Blokada nerwowo-mięśniowa i stany chirurgiczne (Sugamadex)

W laparoskopowych zabiegach bariatrycznych CO2 służy do napełnienia jamy otrzewnej i zwiększenia ciśnienia w jamie brzusznej w celu uzyskania optymalnej ekspozycji i odpowiedniego pola operacyjnego. Jednak zwiększone ciśnienie w jamie brzusznej podczas odmy otrzewnowej ma głębokie skutki fizjologiczne, w tym zmniejszenie wydalania moczu, przepływu żylnego wrotnego, podatności oddechowej i pojemności minutowej serca.

Rozluźnienie mięśni brzucha i zmiany podatności ścian jamy brzusznej, wywołane zastosowaniem środków znieczulających i zwiotczających, są ważnymi czynnikami wpływającymi na uzyskanie optymalnego pola operacyjnego przy minimalnym ciśnieniu w jamie brzusznej. Praktycznym dylematem jest z jednej strony utrzymanie dobrych warunków chirurgicznych do końca zabiegu operacyjnego poprzez głębokie znieczulenie i rozluźnienie mięśni, az drugiej strony wybudzenie i oddychanie spontaniczne pacjenta po zakończeniu zabiegu.

Środki odwracające są często stosowane w celu zapewnienia odwrócenia niedepolaryzującej blokady nerwowo-mięśniowej (NMB). Najszerzej stosowany jest inhibitor acetylocholinoesterazy, neostygmina (Prostigmin®, Vagostigmin®). Jednak neostygmina jest tylko częściowo skuteczna, gdy NMB jest głęboka (mniej niż 1 odpowiedź przy użyciu serii czterech monitorowania) i może być również związana z działaniami niepożądanymi, takimi jak cholinergiczne zdarzenia sercowo-naczyniowe i żołądkowo-jelitowe. Sugammadex (bridion®) jest zmodyfikowaną gamma-cyklodekstryną specyficznie przeznaczony do odwracania NMB wywołanego przez aminosteroidowe środki zwiotczające mięśnie, w tym bromek rokuronium (Zemuron®, Esmeron®). Sugammadeks (bridion®) działa poprzez kapsułkowanie niezwiązanych cząsteczek bromku rokuronium (Zemuron®, Esmeron®) i zmniejszanie ich stężenia w połączeniu nerwowo-mięśniowym. Badania przeprowadzone na pacjentach chirurgicznych wykazały, że sugammadeks (bridion®) szybko i bezpiecznie odwraca działanie bromku rokuronium (Zemuron®, Esmeron®) wywołany NMB. W przeciwieństwie do inhibitorów acetylocholinoesterazy, sugammadeks (bridion®) jest również skuteczny w odwracaniu głębokiego NMB (brak odpowiedzi w ciągu czterech monitorowania lub nawet brak odpowiedzi w monitorowaniu liczby po tężcowej).

Laparoskopowa operacja redukcji masy ciała wymaga odpowiedniego zastosowania rozluźnienia mięśni; jednak pozostaje niepewność, w tym nieokreślone dawkowanie i nieprzewidywalny efekt. Dodatkowo, stosunek czasu do wyzdrowienia do pociągu czterech (TOF) wynosi 0,9 u osób otyłych [25,9 (6,7; 13,5-41,0) min] oraz grupy z nadwagą [14,6 (7,7; 3,3-28,5) min] były istotnie dłuższe niż w grupie o normalnej wadze [6,9 (2,0; 3,0-10,7) min]. Dlatego otyli pacjenci są narażeni na zwiększone ryzyko resztkowego zwiotczenia mięśni po operacji. Ostatnio stwierdzono, że sugammadeks (bridion®) osiąga szczytowy efekt szybciej niż neostygmina (Prostigmin®, Vagostigmin®) u otyłych pacjentów. W tym badaniu czas do osiągnięcia TOFR ≥ 0,9 wynosił 13 min przy dawce neostygminy 50 μg/kg (Prostigmin®, Vagostigmin®) i tylko 1,7 min przy sugammadeksie 2 mg/kg. Wydaje się zatem, że sugammadeks (bridion®) może w bardziej przewidywalny sposób zapobiegać wystąpieniu resztkowego zwiotczenia mięśni w porównaniu z neostygminą (Prostigmin®, Vagostigmin®).

Celem niniejszego badania jest prospektywna ocena, czy głęboka NMB (zerowa odpowiedź na ciąg czterech i liczba odpowiedzi po tężcowych nie więcej niż 10 odpowiedzi przy użyciu monitorowania stymulatora nerwów) do końca operacji, a następnie sugammadeks (bridion®) odwrócenie jest lepsze niż obecna praktyka stopniowej redukcji NMB pod koniec operacji, po której następuje odwrócenie neostygminy (Prostigmin®, Vagostigmin®) u pacjentów poddawanych laparoskopowej rękawowej resekcji żołądka. Badacze stawiają hipotezę, że podawanie głębokiej NMB przez cały czas trwania zabiegu stwarza lepsze warunki do zabiegu, natomiast odwrócenie głębokiego zwiotczenia mięśni sugammadeksem (bridion®) umożliwi szybkie i pełne odwrócenie zwiotczenia oraz mniej pooperacyjnych incydentów oddechowych w porównaniu z neostygminą (Prostigmin®, Vagostigmin ®) odwrócenie. Warunki operacyjne będą oceniane przez chirurgów, nieświadomych leczenia pacjentów, w skali Likerta 1-4 w odstępach 5-minutowych od napełnienia jamy brzusznej gazem do zakończenia operacji (szacowany czas 120 minut). Uczestnicy będą obserwowani pod kątem zdarzeń niepożądanych ze strony układu oddechowego od przyjęcia na oddział poanestezjologiczny do wypisu na oddział chirurgiczny (ciągły pomiar wysycenia hemoglobiny tlenem i częstości oddechów przez przewidywany średnio 3 godziny) oraz od przyjęcia na oddział chirurgiczny do czasu wypisu domowego (pomiar wysycenia hemoglobiny tlenem i częstości oddechów co 6 godzin przez przewidywany średnio 5 dni).