnecessários. No entanto, a rivaroxabana não foi exaustivamente estudada para TVC.

O objetivo do estudo:

Comparar a varfarina com a rivaroxabana em pacientes com TVC em termos de resultados de curto e longo prazo e complicações.

Métodos:

amostra planejada: 60 pacientes. desenho do estudo: Os indivíduos serão matriculados nos hospitais da Universidade de Damasco (hospital da Universidade de Almouassat e hospital da Universidade de Alassad) e Almujtahed (hospital público de Damasco) e designados aleatoriamente para os dois braços do estudo (rivaroxabana ou varfarina) usando gerador de números aleatórios baseado na web aplicativo chamado "Research Randomizer. O braço varfarina servirá como grupo de controle. Nenhum cegamento será aplicado devido a questões éticas e de segurança.

Os indivíduos serão acompanhados mensalmente por 6 meses para avaliar os resultados clínicos.

Indivíduos confirmados com pressão intracraniana (PIC) elevada receberão acetazolamida 500 mg (bid) por duas semanas e, em seguida, serão reduzidos gradualmente, se possível, conforme necessário.

O uso concomitante de qualquer anticonvulsivante será registrado para posterior análise de subgrupos.

Medidas usadas:

• Escala de gravidade da trombose venosa sinusal (SVTSS)
• Independência do paciente pelo índice de Barthel.
• pressão intracraniana (PIC) usando fundoscopia ou medição direta da PIC.
• diagnóstico DSA, tomografia computadorizada e varreduras de ressonância magnética.
• Nível de hemoglobina para complicações hemorrágicas.
• Teste de INR para ajustar as doses de varfarina.

Plano de garantia de qualidade, verificações de dados e verificação de dados de origem:

Os dados serão coletados pelos investigadores diretamente dos pacientes, suas famílias e seus registros médicos. pelo menos dois investigadores avaliarão cada paciente para afirmar a avaliação objetiva e precisa das medidas de resultado. Os dados serão inseridos manualmente após a coleta em uma página do Google Forms que contém campos de todos os dados necessários, que produzirão automaticamente a planilha Excel correspondente. O investigador principal revisará e verificará novamente os dados coletados e comparará a folha de Excel final com os dados dos pacientes coletados de entrevistas com pacientes e seus substitutos, seus arquivos médicos, relatórios de imagem e bate-papos.

Plano para análise de dados:

Porcentagens para entrada nominal, medianas para pontuações clínicas. Para resultados contínuos, os investigadores usarão o teste Mann Whitney para dados de dois grupos e Kruskal Wallis para 3 ou mais grupos de dados. Resultados nominais: qui-quadrado quando as suposições se aplicam e teste exato de Fisher quando não. A análise será feita utilizando primariamente o software SPSS 25, juntamente com o EXCEL.

Os dados ausentes serão tratados de acordo com os métodos estatísticos profissionais.

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Apêndice 1:

Para evitar qualquer viés subjetivo, os investigadores definirão cada elemento da escala (SVTSS) da seguinte forma:

● a gravidade da dor de cabeça será graduada dependendo da "Escala Funcional de Dor (FPS)" como Leve (2), Moderada (4 - 6), Grave (8 - 10).

escala funcional de dor detalhada da seguinte forma: 0: Sem dor. 2: Tolerável, atividades não impedidas. 4: Tolerável impede algumas atividades. 6: Intolerável impede muitas atividades ativas (não passivas). 8: Intolerável, impede todas as atividades ativas e muitas atividades passivas. 10: Incapaz intolerável, incapaz de fazer qualquer coisa ou falar devido à dor.

Atividades ativas: atividades habituais ou que exigem esforço (girar, caminhar, etc.) Atividades passivas: falar ao telefone, assistir TV, ler

● Sinais focais:

• Transitório: dura menos de 24 horas.
• Paresia leve: qualquer grau de fraqueza persistente mínima que só pode ser percebida por comparação com o outro lado.
• Paresia moderada: fraqueza óbvia, mas ainda pode mover o membro contra a gravidade.
• Paresia grave: qualquer movimento dos membros, mas não contra a gravidade ou plegia completa.

Os investigadores irão considerar qualquer outro sinal neurológico focal (p. lesões ou paralisias de nervos cranianos) como uma paresia focal e será classificado como leve se defeito mínimo, moderado se defeito óbvio e grave se levar a incapacidade funcional (por exemplo, perda visual). Os investigadores irão excluir paralisias do nervo abducente por descamação e considerar qualquer grau de diplopia como "paresia leve".

Se múltiplos déficits neurológicos focais estiverem presentes. Os pacientes serão pontuados no sinal focal mais grave.

● Convulsões: os investigadores definem convulsão como uma crise convulsiva clínica.

Outra(s) causa(s) óbvia(s) de convulsão(ões) não relacionada(s) a uma nova complicação da doença ou tratamento anticoagulante (p. baixa adesão aos medicamentos anticonvulsivantes) não afetará a escala de gravidade (ou seja, alteração da pontuação SVTSS).

● Consciência: dependendo da 32ª edição do Dorland's Illustrated Medical Dictionary, os investigadores definem:

• Confusão: orientação perturbada em relação ao tempo, lugar ou pessoa.
• Psicose: um transtorno mental caracterizado por grave prejuízo no teste de realidade, evidenciado por delírios, alucinações, fala marcadamente incoerente ou comportamento desorganizado e agitado.
• Sonolência: sonolência ou sonolência, particularmente em excesso.
• Estupor: um nível reduzido de consciência manifestado pela resposta do sujeito apenas a estímulos vigorosos.
• Coma: um estado de inconsciência do qual o paciente não pode ser despertado, mesmo por forte estimulação.
• Morto: destituído de vida.

Qualquer sinal focal novo/agravado, convulsão/s nova/recidivante ou deterioração do nível de consciência serão documentados e prontamente investigados como um provável agravamento na escala de gravidade devido à doença (ou seja, TVC) ou complicação(ões) do tratamento (p. hemorragia intracraniana) e solicitará avaliação emergencial e repetição de neuroimagem conforme necessário.