Actividad eléctrica del diafragma durante la prueba de preparación para la extubación (NAVA)

Antecedentes y significado La función diafragmática juega un papel fundamental en la capacidad del paciente para respirar con un ventilador y en el éxito de la desconexión del ventilador y la extubación. Sin embargo, la función diafragmática no se mide de forma rutinaria en la UCI, lo que nos gustaría hacer en este ensayo.

Cuando la carga mecánica del sistema respiratorio es demasiado grande o continúa durante un largo período de tiempo, el diafragma puede desarrollar fatiga contráctil[1]. Esta fatiga puede ser a corto o largo plazo. A corto plazo también se le conoce como fatiga de alta frecuencia que resulta de la acumulación de fosfato inorgánico[2][3], y en menor medida acidosis intramuscular[4]. Por otro lado, la fatiga a largo plazo, también conocida como fatiga de baja frecuencia, es consistente con una lesión muscular [5, 6] y puede persistir durante días. Ser capaz de identificar qué tipo de fatiga del diafragma está presente podría ayudarnos a comprender la preparación del paciente para ser extubado.

A pesar del uso frecuente de ventilación mecánica, sigue siendo un desafío determinar cuándo suspender adecuadamente la ventilación mecánica y extubar a un paciente. Existen muchos protocolos de destete, pero normalmente se extrapolan de estudios en adultos. Estos protocolos pueden consistir, entre otros, en el uso de destete de sprint utilizando una pieza en T (sin soporte, solo oxígeno), presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) o seguimiento de presión de soporte (PSV). Por lo general, los datos se recopilan a través de una espirometría con un ventilador (índice de respiración superficial, volúmenes corrientes, etc.) y se registran los signos vitales [7, 8]. A pesar del uso de protocolos de extubación, el fracaso oscila entre el 15-24% (Randolph) en la población pediátrica.

Los investigadores han explorado la evidencia fisiológica de la mejora de la función pulmonar para ayudar a determinar el momento adecuado para interrumpir la ventilación mecánica. Un esfuerzo notable de Hubble et al fue obtener la relación entre el espacio muerto y el volumen corriente (Vd/Vt) para determinar el éxito de la extubación después de un recorrido de PSV de 30 minutos antes de la extubación [9]. Llegaron a la conclusión de que una relación Vd/Vt menor o igual a 0,5 predijo de forma fiable una extubación exitosa (96%). Sin embargo, esto solo proporciona una parte de la ecuación, la función pulmonar, pero no necesariamente la interacción del sistema nervioso central o el trabajo respiratorio asociado.

Actualmente, la MSICU utiliza una prueba de preparación para la extubación (ERT). Esta prueba determina si los pacientes son elegibles para la interrupción de la ventilación mecánica. Esta prueba consiste en una pantalla diaria de cambio de FIO2 (fracción de oxígeno inspirado) al 50 % (se deja en la configuración actual si es inferior al 50 %) y se reduce la PEEP a 5 cmH2O. Los pacientes que no pudieron mantener la saturación (SpO2) del 95 %, o se volvieron taquipneicos, o parecían incómodos, no pasaron la prueba; aquellos que mantuvieron una SpO2 del 95 % o superior cambiaron su modo de ventilación a presión de soporte mínima (PSV). El PSV mínimo se determinó por el tamaño del tubo endotraqueal (ETT). Se clasificó a los pacientes como que fallaron la prueba si en cualquier momento en el período de dos horas su SpO2 era inferior al 95 %, su volumen corriente exhalado era inferior a 5 ml/kg de peso corporal ideal o su frecuencia respiratoria estaba fuera del rango aceptable para años. Si el paciente falla en una ERT, se le devuelve a su configuración de ventilador anterior y se evalúa si está listo para la extubación en 24 horas. Se entiende que la sedación es una de las principales causas del fracaso de la extubación, sin embargo, existe una preocupación adicional con respecto a la función diafragmática. Cuando la carga mecánica del sistema respiratorio es demasiado grande o continúa durante un largo período de tiempo, el diafragma puede desarrollar fatiga contráctil[4]. Esta fatiga puede ser a corto o largo plazo. A corto plazo también se le conoce como fatiga de alta frecuencia que resulta de la acumulación de fosfato inorgánico[5], falla del potencial eléctrico de la membrana[6] y, en menor medida, acidosis intramuscular[7], pero que se recupera rápidamente. Por otro lado, la fatiga a largo plazo, también conocida como fatiga de baja frecuencia, es consistente con una lesión muscular [8, 9] y puede persistir durante días. Ser capaz de identificar qué tipo de fatiga del diafragma podría llevarnos a mantener las pruebas de preparación para la extubación para no volver a lesionarnos.

Cuando los pacientes son extubados demasiado pronto, puede ocurrir insuficiencia respiratoria [10, 11]. Cuando se retrasa la extubación, aumenta el tiempo de estancia en ventilación mecánica y en la UCI. Esto conduce a complicaciones respiratorias adicionales, como neumonía asociada al ventilador y daño pulmonar general [12]. Por lo tanto, la decisión de extubar debe tomarse sobre la base de criterios precisos, objetivos y reproducibles. La actividad diafragmática es probablemente uno de esos criterios que aún no se miden. Nuestro objetivo es agregar información adicional a este cuerpo de conocimiento que puede vincular la bomba respiratoria (diafragma) con la función pulmonar, la fatiga muscular y/o la depresión del sistema nervioso central.

Estudios preliminares/Informe de progreso Hasta donde sabemos, no hay datos previos que determinen si Edi puede predecir el éxito de la extubación. Sin embargo, hay algunos estudios limitados sobre la fatiga del diafragma de baja y alta frecuencia en adultos y animales. El Dr. Laghi y sus colegas examinaron cuidadosamente a 11 que no lograron la extubación y a ocho adultos que se retiraron con éxito de la ventilación mecánica. Llegaron a la conclusión de que el destete en sí mismo no causaba fatiga de baja frecuencia [13]. Mientras que Edi se examinó en seis adultos sanos a niveles de fatiga de alta frecuencia. Se descubrió que Edi evaluó con éxito el impulso neural y que la fatiga del diafragma no afectó el impulso respiratorio.

Los límites de los estudios mencionados anteriormente que planeamos abordar son: ninguno se realizó en niños con tubos endotraqueales de alta resistencia, no se examinó la duración de la ventilación mecánica (riesgo de fatiga del diafragma de baja frecuencia frente a alta), no hubo ERT formal y el examen de fatiga diafragmática de baja y alta frecuencia en la misma población de pacientes.