Ekvasis of Atorvastatin (Antorcin®) Leczenie pacjentów z ostrymi incydentami sercowo-naczyniowymi (EKVASIS)

Określenie ryzyka sercowo-naczyniowego

Jeśli ocena ryzyka sercowo-naczyniowego pozostaje niepełna, potrafi zidentyfikować wskaźniki mierzące ryzyko:

1. Framingham Risk Score: Obejmuje wiek, płeć, całkowity i HDL-CHOL oraz poziomy ciśnienia krwi (u niektórych pacjentów ryzyko może być niedoszacowane).
2. Ocena ryzyka PROCAM: obejmuje również trójglicerydy, tolerancję glukozy na czczo i historię rodzinną.
3. Ocena ryzyka Reynoldsa: Obejmuje wywiad rodzinny i poziomy hsCRP.
4. Grecki wynik (www.hearts.org / Grecja). Osoby z niskim ryzykiem Framingham Risk Score pokazuje <10% szans na wystąpienie choroby sercowo-naczyniowej w ciągu następnych 10 lat. Zajmowanie się głównie zdrową interwencją dietetyczną lub lekami, gdy poziom LDL-CHOL > 190 mg/dL lub indeks aterogenny (T-CHOL/HDL-CHOL) > 6.

Leki są niezbędne u osób z rodzinną hipercholesterolemią w celu obniżenia poziomu LDL CHOL <100 mg/dL. Z tego powodu staranny wywiad rodzinny przy badaniu fizykalnym. Punktacja Ryzyka Reynoldsa może zmienić klasyfikację pacjentów niskiego ryzyka na osoby wysokiego ryzyka.

Osoby średniego ryzyka Ta grupa obejmuje głównie osoby w średnim wieku. Framingham Risk Score pokazuje 10-19% szans na choroby sercowo-naczyniowe w ciągu najbliższych 10 lat. Jednak dodatni wywiad rodzinny i wysokie hsCRP (jeśli są dostępne) mogą modyfikować poziom ryzyka. Ci ludzie muszą zmienić styl życia na 3 miesiące, ale wtedy może być konieczna farmakologiczna terapia hipolipemizująca u osób z co najmniej dwoma głównymi czynnikami ryzyka i poziomem LDL-CHOL > 130 mg/dL. Stosowanie terapii hipolipemizującej u osób ze stężeniem LDL-CHOL 100-129 mg/dL jest zalecane u osób z wieloma czynnikami ryzyka kardiometabolicznego (otyłość trzewna, stan przedcukrzycowy, nadciśnienie tętnicze itp.). Wzrost indeksu miażdżycowego (> 5) oraz obecność wysokiego (> 2 mg/L) poziomu CRP (jeśli jest dostępny) są również wskazaniami do obniżenia poziomu lipidów niezależnie od poziomu LDL-CHOL.

Główne czynniki ryzyka: wiek > 45 lat (mężczyźni), > 55 lat (kobiety), dodatni wywiad rodzinny w kierunku przedwczesnej choroby sercowo-naczyniowej [w obecności poważnych incydentów naczyniowych u krewnych pierwszego stopnia < 55 lat (mężczyźni), < 65 lat (kobiety) )], nadciśnienie tętnicze, HDL-CHOL <40 mg/dL, palenie.

Osoby z grupy wysokiego ryzyka Framingham Risk Score pokazuje >20% szans na wystąpienie choroby sercowo-naczyniowej w ciągu następnych 10 lat. Do osób zagrożonych należą:

A. Osoby z udokumentowaną chorobą miażdżycową (choroba wieńcowa, udar mózgu, znaczne zwężenie tętnicy szyjnej, choroba tętnic obwodowych, chromanie przestankowe, tętniak aorty brzusznej).

B. Wszyscy pacjenci z cukrzycą typu II i pacjenci z cukrzycą typu I, osoby w wieku powyżej 40 lat.

C. Osoby z przewlekłą chorobą nerek z filtracją kłębuszkową (GFR) <60 ml/min/1,73 m2.

U tych osób konieczna jest intensywna modyfikacja stylu życia i bezpośrednie podawanie leków hipolipemizujących, takich jak statyny.

Zgodnie z powyższym jednym z badań epidemiologicznych jest charakter badania, którego celem jest obserwacja i rejestracja postępów pacjentów po ich wyjściu z poradni kardiologicznej lub oddziału szpitalnego, ponieważ kwas po incydencie sercowo-naczyniowym ma znaczenie kliniczne. Przestrzeganie zaleceń lekarskich, osiąganie celów leczenia lipidów przez dodanie atorwastatyny oraz praktyka medycyny spersonalizowanej to badania terenowe. Będzie to więc przedmiotem niniejszego badania w celu podkreślenia klinicznego znaczenia atorwastatyny w osiąganiu celów lipidowych (głównie LDL-CHOL) w osoczu krwi „wrażliwej” tej grupy pacjentów w populacji greckiej, jako możliwie reprezentatywnej (jakościowo i ilościowo) próbkę.

Dyslipidemia

Lipidy ludzkiego organizmu to cholesterol (przydatny w syntezie błon komórkowych, hormonów nadnerczy i gonad, jest składnikiem żółci wydzielanej przez wątrobę) i trójglicerydy (służą jako paliwo i magazyn energii w tkance tłuszczowej). Dyslipidemie to zaburzenia (ilościowe lub jakościowe) metabolizmu cząsteczek lipoprotein (LDL, chylomikronów, HDL, VLDL), które transportują lipidy w organizmie.

Kategorie dyslipidemie - Pierwotne dyslipidemie

Do najważniejszych pierwotnych zaburzeń lipidowych należą:

1. Chylomikronemia (wrodzona lub nabyta): ↑ TRG → ryzyko ostrego zapalenia trzustki.
2. Rodzinna hipercholesterolemia a homozygota (1/1 000 000 osób): ↑ LDL CHOL b heterozygota (1/500 osób): ↑ LDL CHOL.
3. Mieszana hiperlipidemia Rodzinna mieszana (1/300 osób): ↑ LDL-CHOL, ↑ TRG, ↓ HDL-CHOL.
4. Rodzinna hipertriglicerydemia (1/2.000 osób): ↑ TRG.
5. Rodzinne zmniejszenie stężenia HDL CHOL: ↓ HDL CHOL. Zwykle u pacjentów z pierwotną dyslipidemią potrzebne są leki. - Wtórne dyslipidemie

U pacjentów z nieprawidłowymi parametrami lipidowymi należy wykluczyć wtórne dyslipidemie, czyli zaburzenia gospodarki lipidowej spowodowane chorobami lub lekami:

1. Cukrzyca
2. niedoczynność tarczycy
3. Obturacyjna choroba wątroby
4. Przewlekła choroba nerek zespół nerczycowy-
5. Otyłość
6. Nadużywanie alkoholu

7. Leki powodujące dyslipidemię a Progestagen b Sterydy anaboliczne c Kortykosteroidy D. Diuretyki w dużych dawkach e b-adrenolityki f Leki antyretrowirusowe Interferon g h. Retinoidy Estrogen i tamoksyfen. U pacjentów z wtórną dyslipidemią wymagane jest leczenie choroby pierwotnej. Kohorta determinacyjna do badań przesiewowych (Tabela 1)

   • Mężczyźni powyżej 40 roku życia i kobiety po menopauzie
   • Osoby z chorobą miażdżycową niezależnie od wieku lub objawów klinicznych sugerujących dyslipidemię
   • Pacjenci z cukrzycą niezależnie od wieku
   • Pacjenci z przewlekłą chorobą nerek (eGFR <60 ml/min/1,73 m2 lub obecność albuminurii)
   • Osoby z rodzinną historią przedwczesnej choroby niedokrwiennej serca
   • Osoby z nadciśnieniem
   • Osoby z przewlekłymi chorobami zapalnymi (toczeń rumieniowaty, reumatoidalne zapalenie stawów, łuszczyca lub zespół nabytego niedoboru odporności)
   • Dorośli, którzy palą
   • osoba dorosła z dysfunkcjami seksualnymi
   • Osoby z nadwagą i otyłością z BMI > 27 kg/m2
   • Krewni osób z wrodzonymi zaburzeniami lipidowymi
   • Dzieci z rodzinną historią hiperlipidemii lub chorób sercowo-naczyniowych lub innymi czynnikami ryzyka.

Statyny - Atorwastatyna

Podstawą leczenia dyslipidemii są statyny.

Przed rozpoczęciem leczenia hipolipemizującego konieczne jest oznaczenie parametrów lipidowych {cholesterolu całkowitego, trójglicerydów, cholesterolu HDL oraz cholesterolu LDL obliczonego [z równania LDL-CHOL = cholesterol całkowity - (trójglicerydy / 5 + cholesterol HDL)]} po 12 - 14 godzinach na czczo , natomiast oznaczenie poziomu glukozy, TSH (w celu wykluczenia współistniejącej niedoczynności tarczycy) oraz aminotransferaz (AST/ALT) i CPK w celu kontroli działań niepożądanych. Powtarzać oznaczanie tych parametrów u pacjentów, którzy osiągnęli cele leczenia 2 razy w roku lub przy zmianie schematu leczenia. Powtórzyć badania laboratoryjne (skuteczność kontroli lipidów oraz enzymy wątrobowe i CPK dla kontroli bezpieczeństwa) po 12 tygodniach: powód do przerwania leczenia, jeśli ALT > 3-krotność górnego zakresu normy lub CPK > 5-krotność górnego zakresu normy lub u pacjentów z bólami mięśni. Należy zauważyć, że nie jest konieczne przerywanie leczenia statynami lub odroczenie leczenia u osób z niewielkimi wzrostami aktywności aminotransferaz lub CPK, podczas gdy u tych pacjentów należy szukać innych przyczyn podwyższonej aktywności enzymów wątrobowych i mięśniowych. Dobór leku i dawkowanie zależą od procentowej zmiany HDL-CHOL niezbędnej do osiągnięcia założonych celów. Statyny są zwykle wieczorem przed snem w nocy. Terapia hipolipemizująca to terapia na całe życie, a przede wszystkim przestrzeganie zaleceń przez pacjenta. Należy zauważyć, że podwojenie dawki statyny powoduje dodatkową redukcję cholesterolu HDL-CHOL (LDL) o 6%.

Głównym celem leczenia jest redukcja HDL-CHOL

Non-HDL-CHOL (= T-CHOL - HDL-CHOL), proponowany jako drugorzędny cel obniżania poziomu lipidów głównie u osób z wysokimi trójglicerydami. Cel dla nie-HDL-CHOL jest o 30 mg/dL wyższy niż cel dla HDL-CHOL. Spadek trójglicerydów (<150 mg/dL) i wzrost HDL-CHOL (>40 mg/dL dla mężczyzn i>50 mg/dL dla kobiet) jest uważany za pożądany cel głównie obniżający poziom lipidów u pacjentów z cukrzycą oraz u pacjentów z czynnikami ryzyka kardiometabolicznego . Sugerowano również jako cel leczenia w celu zmniejszenia wskaźnika miażdżycowego (T-CHOL/HDL-CHOL <4).

Atorwastatyna jest wskazana jako uzupełnienie diety w celu zmniejszenia podwyższonego stężenia cholesterolu całkowitego, cholesterolu LDL, apolipoproteiny B i trójglicerydów u dorosłych, młodzieży i dzieci w wieku 10 lat i starszych z hipercholesterolemią pierwotną, w tym z hipercholesterolemią rodzinną heterozygotyczną, hiperlipidemią mieszaną (typu IIa i IIv wg Fredricksona), gdy odpowiedź na dietę i inne środki niefarmakologiczne jest niewystarczająca.

Atorwastatyna jest również wskazana w celu zmniejszenia stężenia cholesterolu całkowitego i cholesterolu LDL u osób dorosłych z homozygotyczną hipercholesterolemią rodzinną jako uzupełnienie innych metod leczenia hipolipemizującego (np. aferezy LDL) lub w przypadku, gdy takie leczenie jest niedostępne.

Jest również stosowany w celu zapobiegania zdarzeniom sercowo-naczyniowym u dorosłych pacjentów, u których uważa się, że ryzyko wystąpienia pierwszego zdarzenia sercowo-naczyniowego jest wysokie, jako uzupełnienie korygowania innych czynników ryzyka.

Atorwastatyna jest selektywnym, kompetycyjnym inhibitorem reduktazy HMG-CoA, enzymu odpowiedzialnego za konwersję 3-hydroksy-3-metylo-glutarylo-koenzymu A do mewalonianu, prekursora steroli, w tym cholesterolu. Trójglicerydy i cholesterol w wątrobie są włączane do lipoprotein o bardzo małej gęstości (VLDL) i uwalniane do osocza w celu dostarczenia do tkanek obwodowych. Lipoproteina o niskiej gęstości (LDL) powstaje z VLDL i jest katabolizowana głównie przez receptor o wysokim powinowactwie do LDL (receptor LDL).

Atorwastatyna obniża poziom cholesterolu i lipoprotein w osoczu, hamując reduktazę HMG-CoA, a następnie biosyntezę cholesterolu w wątrobie i zwiększając liczbę receptorów LDL na powierzchni komórek wątroby, które wychwytują i katabolizują LDL. Atorwastatyna zmniejsza wytwarzanie LDL i liczbę cząsteczek LDL. Hatorwastatyna powoduje głęboki i trwały wzrost aktywności receptora LDL, w połączeniu z korzystną zmianą jakości krążących cząstek LDL. Atorwastatyna skutecznie zmniejsza stężenie LDL-C u pacjentów z homozygotyczną hipercholesterolemią rodzinną, czyli w grupie pacjentów, którzy zazwyczaj nie reagują na leki obniżające stężenie lipidów.

W badaniu zależności odpowiedzi od dawki wykazano, że atorwastatyna zmniejsza stężenie T-CHOL (30% - 46%), LDL-CHOL (41% - 61%), apolipoproteiny B (34% - 50%) i trójglicerydów ( 14% - 33%) przy jednoczesnym wytwarzaniu zmiennego wzrostu HDL-CHOL i apolipoproteiny A1. Wyniki te są tak spójne u pacjentów z heterozygotyczną hipercholesterolemią rodzinną, nierodzinnymi postaciami hipercholesterolemii i hiperlipidemią mieszaną, w tym u pacjentów z cukrzycą insulinoniezależną.

Stwierdzono, że obniżenie wartości cholesterolu całkowitego, LDL-CHOL i apolipoproteiny B zmniejsza ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych i ich śmiertelność.