Aktywność elektryczna przepony podczas testu gotowości do ekstubacji (NAVA)

Tło i znaczenie Czynność przepony odgrywa zasadniczą rolę w zdolności pacjenta do oddychania przez respirator oraz powodzeniu odłączenia od respiratora i ekstubacji. Jednak funkcja przepony nie jest rutynowo mierzona na OIT, co chcielibyśmy zrobić w tej próbie.

Gdy obciążenie mechaniczne układu oddechowego jest zbyt duże lub utrzymuje się przez długi czas, przepona może rozwinąć zmęczenie skurczowe [1]. To zmęczenie może być krótkotrwałe lub długotrwałe. Krótkoterminowe jest również znane jako zmęczenie o wysokiej częstotliwości, które wynika z nagromadzenia nieorganicznego fosforanu [2] [3] oraz, w mniejszym stopniu, kwasicy śródmięśniowej [4]. Z drugiej strony zmęczenie długotrwałe, zwane inaczej zmęczeniem o niskiej częstotliwości, jest zgodne z uszkodzeniem mięśni [5, 6] i może utrzymywać się przez wiele dni. Możliwość określenia rodzaju zmęczenia przepony może pomóc nam zrozumieć gotowość pacjenta do ekstubacji.

Pomimo częstego stosowania wentylacji mechanicznej ustalenie, kiedy właściwie przerwać wentylację mechaniczną i ekstubować pacjenta, pozostaje wyzwaniem. Istnieje wiele protokołów odstawiania od piersi, ale zazwyczaj są one ekstrapolowane z badań na dorosłych. Protokoły te mogą obejmować, ale nie ograniczają się do stosowania sprintu odzwyczajania z wykorzystaniem elementu T (bez wsparcia, tylko tlen), ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (CPAP) lub śladu wspomagania ciśnieniowego (PSV). Zwykle zbiera się dane spirometrycznie z respiratorem (wskaźnik płytkiego oddechu, objętości oddechowe itp.) i rejestruje parametry życiowe [7, 8]. Pomimo stosowania protokołów niepowodzenia ekstubacji wahają się od 15-24% (Randolph) w populacji pediatrycznej.

Badacze zbadali fizjologiczne dowody poprawy czynności płuc, aby pomóc określić odpowiedni czas na przerwanie wentylacji mechanicznej. Jednym z godnych uwagi wysiłków Hubble'a i wsp. było uzyskanie stosunku przestrzeni martwej do objętości oddechowej (Vd/Vt) w celu określenia powodzenia ekstubacji po 30-minutowej próbie PSV przed ekstubacją [9]. Doszli do wniosku, że stosunek Vd/Vt mniejszy lub równy 0,5 pozwala wiarygodnie przewidzieć udaną ekstubację (96%). Jednak zapewnia to tylko jedną część równania – funkcję płuc – ale niekoniecznie interakcję ośrodkowego układu nerwowego lub związaną z tym pracę oddechową.

Obecnie MSICU stosuje test gotowości do ekstubacji (ERT). Ten test określa, czy pacjenci kwalifikują się do przerwania wentylacji mechanicznej. Ten test składa się z codziennego ekranu zmiany FIO2 (ułamek wdychanego tlenu) do 50% (pozostawia się bieżące ustawienie, jeśli jest niższe niż 50%) i zmniejszania PEEP do 5 cmH2O. Pacjenci, którzy nie byli w stanie utrzymać saturacji (SpO2) na poziomie 95%, mieli przyspieszony oddech lub odczuwali dyskomfort, nie przeszli testu; u osób, u których SpO2 utrzymywało się na poziomie 95% lub wyższym, tryb wentylacji został zmieniony na minimalne wspomaganie ciśnieniowe (PSV). Minimalny PSV określono na podstawie rozmiaru rurki dotchawiczej (ETT). Pacjenci zostali sklasyfikowani jako niezdający testu, jeśli w dowolnym momencie w okresie dwóch godzin ich SpO2 było mniejsze niż 95%, ich wydychana objętość oddechowa była mniejsza niż 5 ml/kg idealnej masy ciała lub ich częstość oddechów była poza dopuszczalnym zakresem dla wiek. Jeśli pacjentowi nie powiedzie się ERT, wraca do poprzedniego ustawienia respiratora i ocenia gotowość do ekstubacji w ciągu 24 godzin. Wiadomo, że sedacja jest jedną z głównych przyczyn niepowodzenia ekstubacji, jednak istnieją dodatkowe obawy dotyczące funkcji przepony. Gdy obciążenie mechaniczne układu oddechowego jest zbyt duże lub utrzymuje się przez długi czas, przepona może rozwinąć zmęczenie skurczowe[4]. To zmęczenie może być krótkotrwałe lub długotrwałe. Krótkotrwałe jest również znane jako zmęczenie o wysokiej częstotliwości, które wynika z nagromadzenia nieorganicznego fosforanu [5], uszkodzenia potencjału elektrycznego błony [6] oraz, w mniejszym stopniu, kwasicy śródmięśniowej [7], ale szybko wraca do zdrowia. Z drugiej strony zmęczenie długotrwałe, zwane inaczej zmęczeniem o niskiej częstotliwości, jest zgodne z uszkodzeniem mięśni [8, 9] i może utrzymywać się przez wiele dni. Możliwość zidentyfikowania rodzaju zmęczenia przepony może skłonić nas do wstrzymania się z testami gotowości do ekstubacji, aby uniknąć ponownego urazu.

Zbyt wczesna ekstubacja może prowadzić do niewydolności oddechowej [10, 11]. Kiedy ekstubacja jest opóźniona, wydłuża się czas wentylacji mechanicznej i pobytu na OIOM-ie. Prowadzi to do dodatkowych powikłań oddechowych, takich jak zapalenie płuc związane z respiratorem i ogólne uszkodzenie płuc [12]. Dlatego decyzja o ekstubacji powinna być podjęta na podstawie dokładnych, obiektywnych i powtarzalnych kryteriów. Aktywność przepony jest prawdopodobnie jednym z tych kryteriów, które nie zostały jeszcze zmierzone. Naszym celem jest dodanie kilku dodatkowych informacji do tego zasobu wiedzy, które mogą łączyć pompę oddechową (przeponę) z czynnością płuc, zmęczeniem mięśni i/lub depresją ośrodkowego układu nerwowego.

Wstępne badania/raport z postępów O ile nam wiadomo, nie ma wcześniejszych danych określających, czy Edi może przewidzieć powodzenie ekstubacji. Istnieje jednak kilka ograniczonych badań dotyczących zmęczenia przepony o niskiej i wysokiej częstotliwości u dorosłych i zwierząt. Dr Laghi i współpracownicy dokładnie przebadali 11 osób, u których nie powiodła się ekstubacja, oraz 8 osób dorosłych, którym udało się odstawić wentylację mechaniczną. Doszli do wniosku, że samo odstawienie od piersi nie powoduje zmęczenia o niskiej częstotliwości [13]. Podczas gdy Edi został zbadany u sześciu zdrowych osób dorosłych przy poziomach zmęczenia o wysokiej częstotliwości. Stwierdzono, że Edi z powodzeniem oceniał napęd nerwowy i że zmęczenie przepony nie wpływało na napęd oddechowy.

Ograniczenia wspomnianych powyżej badań, które planujemy omówić, są następujące: żadne nie zostało przeprowadzone u dzieci z rurkami intubacyjnymi o dużej rezystancji, długość wentylacji mechanicznej nie została zbadana (ryzyko zmęczenia przepony przy niskiej i wysokiej częstotliwości), nie przeprowadzono formalnej ERT, a badanie badania zmęczenia przepony o niskiej i wysokiej częstotliwości w tej samej populacji pacjentów nie przeprowadzono.