Czopki glicerynowe zmniejszające żółtaczkę u wcześniaków

Żółtaczka noworodkowa jest jednym z najczęstszych problemów klinicznych okresu noworodkowego (Maiselsa). Fizjologiczna hiperbilirubinemia jest zwykle łagodna i przemijająca. Nadprodukcja bilirubiny, opóźniony klirens wątrobowy i zwiększone krążenie jelitowo-wątrobowe bilirubiny przyczyniają się do żółtaczki noworodków (Bader). Wcześniejsze badania wykazały, że opóźniona ewakuacja smółki może być ważnym czynnikiem przyczyniającym się do rozwoju i utrzymywania się żółtaczki noworodków (Rosta i Porto). Gdy sprzężona bilirubina zostanie wydalona z wątroby do jelita cienkiego, jest często dekoniugowana w obecności środowiska alkalicznego i enzymów beta-glukorynazowych, które występują w dużych ilościach u wcześniaków. Po dekoniugacji, niezwiązana bilirubina jest ponownie wchłaniana, co prowadzi do krążenia jelitowo-wątrobowego, co odgrywa znaczącą rolę w rozwoju żółtaczki noworodków.

Wcześniejsze badania wykazały, że wczesna ewakuacja smółki wiązała się z niższym poziomem bilirubiny całkowitej w surowicy i zmniejszonym ryzykiem klinicznie istotnej żółtaczki noworodków (Jirsova, DeCarvalho, Boyer, Gourley, Salariya i Gourley). Inne badania przeprowadzone na zdrowych noworodkach o czasie wykazały, że gliceryna podawana doodbytniczo nie przynosi korzyści w zmniejszaniu maksymalnego poziomu bilirubiny w surowicy. Bader i wsp. przeprowadzili prospektywne badanie w celu oceny ogólnego wpływu podawania czopków glicerynowych na obniżenie poziomu bilirubiny całkowitej w surowicy u zdrowych noworodków urodzonych w terminie. Czopki glicerynowe podawano bezpośrednio po urodzeniu, a następnie co 4 godziny, aż do wypróżnienia pierwszego stolca. Czopki nie miały wpływu na średnie poziomy bilirubiny całkowitej w surowicy w wieku 48 godzin. Stwierdzono, że czopki glicerynowe nie powinny być rutynowo zalecane jako środek zmniejszający nasilenie żółtaczki noworodków. Stwierdzono natomiast, że w podgrupie niemowląt płci męskiej z grupą krwi A po indukcji wcześniejszego wydalania smółki za pomocą czopków glicerynowych średnie stężenie bilirubiny całkowitej w surowicy krwi było istotnie niższe. Weisman i wsp. przeprowadzili podobne badanie prospektywne u zdrowych noworodków urodzonych w terminie i stwierdzili, że podawanie czopków glicerynowych przyspiesza pasaż smółki i przejściowego stolca; jednakże nie stwierdzono wpływu na maksymalne stężenie bilirubiny w surowicy podczas pierwszych 3 dni życia ani na potrzebę fototerapii. Chen i wsp. opisali prospektywne, randomizowane, kontrolowane badanie z udziałem dwóch grup zdrowych noworodków urodzonych w terminie. Grupa eksperymentalna otrzymywała lewatywy glicerynowe po 30 minutach i 12 godzinach życia. Stężenia bilirubiny śledzono przez pierwsze 7 dni życia. Interwencja nie miała wpływu na szczytowe poziomy bilirubiny w surowicy lub poziomy bilirubiny w surowicy w pierwszych 7 dniach życia.

Brak jest danych dotyczących stosowania czopków glicerynowych u wcześniaków, chociaż ich stosowanie jest powszechną praktyką w celu zwiększenia klirensu smółki i stolca w przypadku hiperbilirubinemii. Może to jednak nie być uzasadniona praktyka na podstawie danych dotyczących niemowląt urodzonych o czasie. Eksperci twierdzą, że wcześniaki mogą mieć o 25% większe krążenie jelitowo-wątrobowe niż noworodki urodzone o czasie (S. Amin, korespondencja osobista). W związku z tym, że wcześniaki mają zdolność do recyrkulacji bilirubiny, zwiększenie częstości stolca poprzez schemat podawania czopków glicerynowych może odgrywać rolę terapeutyczną w leczeniu hiperbilirubinemii w tej populacji.

Powszechną praktyką w naszym oddziale jest podawanie czopków glicerynowych co 8 godzin niemowlętom poddawanym fototerapii w celu szybszego obniżenia poziomu bilirubiny poprzez zmniejszenie krążenia jelitowo-wątrobowego niezwiązanej bilirubiny. Ta praktyka nie jest oparta na dowodach ani nie jest standardową praktyką na wielu OIOM-ach dla noworodków w całym kraju. Czopki glicerynowe nie są pozbawione ryzyka. Mogą prowadzić do pęknięć i łez w odbytnicy, krwawych stolców i niepotrzebnej stymulacji nerwu błędnego.

Jeśli podawanie gliceryny do golenia skróci długość fototerapii w klinicznie istotnym stopniu, może dojść do poprawy wyników karmienia, w tym karmienia piersią, poprawy więzi między niemowlęciem a rodzicem, skrócenia czasu pobytu i ogólnego zwiększenia zadowolenia rodziny. Jednakże, jeśli nie wykazano, aby czopki glicerynowe skracały czas trwania fototerapii, obniżały szczytowe poziomy bilirubiny całkowitej w surowicy (TSB), zmniejszały liczbę pobieranych poziomów TSB i zwiększały tempo zmniejszania się hiperbilirubinemii, wtedy potencjalnie bezużyteczna terapia z potencjalnymi niepożądanymi efektami ubocznymi efektów można uniknąć.