Глицериновые суппозитории для уменьшения желтухи у недоношенных детей

Неонатальная желтуха является одной из наиболее частых клинических проблем в неонатальном периоде (Maisels). Физиологическая гипербилирубинемия обычно доброкачественная и преходящая по своей природе. Гиперпродукция билирубина, замедленный печеночный клиренс и повышенная энтерогепатическая циркуляция билирубина — все это способствует неонатальной желтухе (Bader). Предыдущие исследования показали, что задержка эвакуации мекония может быть важным фактором, способствующим развитию и сохранению неонатальной желтухи (Rosta и Porto). Как только конъюгированный билирубин выводится из печени в тонкую кишку, он часто деконъюгируется в присутствии щелочной среды и ферментов бета-глюкориназы, которые в изобилии присутствуют у недоношенных детей. После деконъюгации неконъюгированный билирубин реабсорбируется, что приводит к энтеро-печеночной циркуляции, что играет важную роль в развитии неонатальной желтухи.

Предыдущие исследования показали, что ранняя эвакуация мекония была связана с более низким уровнем общего билирубина в сыворотке и снижением риска клинически значимой неонатальной желтухи (Jirsova, DeCarvalho, Boyer, Gourley, Salariya and Gourley). Другие исследования здоровых доношенных новорожденных не показали пользы от ректального глицерина в снижении пиковых уровней билирубина в сыворотке. Bader и соавт. провели проспективное исследование для оценки общего эффекта введения глицериновых суппозиториев на снижение уровня общего билирубина в сыворотке у здоровых доношенных новорожденных. Глицериновые суппозитории давали сразу после рождения и затем каждые 4 часа до выхода первого стула. Суппозитории не влияли на средний уровень общего билирубина в сыворотке в возрасте 48 часов. Был сделан вывод, что глицериновые суппозитории не следует рутинно рекомендовать в качестве средства для уменьшения тяжести неонатальной желтухи. Однако было обнаружено, что в подгруппе младенцев мужского пола с группой крови А были значительно более низкие средние уровни общего билирубина в сыворотке после индукции более ранней эвакуации мекония глицериновыми суппозиториями. Weisman et al. провели аналогичное проспективное исследование у здоровых доношенных новорожденных и обнаружили, что введение глицериновых суппозиториев действительно ускоряет отхождение мекония и транзиторного стула; однако не было никакого влияния на пиковые уровни билирубина в сыворотке в течение первых 3 дней жизни и не влияло на потребность в фототерапии. Chen и соавт. описали проспективное рандомизированное контролируемое исследование с двумя группами здоровых доношенных новорожденных. Опытная группа получала глицериновые клизмы на 30-й минуте и 12-м часах жизни. Уровни билирубина отслеживали в течение первых 7 дней жизни. Вмешательство не оказало влияния на пиковые уровни билирубина в сыворотке или уровни билирубина в сыворотке в первые 7 дней жизни.

Нет данных об использовании глицериновых суппозиториев у недоношенных новорожденных, хотя их использование является обычной практикой для увеличения клиренса мекония и улучшения стула в случае гипербилирубинемии. Однако это может быть неоправданной практикой, если исходить из данных о доношенных новорожденных. Эксперты утверждают, что у недоношенных новорожденных энтерогепатическая циркуляция может быть на 25% больше, чем у доношенных новорожденных (S. Амин, личное сообщение). Таким образом, поскольку недоношенные новорожденные имеют потенциал рециркуляции билирубина, увеличение частоты стула с помощью глицериновых суппозиториев по графику может играть терапевтическую роль в лечении гипербилирубинемии в этой популяции.

В нашем отделении принято давать глицериновые суппозитории каждые 8 ​​часов младенцам, проходящим фототерапию, в попытке быстрее снизить уровень билирубина за счет снижения энтерогепатической циркуляции неконъюгированного билирубина. Эта практика не основана на доказательствах и не является стандартной практикой во многих отделениях интенсивной терапии по всей стране. Глицериновые свечи небезопасны. Они могут привести к трещинам и разрывам прямой кишки, кровавому стулу и ненужной стимуляции блуждающего нерва.

Если введение глицеринового бритья уменьшает продолжительность фототерапии до клинически значимой степени, может быть улучшен успех кормления, включая грудное вскармливание, улучшение связи между младенцем и родителем, сокращение продолжительности пребывания и общее повышение удовлетворенности семьи. Однако, если не показано, что глицериновые суппозитории сокращают продолжительность фототерапии, снижают пиковые уровни общего билирубина в сыворотке (TSB), уменьшают количество полученных уровней TSB и увеличивают скорость снижения гипербилирубинемии, то потенциально бесполезная терапия с потенциальными неблагоприятными побочными эффектами последствий можно избежать.