Membranens elektriske aktivitet under test af ekstubationsberedskab (NAVA)

Baggrund og betydning Den diafragmatiske funktion spiller en central rolle for patientens evne til at trække vejret på en ventilator, og for succesen med fravænning fra en ventilator og ekstubation. Men diafragmatisk funktion måles ikke rutinemæssigt på intensivafdelingen, hvilket vi gerne vil gøre i dette forsøg.

Når den mekaniske belastning af åndedrætssystemet er for stor eller fortsætter i en længere periode, kan mellemgulvet udvikle kontraktil træthed[1]. Denne træthed kan være kort eller lang sigt. Kortvarig er også kendt som højfrekvent træthed, der skyldes akkumulering af uorganisk fosfat[2][3], og i mindre grad intramuskulær acidose[4]. På den anden side er langvarig træthed, ellers kendt som lavfrekvent træthed, i overensstemmelse med muskelskade[5, 6] og kan vare ved i dagevis. At være i stand til at identificere, hvilken type diafragmatræthed, der er til stede, kunne hjælpe os med at forstå patientens parathed til at blive ekstuberet.

På trods af den hyppige brug af mekanisk ventilation, er det stadig en udfordring at afgøre, hvornår den mekaniske ventilation skal afbrydes og ekstuberes. Der findes mange fravænningsprotokoller, men de ekstrapoleres typisk fra voksne undersøgelser. Disse protokoller kan bestå af, men er ikke begrænset til, at bruge sprintafvænning ved at bruge et T-stykke (ingen støtte, kun ilt), kontinuerligt positivt luftvejstryk (CPAP) eller trykstøtte (PSV) spor. Normalt indsamles data gennem spirometri med en ventilator (lavt vejrtrækningsindeks, tidalvolumener osv.), og vitale tegn registreres [7, 8]. På trods af brugen af ​​protokoller varierer ekstubationsfejl fra 15-24% (Randolph) i den pædiatriske population.

Efterforskere har undersøgt fysiologiske beviser for at forbedre lungefunktionen for at hjælpe med at bestemme det passende tidspunkt at afbryde mekanisk ventilation. En bemærkelsesværdig indsats fra Hubble et al var at opnå forholdet mellem dødt rum og tidalvolumen (Vd/Vt) for at bestemme ekstubationssucces efter et 30 minutters PSV-spor før ekstuberingen[9]. De konkluderede, at et Vd/Vt-forhold på mindre end eller lig med 0,5 pålideligt forudsagde vellykket ekstubering (96%). Dette giver dog kun en del af ligningen - lungefunktion - men ikke nødvendigvis centralnervesystemets interaktion eller vejrtrækningsarbejdet.

I øjeblikket bruger MSICU en ekstubationsberedskabstest (ERT). Denne test afgør, om patienter er berettiget til at seponere mekanisk ventilation. Denne test består af en daglig skærm for at ændre FIO2 (fraktionen af ​​indåndet oxygen) til 50 % (tilbage ved den aktuelle indstilling, hvis den er lavere end 50 %) og reducere PEEP til 5 cmH2O. Patienter, der ikke var i stand til at opretholde en mætning (SpO2) på 95 %, eller bliver takypneiske eller virker utilpas, mislykkedes i testen; dem, der fastholdt SpO2 på 95 % eller højere, får deres ventilationsmåde ændret til minimal trykstøtte (PSV). Minimal PSV blev bestemt af størrelsen på endotrachealrøret (ETT). Patienterne blev klassificeret som ikke bestået testen, hvis deres SpO2 på noget tidspunkt i løbet af to timer var mindre end 95 %, deres udåndede tidalvolumen var mindre end 5 ml/kg ideel kropsvægt, eller deres respirationsfrekvens var uden for det acceptable interval for alder. Hvis patienten fejler en ERT, returneres de til deres tidligere ventilatorindstilling og evalueres for ekstubationsparathed inden for 24 timer. Det er underforstået, at sedation er en af ​​de primære årsager til ekstubationsfejl, men der er yderligere bekymring med hensyn til diafragmafunktionen. Når den mekaniske belastning af åndedrætssystemet er for stor eller fortsætter i en længere periode, kan mellemgulvet udvikle kontraktil træthed[4]. Denne træthed kan være kort eller lang sigt. Kortvarig er også kendt som højfrekvent træthed, der skyldes akkumulering af uorganisk fosfat[5], svigt af det elektriske membranpotentiale[6] og i mindre grad intramuskulær acidose[7], men kommer sig hurtigt. På den anden side er langvarig træthed, også kendt som lavfrekvent træthed, i overensstemmelse med muskelskade [8, 9] og kan vare ved i dagevis. At være i stand til at identificere, hvilken type diafragmatræthed, der kan føre til, at vi holder en test af ekstubationsberedskab for ikke at skade igen.

Når patienter ekstuberes for tidligt, kan der opstå respirationssvigt [10, 11]. Når ekstubationen er forsinket, øges varigheden af ​​både mekanisk ventilation og ophold på intensivafdelingen. Dette fører til yderligere respiratoriske komplikationer såsom ventilatorassocieret lungebetændelse og overordnet lungeskade[12]. Beslutningen om at extubere bør derfor træffes på grundlag af nøjagtige, objektive og reproducerbare kriterier. Den diafragmatiske aktivitet er sandsynligvis et af de kriterier, der endnu ikke er målt. Vi sigter på at tilføje nogle yderligere oplysninger til denne viden, som kan forbinde respirationspumpen (membranen) til lungefunktion, muskeltræthed og/eller depression i centralnervesystemet.

Foreløbige undersøgelser/fremskridtsrapport Så vidt vi ved, er der ikke tidligere data, der afgør, om Edi kan forudsige ekstubationssucces. Der er dog nogle få begrænsede undersøgelser af lav- og højfrekvent diafragmatræthed hos voksne og dyr. Dr. Laghi og kolleger undersøgte omhyggeligt 11, der mislykkedes med ekstubering, og otte voksne, som med succes vænnede sig fra mekanisk ventilation. De konkluderede, at fravænning i sig selv ikke forårsagede lavfrekvent træthed [13]. Mens Edi blev undersøgt hos seks sundhedsvoksne ved højfrekvente træthedsniveauer. Det viste sig, at Edi med succes vurderede neural drift, og at diafragmatræthed ikke påvirkede respiratorisk drift.

Grænser for de ovennævnte undersøgelser, som vi planlægger at tage fat på, er: ingen blev udført hos børn med meget resistive endotracheale rør, længden af ​​mekanisk ventilation blev ikke undersøgt (lav vs. højfrekvent risiko for diafragmatræthed), der var ingen formel ERT, og undersøgelse lav- og højfrekvent diafragmatræthed i den samme patientpopulation blev ikke udført.