Zmniejszenie śródoperacyjnego przenoszenia infekcji na dziecięcej sali operacyjnej

I. Hipotezy: Badacze postawili hipotezę, że stosowanie systemu osobistej higieny rąk przez anestezjologów na sali operacyjnej w połączeniu z nowatorskim systemem śledzenia patogenów zakaźnych zmniejszy ekspozycję pacjenta na patologiczne bakterie na pediatrycznej sali operacyjnej.

Główny cel: Wykorzystanie nowatorskiego systemu śledzenia patogenów (OR PathTrac) do oceny wpływu urządzenia do higieny rąk na zmniejszenie narażenia pacjentów pediatrycznych na patogeny bakteryjne w sali operacyjnej.

Cel drugorzędny: Zdobycie wiedzy na temat podstawowego zanieczyszczenia bakteryjnego i wzorców przenoszenia w pediatrycznych salach operacyjnych.

II. Tło i znaczenie:

Zakażenia związane z opieką zdrowotną (HAI) występują często i wiążą się ze szkodami dla pacjentów. Infekcje te stają się coraz trudniejsze do leczenia ze względu na oporność na antybiotyki. Ważne jest, aby placówki służby zdrowia podejmowały niezbędne kroki zapobiegające rozprzestrzenianiu się opornych bakterii między pacjentami. Bakterie ESKAPE (Enterococcus, S. aureus, Klebsiella, Acinetobacter, Pseudomonas i Enterobacter spp.) są szczególnie problematyczne, ponieważ mają wyjątkową zdolność nabywania cech oporności.8 Izolacja tych organizmów ze śródoperacyjnych zbiorników była związana z rozwojem infekcji pooperacyjnej.

Podczas rutynowej opieki na sali operacyjnej zachodzi wiele interakcji dostawca-środowisko-pacjent, które należy wziąć pod uwagę przy opracowywaniu skutecznego programu kontroli zakażeń. Szczyty zanieczyszczenia środowiska, które przekraczają 100 CFU, próg związany z transmisją bakterii wysokiego ryzyka, wielokrotnie związany ze zwiększoną śmiertelnością pacjentów i zakażeniami, 15 występują podczas indukcji i wychodzenia ze znieczulenia. Z kolei te okresy o dużej gęstości zadań korelują z nadirami w przestrzeganiu higieny rąk (HH) (1,8% przestrzegania HH podczas indukcji przy 147 środowiskowych CFU i 2,3% przestrzegania HH podczas wychodzenia z 103 środowiskowych CFU). Ta praca doprowadziła nas do postawienia hipotezy, że ważnym czynnikiem wpływającym na poprawę OR HH była bliskość świadczeniodawcy.

Śródoperacyjna strategia poprawy HH wykorzystała bliskość świadczeniodawcy i 27-krotnie zwiększyła wskaźniki HH świadczeniodawcy w porównaniu z wynikami uzyskiwanymi za pomocą konwencjonalnych urządzeń naściennych (P <0,002; 95% przedział ufności, 3,3-13,4). Zwiększona HH zmniejszyła zanieczyszczenie środowiska poniżej 100 CFU (78 kolonii mniej na pobraną powierzchnię; P = 0,01). Z kolei przypadki przeniesienia zakażenia bakteryjnego wysokiego ryzyka uległy zmniejszeniu (32,8% kontrola vs. 7,5% leczenie, OR 0,17; p <0,01) oraz pooperacyjne HAI [3,8% leczenie vs. 17,2% kontrola, OR 0,19, 95% CI 0,00- 0,81, P=0,02, NNT 5,7, w tym zakażenia krwi, dróg oddechowych, dróg moczowych i miejsca operowanego] były zmniejszone.

Wiele z wyżej wymienionych danych uzyskano u dorosłych pacjentów sali operacyjnej, wiedza na ten temat jest bardzo mała, ponieważ dotyczy sali operacyjnej pediatrycznej. Badacze planują zastosować podobną, opartą na dowodach strategię poprawy higieny rąk, aby ograniczyć śródoperacyjne przenoszenie patogenów ESKAPE na pediatrycznej sali operacyjnej. Po obejrzeniu 20-minutowego filmu instruktażowego omawiającego znaczenie przestrzegania wielu możliwości higieny rąk na sali operacyjnej, anestezjolodzy otrzymają osobiste urządzenie do higieny rąk, zawierające 64% alkoholu etylowego, dające możliwość działania w czasie rzeczywistym. Spersonalizowane urządzenie zostanie przymocowane do talii usługodawcy i pozostanie tam do użytku przez cały czas trwania sprawy. Liczba osobistych czynności związanych z higieną rąk i osobista godzinowa stawka higieny rąk są widoczne dla osoby, która przekazuje informacje zwrotne na temat wydajności w czasie rzeczywistym. Urządzenia zostaną rozdane na potrzeby sprawy i odebrane po jej zakończeniu.

Badacze wykorzystają OR PathTrac, platformę do systematycznego gromadzenia zbiorników i analizy oprogramowania, aby zbadać wpływ urządzenia na patogeny ESKAPE. System OR PathTrac zapewni platformę do pozyskiwania izolatów ESKAPE z kluczowych zbiorników na sali operacyjnej. Systematyczna analiza fenotypowa prowadzona przez OR PathTrac pozwoli zidentyfikować epidemiologicznie powiązane izolaty. Pokrewne izolaty są definiowane na podstawie wcześniej zgłoszonych progów, 12 wyrównanych przez powiązanie czasowe (kolejność zbierania w zbiorniku w czasie) i mapowane w celu zidentyfikowania bakteryjnego źródła (źródeł) transmisji. Identyfikacja źródła zapewnia pętlę sprzężenia zwrotnego, którą można wykorzystać do proaktywnej optymalizacji środków kontroli infekcji. Na przykład ręce lekarzy rezydentów anestezjologicznych okazały się typowym źródłem transmisji izolatów S. aureus tolerujących wysychanie, które są powiązane z infekcją. W przyszłości dowody te można następnie wykorzystać do proaktywnej optymalizacji strategii poprawy higieny rąk poprzez informacje zwrotne na poziomie indywidualnym i grupowym. Platforma oprogramowania OR PathTrac może następnie mierzyć i raportować skuteczność (wierność) ulepszeń, umożliwiając proaktywną optymalizację w celu osiągnięcia zrównoważonego rozwoju.

III. Metody badawcze

A. Miernik(i) wyniku:

Pierwszorzędowa miara wyniku: Pierwszorzędowym punktem końcowym tego badania będzie częstość narażenia na OR ESKAPE/S. aureus ERTE z i bez interwencji higieny rąk na pediatrycznej sali operacyjnej.

Drugorzędna miara wyniku: Wykrywanie i mapowanie śródoperacyjnej ekspozycji na ESKAPE w odniesieniu do pediatrycznej sali operacyjnej.

B. Opis populacji do wpisania:

Badanie to obejmie anestezjologów i pacjentów pediatrycznych w wieku od 1 do 18 lat, zgłaszających się na główną salę operacyjną Szpitala Dziecięcego w Kolorado. Wszyscy anestezjolodzy w Szpitalu Dziecięcym w Kolorado będą się kwalifikować. Rejestrowani będą pacjenci wymagający znieczulenia ogólnego i założenia obwodowego cewnika dożylnego.

C. Projekt badania i metody badawcze

Dwóch pacjentów (para przypadków) poddanych znieczuleniu ogólnemu w losowo wybranej sali operacyjnej zostanie poddanych seryjnej ocenie w celu wykrycia transmisji bakterii chorobotwórczych. W sumie zostanie zapisanych 20 par przypadków (lub 40 pacjentów). Dziesięć par przypadków posłuży jako grupa interwencyjna, w której anestezjolog otrzyma osobiste urządzenie do higieny rąk, aby śledzić higienę rąk w czasie rzeczywistym. Pozostałe 10 par przypadków posłuży jako grupa kontrolna, dla której anestezjolodzy będą postępować ostrożnie, zgodnie ze zwykłą praktyką. Opieka nad pacjentami nie ulegnie zmianie ze względu na ich udział w tym badaniu, a oni zostaną poddani znieczuleniu ogólnemu i zabiegom chirurgicznym zgodnie ze zwykłą praktyką. Pacjenci nie będą proszeni o wykonywanie żadnych zadań na potrzeby badania. W dniu zabiegu zostaną zapisane następujące informacje:

1. Imię i nazwisko pacjenta, identyfikator dziennika przypadku, numer dokumentacji medycznej. Będą one utrzymywane przez zespół badawczy przez około 30 dni po operacji.
2. Data operacji, niezależnie od tego, czy jest to przypadek 1. czy 2. przypadek.
3. Diagnoza pacjenta, klasyfikacja stanu zdrowia fizycznego ASA (Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego), wiek, choroby współistniejące, rodzaj i czas trwania operacji, zastosowane znieczulenie i czas trwania znieczulenia.
4. Nazwisko asystującego anestezjologa z dziennikiem przypadku pacjenta.
5. Klasyfikacja ran
6. Dozwolone z (lokalizacja, np.: dom, jednostka itp.)

Posiewy mikrobiologiczne będą pobierane z trzech zbiorników śródoperacyjnych (pacjent, anestezjolog, stanowisko anestezjologiczne) dla każdego przypadku. Indukcja znieczulenia nastąpi przed uzyskaniem posiewów pacjentów. Sterylny wymaz z nosa zostanie delikatnie wprowadzony do wewnętrznej powierzchni każdego nozdrza i obrócony 10 razy w celu posiewu. Ponadto sterylny wymaz zostanie delikatnie wprowadzony do pachy (pod pachą) i pachwiny każdego pacjenta obustronnie i obrócony 10 razy w celu posiewu.

Posiewy rąk anestezjologa zostaną wykonane przed rozpoczęciem zabiegu, na jego końcu oraz po każdym powrocie na salę operacyjną. Aby pobrać próbki do hodowli, dostawca zostanie poproszony o zanurzenie swojej dominującej ręki w torebce zawierającej sterylny roztwór do pobierania próbek na 60 sekund. Wszyscy anestezjolodzy śródoperacyjni będą potencjalnie zaangażowani. Tylko ci dostawcy, którzy wyrażą zgodę na uczestnictwo, będą mieli zebraną kulturę.

Zostaną wyhodowane trzy posiewy z obszaru roboczego anestezjologii (2 z aparatu anestezjologicznego i jedna z cewnika dożylnego pacjenta).

1. Kultura APL Valve i Agent Dial

   W przypadku 1 – przed wejściem anestezjologa na salę operacyjną, 2 miejsca na aparacie do znieczulenia (zespół zastawki z regulowanym ogranicznikiem ciśnienia (APL) i tarcza czynnika) zostaną odkażone i poddane hodowli w warunkach aseptycznych. Powtórna hodowla zostanie uzyskana na końcu przypadku. W Przypadku 2 zawór APL i tarcza czynnika nie zostaną odkażone, ale zostaną poddane hodowli jak w Przypadku 1.

2. IV kultura kurka

Sterylne zestawy kraników dożylnych zostaną dostarczone przed operacją dla każdego przypadku. Wewnętrzne światła kurków odcinających zostaną poddane hodowli po zakończeniu sprawy. Kultury mikrobiologiczne zostaną pobrane przez zespół badawczy w dniu operacji dla każdego przypadku 1 i przypadku 2. Każda kultura otrzyma identyfikator badania i zostanie przetransportowana do laboratorium RDB Bioinformatics (RDB Bioinformatics, University of Iowa Bioventures Center, 2500 Cross Park Rd, E133, Coralville, IA 52241) na koniec dnia przy użyciu protokołów wysyłkowych IATA dla testu mikrobiologicznego. Do próbek nie będą dołączane żadne informacje o pacjencie ani anestezjologu, a zespołowi badawczemu nie zostaną przekazane żadne wyniki hodowli. Zapewni to, że żaden członek zespołu badawczego nie będzie znał wyników hodowli dla konkretnej osoby. W sumie z każdego przypadku zostanie uzyskanych 13 kultur, co daje w sumie 520 kultur do tego badania.

D. Opis, ryzyko i uzasadnienie procedur oraz narzędzi gromadzenia danych:

To badanie przedstawia nie więcej niż minimalne ryzyko dla uczestników.

Narzędzia do gromadzenia danych:

• Pobieranie próbek ze zbiorników: Zestawy do pobierania próbek OR PathTrac (RDB Bioinformatics, Omaha, NE 68154) zostaną użyte do pobierania próbek z 13 sprawdzonych zbiorników w każdej jednostce obserwacyjnej sali operacyjnej, która jest losowo wybrana do analizy. Zbiorniki, z których pobrano próbki, będą obejmowały nastawny zawór ograniczający ciśnienie i pokrętło aparatu anestezjologicznego na początku i na końcu przypadku (N=2), ręce lekarza prowadzącego anestezjologa i głównego przydzielonego asystenta (lekarza rezydenta lub dyplomowaną pielęgniarkę anestezjologiczną) przed przypadkiem początek i koniec przypadku (N=4), nozdrza pacjenta (po obu stronach), pachy (pod pachami, po obu stronach) i pachwiny (po obu stronach) po indukcji i stabilizacji oraz na końcu przypadku przed wynurzeniem (N=6), oraz powierzchnię zamkniętego, nadającego się do dezynfekcji kurka odcinającego i/lub wewnętrznego światła otwartego światła (N=1).
• Dane demograficzne: numer sali operacyjnej, data, wiek pacjenta, płeć, stan zdrowia fizycznego Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego (ASA) (I-IV), czas trwania znieczulenia (w godzinach), czas trwania zabiegu (w godzinach), całkowity czas trwania przypadku (w godzinach), choroby współistniejące, lokalizacja przedoperacyjna (przyjęcie tego samego dnia, piętro szpitala, oddział intensywnej terapii, inne), przyjęcie wstępne tak/nie, czas trwania przyjęcia wstępnego (w godzinach), miejsce wypisu (oddział poanestezologiczny, piętro szpitala, oddział tego samego dnia, oddział intensywnej terapii, inne) , operacja brudna lub zakażona tak/nie, rodzaj operacji (ogólna brzuszna, piersiowa, kardiologiczna, piersiowa, plastyczna, ginekologiczna/onkologiczna, naczyniowa itp.), antybiotyk profilaktyczny (tak/nie), rodzaj i dawka antybiotyku, przedoperacyjna dekolonizacja nosa (tak/nie), rodzaj dekolonizacji (powidon jod, mupirocyna, inne), dni dekolonizacji, przedoperacyjna chlorheksydyna (tak/nie), stężenie i dni chlorheksydyny, śródoperacyjna średnia i mediana temperatury, pooperacyjna glukoza (lub inna) w mg/dl, jeśli zmierzono, chirurga (przypisać kod do deidentyfikacji), anestezjologa(-ów) z deidentyfikowanym kodem, lokalizację oddziału pooperacyjnego (np. 3120 jednostka zachodnia) oraz lokalizacja jednostki tego samego dnia (np. pokój dzienny 31).
• Pooperacyjne (w ciągu 30 dni) podwyższona liczba krwinek białych tak/nie, gorączka (>38,4 st. rodzaj posiewu (plwocina, rana, krew, mocz, inne płyny ustrojowe). Informacje te zostaną uzyskane poprzez przegląd karty przez asystenta przed i po zabiegu.