- ICH GCP
- Rejestr badań klinicznych w USA
- Badanie kliniczne NCT00910650
Badanie zmodyfikowanych genetycznie komórek odpornościowych u pacjentów z zaawansowanym czerniakiem (F5)
Adaptacyjny transfer jednojądrzastych komórek krwi obwodowej (PBMC) uzyskanych metodą inżynierii genetycznej MART-1 F5 TCR po niemieloablacyjnym schemacie kondycjonowania, z podaniem komórek dendrytycznych poddawanych impulsom MART-126•35 i interleukiny-2 u pacjentów z zaawansowanym czerniakiem
Celem tego badania fazy 2 jest znalezienie najlepszego sposobu podania tego nowego eksperymentalnego schematu i ustalenie, czy może on leczyć czerniaka z przerzutami u ludzi. W tym badaniu fazy 2 eksperymentalne produkty podaje się początkowo grupie 8 osób. Jeśli będzie bezpieczny i okaże się, że ma znaczącą aktywność przeciwnowotworową, zostanie podany maksymalnie 14 innym osobom, co daje łącznie 22 osoby w tym badaniu. Lekarze uważnie obserwują pacjentów pod kątem jakichkolwiek szkodliwych skutków ubocznych. Chociaż schemat eksperymentalny został dobrze przetestowany w badaniach laboratoryjnych i na zwierzętach, a podobny schemat podano grupie pacjentów w National Cancer Institute w Bethesda, MD, skutków ubocznych u ludzi nie można całkowicie poznać z wyprzedzeniem. Ten protokół jest oferowany tylko osobom, których stanu nie można złagodzić innymi znanymi metodami leczenia.
Procedury badawcze rozpoczną się od pobrania białych krwinek za pomocą aferezy (procedury, w której krew jest pobierana od pacjenta i rozdzielana na jej składniki, z których część jest zatrzymywana, na przykład krwinki białe, a pozostała część jest zwracana poprzez transfuzję do Pacjent).
Pacjenci zostaną poproszeni o poddanie się dwóm aferezom, jednej w celu wytworzenia zmodyfikowanych genetycznie MART-1 TCR CTL (cytolitycznych limfocytów T) i szczepionek z komórek dendrytycznych, a drugiej po otrzymaniu przez pacjenta komórek zmodyfikowanych genetycznie w celu późniejszego zbadania ich w krew.
W dniu pierwszej aferezy chorzy zostaną przyjęci do szpitala i przez kolejnych pięć dni będą otrzymywać chemioterapię, która zmniejsza ryzyko odrzucenia przeniesionych komórek przez układ odpornościowy badanego oraz ułatwia ich ekspansję i atak zmian czerniakowych. W tym czasie zmodyfikowane genetycznie MART-1 TCR CTL i komórki dendrytyczne zostaną wyprodukowane w laboratorium z produktu aferezy i zostaną szeroko przetestowane, aby upewnić się, że wyrażają odpowiedni TCR i że nie zawierają żadnych zanieczyszczających bakterii lub wirus. Następnie zmodyfikowane genetycznie CTL MART-1 TCR zostaną podane pacjentowi przez żyłę w ramieniu. Następnie nastąpi szczepienie komórkami dendrytycznymi pod skórą. W ciągu następnych czternastu dni badani otrzymają również interleukinę 2 (IL-2), która jest standardowym leczeniem pacjentów z czerniakiem z przerzutami. W ciągu następnych 2 do 3 tygodni uczestnicy pozostaną w szpitalu, dopóki badacze nie stwierdzą, że pacjent w pełni wyzdrowiał po wszystkich procedurach i może bezpiecznie wrócić do domu. Chemioterapia często powoduje zmniejszenie liczby płytek krwi lub krwinek czerwonych, dlatego pacjenci mogą wymagać transfuzji płytek krwi i/lub krwinek czerwonych.
Przegląd badań
Status
Warunki
Szczegółowy opis
Jest to dwuetapowe badanie kliniczne II fazy z połączonymi pierwszorzędowymi punktami końcowymi w celu określenia bezpieczeństwa, wykonalności i działania przeciwnowotworowego adopcyjnego transferu jednojądrzastych komórek krwi obwodowej (PBMC) genetycznie zmodyfikowanych w celu ekspresji łańcuchów alfa i beta o wysokim powinowactwie Receptor komórek T (TCR) swoisty dla antygenu nowotworowego czerniaka MART-1 ograniczonego do HLA-A*0201 u pacjentów z czerniakiem miejscowo zaawansowanym lub z przerzutami. Ten transfer genów będzie ułatwiony przez wektor retrowirusowy pseudotypowany z otoczką wirusa białaczki małpy gibona (GaLV). Dwa transgeny są połączone sekwencją pikornawirusa 2A. Ich ekspresja jest napędzana przez retrowirusowe długie powtórzenie końcowe (LTR).
Pacjenci z MART-1-dodatnim czerniakiem miejscowo zaawansowanym lub z przerzutami, którzy są HLA-A*0201-dodatni i HIV, wirusem zapalenia wątroby typu B i C seronegatywni, otrzymają niemieloablacyjny, ale niszczący limfocyty schemat chemioterapii kondycjonującej, składający się z cyklofosfamidu i fludarabiny oraz następnie otrzymać adopcyjny transfer autologicznych PBMC transdukowanych wektorem retrowirusowym MSGV1-F5AfT2AB, który wykazuje ekspresję TCR o wysokim powinowactwie do antygenu czerniaka MART-1 (MART-1 F5 TCR). Dawka komórek będzie wynosić do 109 autologicznych PBMC transdukowanych wektorem retrowirusowym MSGV1-F5AfT2AB. Transgeniczne limfocyty T zostaną podane w świeżej infuzji w dniu zbioru, tak jak zrobiono to u trzech ostatnich pacjentów w tym protokole, przed którym rozmrożone, kriokonserwowane komórki zostały podane w infuzji. Po adopcyjnym transferze komórek pacjenci otrzymają szczepionki z pulsującymi peptydami MART-1.26-35 z komórkami dendrytycznymi (DC) i niską dawką interleukiny-2 (IL-2).
MART-1 F5 TCR został dostarczony przez dr Stephena A. Rosenberga z oddziału chirurgicznego National Cancer Institute (NCI). MART-1 F5 TCR pochodzi z klonu limfocytów naciekających nowotwór (TIL) DMF5 i został wybrany spośród kilku TCR specyficznych dla MART-1 ze względu na jego wysokie powinowactwo i aktywność biologiczną. Ten TCR dostarczany przez ten sam wektor retrowirusowy jest obecnie w fazie testów klinicznych w Oddziale Chirurgicznym/NCI. Zarówno badanie kliniczne NCI, jak i badanie na Uniwersytecie Kalifornijskim w Los Angeles (UCLA) opierają się na tym samym retrowirusie wykazującym ekspresję MART-1 F5 TCR, używanym do transdukcji całych PBMC i ponownie wlewanym pacjentom po chemioterapii niemieloablacyjnej, ale limfodeplecyjnej schemat kondycjonowania. Główne różnice między obydwoma badaniami klinicznymi obejmują krótszą ekspansję ex vivo PBMC stransdukowanych TCR, zastosowanie DC pulsowanego peptydem MART-126-35 oraz zastosowanie pozytronowej tomografii obrazowej (PET) do nieinwazyjnego obrazowania adoptywnie przeniesionych komórek transgenicznych TCR w badanie kliniczne UCLA.
Pierwszorzędowymi punktami końcowymi będą bezpieczeństwo, wykonalność i obiektywna odpowiedź guza. Projekt badania klinicznego II fazy będzie obejmował dwa etapy leczenia zgodnie z optymalnym dwuetapowym projektem badania klinicznego II fazy Simona 1. Badanie kliniczne będzie miało wstępną fazę z udziałem 8 pacjentów, a następnie drugą fazę z maksymalnie 22 pacjentami.
Bezpieczeństwo zostanie określone na etapie pierwszym, a jeśli u 3 z 8 pacjentów wystąpią toksyczności ograniczające dawkę (DLT) indukowane przez MART-1 F5 TCR, dalsze naliczanie nie będzie uzasadnione. Wykonalność zostanie również określona w pierwszym etapie, a jeśli 3 z 8 pacjentów nie może otrzymać zamierzonych terapii komórkowych lub jeśli doprowadzą one do suboptymalnej trwałości komórek transgenicznych TCR in vivo, dalsze naliczanie nie będzie uzasadnione zgodnie z protokołem w obecnym kształcie. Obiektywne odpowiedzi guza zostaną określone na podstawie obiektywnych kryteriów odpowiedzi RECIST z projektem wykluczającym 10% odsetek odpowiedzi jako hipotezę zerową i 35% odsetek odpowiedzi jako hipotezę alternatywną. W tym schemacie statystycznym, jeśli 2 lub więcej z 8 pacjentów w pierwszym etapie uzyska obiektywną odpowiedź, badanie przejdzie do drugiego etapu i zgromadzi w sumie 22 pacjentów. Jeśli 5 lub więcej pacjentów w całym badaniu uzyska pełną odpowiedź (CR) lub częściową odpowiedź (PR), co razem daje obiektywny odsetek odpowiedzi, badanie zostanie uznane za pozytywne.
Drugorzędowymi punktami końcowymi badania są trwałość transgenicznych limfocytów T u ludzi i ich zdolność do zasiedlania przerzutów czerniaka MART-1-dodatniego. Analiza zostanie przeprowadzona poprzez pobranie próbek krwi obwodowej i złogów guza pod kątem trwałości limfocytów T oraz poprzez nieinwazyjne obrazowanie metaboliczne przy użyciu skanów PET.
Typ studiów
Zapisy (Rzeczywisty)
Faza
- Faza 2
Kontakty i lokalizacje
Lokalizacje studiów
-
-
California
-
Los Angeles, California, Stany Zjednoczone, 90095
- University of California Los Angeles, David Geffen School of Medicine
-
-
Kryteria uczestnictwa
Kryteria kwalifikacji
Wiek uprawniający do nauki
Akceptuje zdrowych ochotników
Płeć kwalifikująca się do nauki
Opis
Kryteria przyjęcia:
Potwierdzony histologicznie czerniak, który jest uważany za nieuleczalnego chirurgicznie z:
- Czerniak w stopniu zaawansowania IIIc, w tym miejscowo nawrotowe, satelitarne zmiany przejściowe lub masywne przerzuty do węzłów chłonnych.
- Czerniak stopnia IV (M1a, M1b lub M1c). Co najmniej 1 zmiana kwalifikująca się do biopsji ambulatoryjnych; powinno to być skórne lub wyczuwalne palpacyjnie miejsce przerzutu lub głębsze miejsce dostępne za pomocą biopsji pod kontrolą obrazu, które jest uważane za bezpieczne dla lekarzy prowadzących leczenie i radiologów interwencyjnych. Pacjenci bez zmian chorobowych dostępnych do biopsji, ale z wcześniej dostępną tkanką pochodzącą z przerzutów, będą kwalifikowani według uznania badacza.
- Czerniak MART-1-dodatni metodą RT-PCR lub metodą immunohistochemiczną (IHC).
- HLA-A*0201 (HLA-A2.1) pozytywność przez podtypowanie molekularne*.
- Wiek większy lub równy 18 lat.
- Oczekiwana długość życia powyżej 3 miesięcy oceniona przez lekarza prowadzącego badanie.
Minimum jedna mierzalna zmiana zdefiniowana jako:
- Spełnienie kryteriów mierzalnej choroby zgodnie z kryteriami oceny odpowiedzi w guzach litych (RECIST).
- Zmiany skórne wybrane jako zmiany docelowe, które nie zostały całkowicie pobrane z biopsji, które można dokładnie zmierzyć i zarejestrować za pomocą fotografii kolorowej z linijką w celu udokumentowania rozmiaru zmiany docelowej.
- Brak ograniczeń wynikających z wcześniejszych zabiegów.
- Status sprawności (PS) Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) 0 lub 1.
Odpowiednia czynność szpiku kostnego i wątroby stwierdzona w ciągu 30-60 dni przed włączeniem, zdefiniowana jako:
- Bezwzględna liczba neutrofili >= 1,5 x 109 komórek/l.
- Płytki >= 100 x 109/l.
- Hemoglobina >= 10 g/dl.
- Aminotransferazy asparaginianowe i alaninowe (AST, ALT) =< 2,5 x GGN (=< 5 x GGN, jeśli występują udokumentowane przerzuty do wątroby).
- Bilirubina całkowita =< 2 x górna granica normy (GGN) (z wyjątkiem pacjentów z udokumentowanym zespołem Gilberta).
- Kreatynina < 2 mg/dl (lub wskaźnik przesączania kłębuszkowego > 60).
- Musi być chętny i zdolny do zaakceptowania co najmniej dwóch procedur leukaferezy.
- Musi być chętny i zdolny do przyjęcia co najmniej dwóch biopsji guza.
- Musi być chętny i zdolny do wyrażenia pisemnej świadomej zgody.
- Pacjenci z HLA-A*0205 (HLA-A2.5) pozytywność przez podtypowanie molekularne może się kwalifikować, jeśli zostanie wykazane, że mogą prawidłowo prezentować epitop MART-126-35 jako stymulatory produkcji IFN-gamma przez transgeniczne komórki MART-1 F5 TCR.
Kryteria wyłączenia
- Wcześniej znana nadwrażliwość na którykolwiek ze środków stosowanych w tym badaniu.
- Otrzymał systemowe leczenie raka, w tym immunoterapię, w ciągu jednego miesiąca przed rozpoczęciem dawkowania w ramach tego protokołu. Jednak zbieranie komórek przez leukaferezę można przeprowadzić przed upływem jednego miesiąca od wcześniejszej terapii, jeśli badacze uznają, że nie będzie to miało szkodliwego wpływu na generowanie dwóch terapii komórkowych w tym protokole.
- Historia lub istotne dowody ryzyka przewlekłej choroby zapalnej lub autoimmunologicznej (np. choroba Addisona, stwardnienie rozsiane, choroba Gravesa-Basedowa, zapalenie tarczycy Hashimoto, choroba zapalna jelit, łuszczyca, reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy, zapalenie przysadki mózgowej, zaburzenia przysadki itp. ). Pacjenci będą kwalifikować się, jeśli wcześniejsza choroba autoimmunologiczna nie zostanie uznana za aktywną (np. włókniste uszkodzenie tarczycy po zapaleniu tarczycy lub jego leczeniu, ze stabilną terapią zastępczą hormonu tarczycy). Bielactwo nie będzie podstawą do wykluczenia.
- Historia choroby zapalnej jelit, celiakii lub innych przewlekłych chorób żołądkowo-jelitowych związanych z biegunką lub krwawieniem, lub obecne ostre zapalenie jelita grubego dowolnego pochodzenia.
- Potencjalne zapotrzebowanie na ogólnoustrojowe kortykosteroidy lub jednoczesne leki immunosupresyjne na podstawie wcześniejszego wywiadu lub otrzymywanych ogólnoustrojowych steroidów w ciągu ostatnich 4 tygodni przed włączeniem (dozwolone są wziewne lub miejscowe steroidy w standardowych dawkach).
- seropozytywność HIV lub inny wrodzony lub nabyty stan niedoboru odporności, który zwiększa ryzyko zakażeń oportunistycznych i innych powikłań podczas indukowanego chemioterapią limfodeplecji. W przypadku pozytywnego wyniku testu na obecność choroby zakaźnej, który nie był wcześniej znany, pacjent zostanie skierowany do lekarza pierwszego kontaktu i/lub specjalisty chorób zakaźnych.
- Seropozytywność wirusa zapalenia wątroby typu B lub C z dowodami trwającego uszkodzenia wątroby, co zwiększa prawdopodobieństwo toksycznego działania na wątrobę w wyniku schematu chemioterapii kondycjonującej i leczenia wspomagającego. W przypadku pozytywnego wyniku testu na obecność choroby zakaźnej, który nie był wcześniej znany, pacjent zostanie skierowany do lekarza pierwszego kontaktu i/lub specjalisty chorób zakaźnych.
- Demencja lub znacząco zmieniony stan psychiczny, który uniemożliwiłby zrozumienie lub wyrażenie świadomej zgody i przestrzeganie wymagań niniejszego protokołu.
- Klinicznie czynne przerzuty do mózgu. U wszystkich pacjentów wymagana jest dokumentacja radiologiczna braku aktywnych przerzutów do mózgu podczas badania przesiewowego. Wcześniejsze dowody przerzutów do mózgu skutecznie leczonych chirurgicznie lub radioterapią nie będą wykluczone z udziału, o ile zostaną uznane za kontrolowane w momencie włączenia do badania.
- Ciąża lub karmienie piersią. Pacjentki muszą być sterylne chirurgicznie lub być po menopauzie od dwóch lat lub muszą wyrazić zgodę na stosowanie skutecznej antykoncepcji w okresie leczenia i 6 miesięcy po jego zakończeniu. Wszystkie pacjentki w wieku rozrodczym muszą mieć ujemny wynik testu ciążowego (surowica/mocz) w ciągu 14 dni od rozpoczęcia chemioterapii kondycjonującej. Definicja skutecznej antykoncepcji będzie oparta na ocenie badaczy.
Ponieważ IL-2 jest podawana po wlewie komórkowym:
- Pacjenci zostaną wykluczeni, jeśli w wywiadzie występowały u nich klinicznie istotne nieprawidłowości w zapisie EKG, objawy niedokrwienia mięśnia sercowego lub arytmie oraz frakcja wyrzutowa lewej komory (LVEF) < 45% w próbie wysiłkowej serca (tal wysiłkowy, MUGA wysiłkowa, echokardiogram z dobutaminą lub inny test warunków skrajnych).
- Podobnie wykluczeni zostaną pacjenci w wieku 50 lat z wyjściową wartością LVEF < 45%.
- Pacjenci z wynikami EKG jakichkolwiek opóźnień przewodzenia (odstęp PR >200ms, QTC >480ms), bradykardii zatokowej (tętno spoczynkowe <50 uderzeń na minutę), tachykardii zatokowej (HR >120 uderzeń na minutę) będą oceniani przez kardiologa przed rozpoczęcie rozprawy. Pacjenci z jakimikolwiek zaburzeniami rytmu, w tym migotaniem/trzepotaniem przedsionków, nadmierną ektopią (zdefiniowaną jako >20 PVC na minutę), częstoskurczem komorowym, blokiem serca 3. stopnia zostaną wykluczeni z badania, o ile nie zostaną dopuszczeni przez kardiologa.
- Pacjenci z nieprawidłowymi wynikami testów czynnościowych płuc, o czym świadczy natężona objętość wydechowa w ciągu jednej sekundy/natężona pojemność życiowa (FEV1/FVC) < 70% wartości należnej dla normalności, zostaną wykluczeni.
Plan studiów
Jak projektuje się badanie?
Szczegóły projektu
- Główny cel: LECZENIE
- Przydział: NA
- Model interwencyjny: POJEDYNCZA_GRUPA
- Maskowanie: NIC
Broń i interwencje
Grupa uczestników / Arm |
Interwencja / Leczenie |
---|---|
EKSPERYMENTALNY: Komórki transgeniczne F5 TCR
Terapia adopcyjnego transferu komórek transgenicznych F5 TCR
|
Po chemioterapii pacjenci otrzymują do 1 x 10(9) transgenicznych limfocytów T MART-1 F5 TCR w infuzji dożylnej, 1 x 10(7) komórek dendrytycznych poddanych działaniu peptydu MART-1 śródskórnie oraz niską dawkę IL-2 500 000 IU/m2 s.c.
dwa razy dziennie przez 14 dni.
Inne nazwy:
Pacjenci otrzymują niemieloablacyjną chemioterapię kondycjonującą z cyklofosfamidem 60 mg/kg/dobę x 2 dni i fludarabiną 25 mg/m2/dobę dożylnie. ponad 30 minut przez 4 dni
|
Co mierzy badanie?
Podstawowe miary wyniku
Miara wyniku |
Ramy czasowe |
---|---|
Wskaźnik odpowiedzi: Liczba uczestników, którzy ukończyli maksymalny dozwolony czas badania bez nawrotu lub progresji guza.
Ramy czasowe: co 90 dni przez okres do 3 lat
|
co 90 dni przez okres do 3 lat
|
Miary wyników drugorzędnych
Miara wyniku |
Opis środka |
Ramy czasowe |
---|---|---|
Całkowite przeżycie (OS)
Ramy czasowe: Wartość wyjściowa z leczenia przez całe życie uczestnika > 7 lat
|
Całkowity czas przeżycia mierzy się do śmierci pacjenta
|
Wartość wyjściowa z leczenia przez całe życie uczestnika > 7 lat
|
Współpracownicy i badacze
Współpracownicy
Śledczy
- Główny śledczy: Bartosz Chmielowski, MD, PhD, University of California, Los Angeles
- Główny śledczy: James S Economou, MD, PhD, University of California, Los Angeles
- Główny śledczy: John A Glaspy, MD, MPH, University of California, Los Angeles
Publikacje i pomocne linki
Publikacje ogólne
- Mehta A, Kim YJ, Robert L, Tsoi J, Comin-Anduix B, Berent-Maoz B, Cochran AJ, Economou JS, Tumeh PC, Puig-Saus C, Ribas A. Immunotherapy Resistance by Inflammation-Induced Dedifferentiation. Cancer Discov. 2018 Aug;8(8):935-943. doi: 10.1158/2159-8290.CD-17-1178. Epub 2018 Jun 13.
- Nowicki TS, Escuin-Ordinas H, Avramis E, Chmielowski B, Chodon T, Berent-Maoz B, Wang X, Kaplan-Lefko P, Yang L, Baltimore D, Economou JS, Ribas A, Comin-Anduix B. Characterization of Postinfusion Phenotypic Differences in Fresh Versus Cryopreserved TCR Engineered Adoptive Cell Therapy Products. J Immunother. 2018 Jun;41(5):248-259. doi: 10.1097/CJI.0000000000000216.
- Ma C, Cheung AF, Chodon T, Koya RC, Wu Z, Ng C, Avramis E, Cochran AJ, Witte ON, Baltimore D, Chmielowski B, Economou JS, Comin-Anduix B, Ribas A, Heath JR. Multifunctional T-cell analyses to study response and progression in adoptive cell transfer immunotherapy. Cancer Discov. 2013 Apr;3(4):418-29. doi: 10.1158/2159-8290.CD-12-0383. Epub 2013 Mar 21.
Daty zapisu na studia
Główne daty studiów
Rozpoczęcie studiów (RZECZYWISTY)
Zakończenie podstawowe (RZECZYWISTY)
Ukończenie studiów (RZECZYWISTY)
Daty rejestracji na studia
Pierwszy przesłany
Pierwszy przesłany, który spełnia kryteria kontroli jakości
Pierwszy wysłany (OSZACOWAĆ)
Aktualizacje rekordów badań
Ostatnia wysłana aktualizacja (RZECZYWISTY)
Ostatnia przesłana aktualizacja, która spełniała kryteria kontroli jakości
Ostatnia weryfikacja
Więcej informacji
Terminy związane z tym badaniem
Dodatkowe istotne warunki MeSH
- Nowotwory według typu histologicznego
- Nowotwory
- Nowotwory neuroektodermalne
- Nowotwory, komórki rozrodcze i embrionalne
- Nowotwory, tkanka nerwowa
- Guzy neuroendokrynne
- Nevi i czerniaki
- Czerniak
- Fizjologiczne skutki leków
- Środki przeciwinfekcyjne
- Agenty obwodowego układu nerwowego
- Środki przeciwwirusowe
- Agenci przeciw HIV
- Środki przeciwretrowirusowe
- Środki przeciwbólowe
- Agenci systemu sensorycznego
- Środki przeciwbólowe, nie narkotyczne
- Środki przeciwnowotworowe
- Aldesleukina
- Interleukina-2
Inne numery identyfikacyjne badania
- 10-001212
- 08-02-020 (INNY: UCLA IRB)
Te informacje zostały pobrane bezpośrednio ze strony internetowej clinicaltrials.gov bez żadnych zmian. Jeśli chcesz zmienić, usunąć lub zaktualizować dane swojego badania, skontaktuj się z register@clinicaltrials.gov. Gdy tylko zmiana zostanie wprowadzona na stronie clinicaltrials.gov, zostanie ona automatycznie zaktualizowana również na naszej stronie internetowej .
Badania kliniczne na Czerniak przerzutowy
-
M.D. Anderson Cancer CenterNational Cancer Institute (NCI)ZakończonyStopień IV czerniaka skóry AJCC v6 i v7 | Czerniak oka | Stadium IIIC Czerniak skóry AJCC v7 | Czerniak skóry | Czerniak błony śluzowej | Stadium IIIB czerniak skóry AJCC v7 | Stopień IV czerniaka błony naczyniowej oka AJCC v7 | Stopień IIIB Czerniak błony naczyniowej oka AJCC v7 | Stopień IIIC Czerniak błony... i inne warunkiStany Zjednoczone