Technika anestezjologiczna dotycząca odpowiedzi immunologicznej w raku jelita grubego (T-IL-Co-ReCa)

Wstęp

Do okołooperacyjnej immunosupresji przyczynia się kilka czynników, takich jak: sama operacja, znieczulenie ogólne. Badania in vivo i in vitro wykazały, że znieczulenie samo w sobie może zmieniać odpowiedź immunologiczną poprzez bezpośredni wpływ na komórki odpornościowe (takie jak naturalni zabójcy i limfocyty T pomocnicze) lub pośrednio poprzez wpływ substancji znieczulających na pro (IL-1, IL- 6, czynnik martwicy nowotworów alfa) i przeciwzapalne (IL-4, IL-10) cytokiny.

Celem pracy była ocena wpływu dwóch technik znieczulenia ogólnego: wziewnego i całkowitego dożylnego wlewu kontrolowanego docelowo (TIVA-TCI) na odpowiedź immunologiczną u pacjenta po operacji jelita grubego z powodu choroby nowotworowej, ocenianą na podstawie stężenia interleukin IL6, IL10 w osoczu .

Kółko naukowe:

- pacjenci przyjęci do Kliniki Chirurgicznej Wojewódzkiego Instytutu Gastroenterologii i Hepatologii prof. dr hab. Octavian Fodor, poddani zabiegom otwartym z powodu raka jelita grubego (kolektomia prawo/lewo, resekcja jelita grubego).

Po uzyskaniu pisemnej świadomej zgody 70 pacjentów ASA w stanie fizycznym I-III zakwalifikowanych do resekcji raka jelita grubego zostaje losowo przydzielonych do 2 grup badawczych metodą randomizacji komputerowej:

• grupa I, TIVA-TCI (n=35 pacjentów) otrzymuje całkowite znieczulenie dożylne z kontrolowanym wlewem dożylnym z propofolem i remifentanylem
• grupa II (ISOFLURAN) (n=35 pacjentów) otrzymuje znieczulenie wziewne izofluranem i remifentanylem

Metody:

• Premedykacja midazolamem 7,5 mg doustnie 30 min przed operacją u wszystkich chorych.
• Po przybyciu na salę operacyjną wprowadzana jest kaniula żylna i pobierana jest próbka krwi do pomiaru interleukiny. Kaniula przeznaczona jest do podawania płynów podczas znieczulenia oraz do pobierania krwi do późniejszych pomiarów interleukiny. Druga kaniula jest wprowadzana do podawania substancji znieczulających.

W grupie I (TIVA-TCI):

• znieczulenie indukuje się wlewem kontrolowanym celem (TCI) propofolu o początkowym docelowym stężeniu w osoczu (Cp) wynoszącym 4 mikrogramy/ml (zmodyfikowany model Marsha) (Base Primea™, Fresenius, Francja), dostosowywanym w krokach co 0,2 mikrograma/ml aby utrzymać wartości BIS pomiędzy 40-55 podczas operacji.
• wlew propofolu zatrzymuje się na końcu zabiegu przed 2 ostatnimi szwami.

W grupie II (IZOFLURAN):

• znieczulenie indukuje się bolusem propofolu 1,5-2 mg/kg.
• podtrzymanie znieczulenia uzyskuje się izofluranem 1-1,5 MAC w celu utrzymania wartości BIS pomiędzy wartościami 40-55.
• przerwać podawanie izofluranu przed ostatnimi 2 szwami.

W obu grupach:

• Tryb remifentanilu TCI (model Minto) (Base Primea™, Fresenius, Francja) jest stosowany do znieczulenia, z początkowym Cp remifentanylu ustawionym na 4 ng/ml przy indukcji i Cp między 3-8 ng/ml podczas podtrzymywania (przyrosty 0,5 ng/ml) w zależności od bolesnych momentów zabiegu i potrzeb przeciwbólowych pacjenta ocenianych na podstawie zmian częstości akcji serca, ciśnienia krwi (ponad 20% poprzedniej wartości indukcji), pocenia się, łzawienia.
• wlew remifentanylu ustaje po zaszyciu rany.
• zwiotczenie mięśni osiąga się za pomocą atrakurium w dawce 0,5-0,6 mg/kg przy indukcji i dalej utrzymuje się w dawkach uzupełniających w razie potrzeby. Pod koniec operacji pozostałą blokadę nerwowo-mięśniową odwraca się za pomocą atropiny 0,02 mg/kg i neostygminy 0,0 ± 5 mg/kg.
• płuca są wentylowane mieszaniną powietrza i tlenu.

Analgezja pooperacyjna:

• analgezja kontrolowana przez pacjenta (PCA) z użyciem morfiny z bolusami od 1 mg do 5 minut w celu utrzymania VAS ˂ 4 w 10-punktowej wizualnej skali analogowej (VAS). Pierwszą dawkę morfiny 0,1 mg/kg podaje się 40 minut przed zakończeniem zabiegu.
• oprócz morfiny podaje się dożylnie paracetamol, 1 g co 8 godzin. Pierwszą dawkę paracetamolu podaje się śródoperacyjnie przed zakończeniem operacji.

Monitorowanie:

1. śródoperacyjne:

   • Monitorowanie podstawowe ASA: monitorowanie ciągłe EKG, tętno (HR), ciśnienie tętnicze krwi (BP), pulsoksymetria (SpO2), stężenie CO2 w wydychanych gazach (Et CO2), stężenie izofluranu w wydychanych gazach (Et Iso), minimalne ciśnienie pęcherzykowe stężenie (MAC) izofluranu i temperaturę wewnętrzną.
   • głębokość znieczulenia - wskaźnik bispektralny (BIS) (BIS Vista -Aspect Medical System, USA).

   Skurczowe, rozkurczowe ciśnienie krwi i HR są rejestrowane co minutę w czasie indukcji i co 5 minut po intubacji dotchawiczej, aż do zakończenia zabiegu.

   Niedociśnienie (definiowane jako spadek średniego ciśnienia tętniczego o ponad 20% wartości wyjściowych) leczy się większą szybkością roztworów infuzyjnych i dożylnych bolusów efedryny 5 mg.

   Niewystarczające znieczulenie (nadciśnienie, tachykardia, łzawienie, pocenie się) leczy się poprzez dostosowanie wlewu remifentanylu, jak wspomniano wcześniej.

2. Pooperacyjny:

   • zapotrzebowanie na opioidowe leki przeciwbólowe w ciągu pierwszych 24 godzin
   • ocena bólu w wizualnej skali analogowej (VAS 0-10) w ciągu pierwszych 24 godzin
   • częstość występowania epizodów nudności i wymiotów pooperacyjnych wymagających podania leku przeciwwymiotnego (metoklopramid 20 mg lub ondansetron 4 mg)

Pobieranie krwi w celu określenia poziomu interleukin IL6 , IL10 w osoczu pobiera się w następujących momentach:

• T0- przed indukcją znieczulenia (czas wprowadzenia kaniuli żylnej)

• T1- po indukcji, ale przed rozpoczęciem operacji:

  • w grupie I (TIVA-TCI), gdy stężenie propofolu w osoczu wynosi 3-3,5 mikrograma/ml
  • w grupie II (ISOFLURAN) gdy stężenie izofluranu w wydychanym powietrzu (Et Isofluran) mieści się w przedziale 0,3-0,5%
• T2, T3 - po 2 i 24 godzinach od zabiegu

Pobrane próbki krwi odwirowuje się przy 2500 obr./min przez 10 minut, a otrzymane osocze przechowuje się w temperaturze -70°C do czasu wykonania oznaczenia interleukin.

Jeśli śródoperacyjnie zostanie stwierdzone miejscowe naciekanie raka jelita grubego (guz nacieka sąsiednie narządy) lub odległe przerzuty, pacjent zostaje wykluczony z badania.

Zbieranie danych odbywa się podłużnie prospektywnie, dla każdego pacjenta rejestrowane są następujące zmienne:

• ilościowe: - masa, stężenie w osoczu lub mózgu anestetyków zastosowanych w trybie TIVA-TCI, wartość BIS, stężenie interleukin w osoczu w 4 momentach śród- i pooperacyjnych, czas trwania zabiegu i znieczulenia, liczba epizodów nudności i wymioty, zapotrzebowanie na opioidowe leki przeciwbólowe.
• jakościowy: punktacja ASA, płeć, punktacja bólu pooperacyjnego (VAS) Zebrane dane są wprowadzane do bazy danych za pomocą programu Excel Office.

Analiza statystyczna zostanie przeprowadzona przy użyciu oprogramowania SPSS 16.0 (SPSS Inc Chicago, IL, USA). Zmienne ilościowe zostaną wyrażone jako średnia ± SD, a zmienne jakościowe jako częstości bezwzględne i względne. Biorąc pod uwagę wiele pomiarów w różnych odstępach czasu, dla każdej IL oblicza się pole pod krzywą (AUC), a wyniki porównuje się między grupami. A p mniejsze od 0,05 będzie uważane za istotne.