Wpływ głębokości blokady nerwowo-mięśniowej na warunki operacyjne w ginekologicznej chirurgii laparoskopowej

Cele.

Podstawowym wynikiem badania jest porównanie wpływu głębokiej blokady nerwowo-mięśniowej (liczba TOF = 0 i liczba posttetaniczna [PTC] 1-2) i umiarkowanej blokady nerwowo-mięśniowej (liczba TOF = 1 - 3) na śródoperacyjne stany operacyjne oceniane za pomocą chirurga w 5-punktowej skali (Optymalny = 5 punktów / Dobry = 4 punkty / Odpowiedni = 3 punkty / Słaby = 2 punkty / Niewystarczający = 1 punkt).

Stosowanie niskiego ciśnienia wewnątrzbrzusznego (IAP) i jego wpływ na warunki operacyjne nie zostało dotychczas odpowiednio zdefiniowane w piśmiennictwie, chociaż zasadne jest uznanie, że głęboka blokada nerwowo-mięśniowa może być korzystna1, zwłaszcza w ginekologicznych operacjach laparoskopowych.2 , 3

Drugorzędnym wynikiem jest porównanie czasu do wypisu z oddziału opieki po znieczuleniu (PACU) ocenianego za pomocą wyniku WAKE©.4 Zgodnie z protokołem przyjętym w naszej placówce, pacjenci są oceniani za pomocą zmodyfikowanej skali Aldrete5 przed wypisem z PACU. Jednak wynik WAKE©, który jest konstruowany z podstawowego 10-punktowego zmodyfikowanego wyniku Aldrete, dodaje „Kryteria zerowej tolerancji”. W rzeczywistości wynik WAKE© przypisuje wynik od 0 do 2 do funkcji motorycznych, ciśnienia krwi, poziomu świadomości, funkcji oddechowych i nasycenia tlenem (z maksymalnym wynikiem 10), plus Kryteria zerowej tolerancji, które odnoszą się do obecności lub nieobecności bólu, pooperacyjnych nudności i wymiotów (PONV), dreszczy, świądu i objawów ortostatycznych. Pacjenta można wypisać z PACU, gdy wynik w skali WAKE© wynosi ≥ 9 i nie występują kryteria zerowej tolerancji (brak bólu, PONV, dreszczy, świądu, objawów ortostatycznych).

Zastosowanie niskiego IAP w połączeniu z głęboką blokadą nerwowo-mięśniową może poprawić czynność oddechową oraz zmniejszyć ból pooperacyjny i PONV,1,6-8, skracając tym samym czas spędzony na oddziale PACU.

Hipotezy kliniczne.

Zastosowanie głębokiej blokady nerwowo-mięśniowej może poprawić warunki operacyjne zabiegu i skrócić czas przebywania na oddziale PACU poprzez zastosowanie niższego ciśnienia śródbrzusznego. Sugammadeks może być przydatny do szybkiego zniesienia bloku nerwowo-mięśniowego. W związku z tym czas rozładowania może zostać skrócony. Nawet jeśli wszystkie procedury chirurgiczne w tym badaniu będą wykonywane w ramach chirurgii szpitalnej, niektóre z nich mogą być prawdopodobnie wykonywane w ramach chirurgii ambulatoryjnej. Ocena czasu do wypisu może być istotna, zwłaszcza w przypadku chirurgii ambulatoryjnej, ponieważ koszt można zmniejszyć, gdy skróci się czas spędzony w PACU.9

Chirurgia laparoskopowa wymaga uformowania pola operacyjnego w obrębie jamy otrzewnej poprzez wdmuchiwanie CO2 i wytworzenie odmy otrzewnowej. Ten rodzaj zabiegu nie jest wolny od działań niepożądanych10 związanych z insuflacją CO2 i IAP, które mogą wywołać zmiany w czynności wątroby, upośledzenie hemodynamiczne i oddechowe.11,12 Ponadto stosowanie niskiego ciśnienia w odmie otrzewnowej (<12 mmHg) wiąże się ze znacznym zmniejszenie bólu pooperacyjnego.13 Optymalizację pola operacyjnego podczas operacji laparoskopowej można osiągnąć za pomocą głębokiej blokady nerwowo-mięśniowej, stosując niskie ciśnienie insuflacji.1 Korzyści ze stosowania głębokiej blokady nerwowo-mięśniowej dla poprawy warunków operacji laparoskopowej są nadal kontrowersyjne.14

Niniejsze badanie jest jednoośrodkowym, prospektywnym badaniem klinicznym. Pacjentki zaplanowane do operacji laparoskopii ginekologicznej o planowanym czasie trwania krótszym niż 60 min otrzymają głęboką (liczba TOF = 0 i liczba posttetaniczna -PTC- 1-2) lub umiarkowaną blokadę nerwowo-mięśniową (liczba TOF = 1 - 3) zgodnie z rutyną kliniczną . Przebadanych zostanie 50 pacjentów

Kryteriami włączenia będą:

• Pacjenci, którzy wyrażą pisemną świadomą zgodę na badanie
• Wiek: 18-60 lat
• Klasa ryzyka ASA: I - II
• Planowy ginekologiczny zabieg laparoskopowy trwający <60 min (wycięcie torbieli jajnika, endometrioza)

Kryteriami wykluczenia będą:

• Brak zgody
• Wskaźnik masy ciała (BMI) > 30 kg/m2
• Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek i wątroby
• Zaburzenia nerwowo-mięśniowe
• Znana nadwrażliwość na badane leki
• Pacjentki w ciąży
• Konwersja do laparotomii

Wszyscy pacjenci będą hospitalizowani (operacja stacjonarna). Na godzinę przed operacją wszyscy uczestnicy badania otrzymają 75 mg diklofenaku s.c., podczas gdy ranitydyna 100 mg dożylnie i ondansetron 4 mg dożylnie zostaną podane jako premedykacja przed wejściem na salę operacyjną. Przed indukcją znieczulenia zastosowane zostanie standardowe monitorowanie: EKG, pulsoksymetria, nieinwazyjne ciśnienie krwi, BIS, akceleromiografia mięśnia przywodziciela kciuka (TOF-Watch SX®). Zastosowane zostanie zrównoważone znieczulenie ogólne. Propofol 2mg/kg i fentanyl 4mcg/kg IV będą podawane podczas indukcji.

Po kalibracji i stabilizacji TOF-Watch intubację dotchawiczą ułatwi bromek rokuronium w dawce 1,2 mg/kg w DNMB i 0,6 mg/kg w MNMB. Znieczulenie będzie podtrzymywane poprzez wdychanie mieszaniny powietrze/tlen 50%/50% i miareczkowanie sewofluranu w celu uzyskania wartości BIS między 40 a 60. Blok nerwowo-mięśniowy będzie utrzymywany śródoperacyjnie przez a) ciągłą infuzję dożylną rokuronium na początku dawka 0,3-0,6 mg/kg/h, miareczkowana w celu utrzymania liczby TOF 0 i PTC między 1-2; b) blokada przewodnictwa nerwowo-mięśniowego będzie utrzymywana za pomocą dożylnego bolusa rokuronium (0,15-0,25 mg/kg mc.) miareczkowanego w celu uzyskania wartości TOF 1-3. PTC będzie oceniane co 5 min, natomiast TOF co 15 sek.

Po wkłuciu igły Veressa odma otrzewnowa zostanie uzyskana z zadanym ciśnieniem do 15 mmHg, ale obniżonym do wartości 9 mmHg po wszystkich założeniach trokarów. Po każdych 15 minutach od odmy otrzewnowej i po zakończeniu zabiegu (przed odpowietrzeniem odmy otrzewnowej) chirurg zostanie poproszony o ocenę warunków zabiegu w pięciostopniowej skali (Optymalny= 5 pkt./ Dobry= 4 pkt./Dostateczny= 3 pkt./ Słaby = 2 punkty / Niewystarczający = 1 punkt). W przypadku nieodpowiedniego lub słabego pola operacyjnego, które utrudnia operację, ciśnienie w odmie otrzewnowej zostanie zwiększone do 12 mmHg i podany zostanie bolus rokuronium według uznania prowadzącego anestezjologa. W takim przypadku ocena końcowa (będąca średnią ze wszystkich wartości) automatycznie wyniesie 1 (niedostateczna). Pod koniec operacji, po ostrożnym odpowietrzeniu odmy otrzewnowej, zostanie podany sugammadeks 4mg/kg w DNMB lub 2mg/kg w MNMB, a gdy współczynnik TOF >0,9 zostanie ekstubowany. W systemie PACU wynik WAKE© będzie oceniany co 5 minut. Gdy wynik wynosi ≥ 9 i nie występują kryteria zerowej tolerancji (ból, PONV, dreszcze, świąd, objawy ortostatyczne), pacjent zostaje wypisany na oddział.

W przypadku bólu pooperacyjnego diklofenak 50 mg s.c. zostanie podany po 12 godzinach od ostatniego podania paracetamolu 1 gr IV co 6h począwszy od zakończenia operacji. Tramadol 1 mg/kg dożylnie zostanie podany jako terapia ratunkowa.

Badanie będzie wymagało co najmniej 1 roku od zatwierdzenia przez IRB.

Zmienne/Czasowe punkty zainteresowania Podstawowym wynikiem jest ocena śródoperacyjnych warunków chirurgicznych ocenianych przez chirurga w 5-punktowej skali (Optymalny = 5 punktów / Dobry = 4 punkty / Odpowiedni = 3 punkty / Zły = 2 punkty / Niewystarczający = 1 punkt ).

Co 15 minut od odmy otrzewnowej i na koniec zabiegu chirurg będzie proszony o ocenę warunków zabiegu w tej pięciostopniowej skali.

Drugorzędnym wynikiem jest porównanie czasu do wypisu z PACU ocenianego za pomocą skali WAKE©. Wynik WAKE© będzie oceniany co 5 minut od przybycia pacjenta do PACU.

Metody statystyczne Analiza danych będzie oparta na podejściu zgodnym z zamiarem leczenia. Pierwszorzędowym punktem końcowym badania jest wpływ głębokości NMB na warunki operacyjne oceniane w 5-stopniowej skali. Dla każdego pacjenta ocena końcowa będzie średnią ze wszystkich wartości (ocenianych co 15 min od odmy otrzewnowej i na koniec zabiegu). Analiza wyniku końcowego zostanie przetestowana przy użyciu testu t lub testu Wilcoxona-Manna-Whitneya, przy użyciu wersji R 2.15.2 (R: A Language and Environment for Statistical Computing, Wiedeń, Austria), z wartością P <0,05 uważane za znaczące. Dane zostaną przedstawione jako średnia (SD) lub mediana (IQR), według uznania.

Wtórny punkt końcowy ocenia różnicę w czasie spędzonym w PACU między dwiema grupami. Analiza porówna średnie czasy do osiągnięcia wyniku WAKE© ≥ 9 plus brak „kryteriów zerowej tolerancji” (ból, PONV, dreszcze, świąd i objawy ortostatyczne) w obu grupach. Wynik WAKE© będzie oceniany co 5 minut od przybycia pacjenta do PACU. Analiza zostanie przetestowana przy użyciu testu t lub testu Wilcoxona-Manna-Whitneya, przy użyciu wersji R 2.15.2 (R: A Language and Environment for Statistical Computing, Wiedeń, Austria), z wartością P <0,05 uważane za znaczące. Dane zostaną przedstawione jako średnia (SD) lub mediana (IQR), według uznania.

Wielkość mocy/próbki:

Na podstawie wcześniejszych badań13,15 próba licząca 50 pacjentów pozwoliłaby nam wykryć klinicznie istotną różnicę w proporcji optymalnych warunków przestrzeni operacyjnej podczas całej procedury z mocą 80% i ryzykiem błędu typu 1 (α) 5%.