Técnica anestésica sobre la respuesta inmune en el cáncer colorrectal (T-IL-Co-ReCa)

Introducción

Varios factores están contribuyendo a la inmunosupresión perioperatoria, tales como: la cirugía misma, la anestesia general. Los estudios in vivo e in vitro han demostrado que la anestesia por sí misma puede alterar la respuesta inmunitaria, ya sea por efecto directo sobre las células inmunitarias (como las células asesinas naturales y T auxiliares) o indirectamente por la influencia de las sustancias anestésicas en pro (IL-1, IL- 6, factor de necrosis tumoral alfa) y liberación de citocinas antiinflamatorias (IL-4, IL-10).

El estudio tiene como objetivo evaluar la influencia de dos técnicas de anestesia general inhalatoria versus anestesia total intravenosa-infusión controlada por objetivo (TIVA-TCI) sobre la respuesta inmune en pacientes con cirugía colorrectal por enfermedad neoplásica, evaluada por el nivel plasmático de las interleucinas IL6, IL10 .

Grupo de estudio:

- pacientes ingresados ​​en la Clínica Quirúrgica del Instituto Regional de Gastroenterología y Hepatología Prof. Dr. Octavian Fodor, sometidos a cirugía abierta por cáncer colorrectal (colectomía derecha/izquierda, resección colorrectal).

Después de obtener el consentimiento informado por escrito, 70 pacientes con estado físico ASA I-III programados para resección de cáncer colorrectal se asignan aleatoriamente a 2 grupos de estudio mediante aleatorización por computadora:

• grupo I, TIVA-TCI (n = 35 pacientes) reciben anestesia de infusión controlada por objetivo intravenoso total con propofol y remifentanilo
• grupo II (ISOFLURANO) (n=35 pacientes) reciben anestesia inhalatoria con isoflurano y remifentanilo

Métodos:

• Premedicación con midazolam 7,5 mg vía oral 30 min antes de la cirugía en todos los pacientes.
• A su llegada al quirófano se le coloca una cánula venosa y se le toma una muestra de sangre para medir las interleucinas. Esta cánula está diseñada para la administración de fluidos durante la anestesia y para la toma de muestras de sangre para posteriores mediciones de interleucina. Se inserta una segunda cánula para la administración de sustancias anestésicas.

En el grupo I (TIVA-TCI):

• la anestesia se induce con una infusión controlada por objetivo (TCI) de propofol con una concentración plasmática objetivo (Cp) inicial de 4 microgramos/ml (modelo Marsh modificado) (Base Primea™, Fresenius, Francia), ajustada en pasos de 0,2 microgramos/ml mantener los valores de BIS entre 40-55 durante la cirugía.
• La infusión de propofol se detiene al final de la cirugía antes de los últimos 2 puntos.

En el grupo II (ISOFLURANO):

• la anestesia se induce con bolo de propofol 1,5-2 mg/kg.
• el mantenimiento de la anestesia se logra con isoflurano 1-1.5 MAC para mantener el valor de BIS entre los valores de 40-55.
• cese la administración de isoflurano antes de los 2 últimos puntos.

En ambos grupos:

• El modo TCI de remifentanilo (modelo Minto) (Base Primea™, Fresenius, Francia) se usa para la analgesia, con una Cp inicial de remifentanilo establecida en 4 ng/ml en la inducción, y una Cp entre 3-8 ng/mL durante el mantenimiento (incrementos de 0,5 ng/ml) en función de los momentos dolorosos de la cirugía y de las necesidades analgésicas del paciente evaluadas por cambios en la frecuencia cardiaca, tensión arterial (más del 20% del valor previo a la inducción), sudoración, lagrimeo.
• La infusión de remifentanilo cesa después de suturar la herida.
• la relajación muscular se logra con atracurio, 0,5-0,6 mg/kg en la inducción, y se mantiene en dosis adicionales según sea necesario. Al final de la cirugía se revierte el bloqueo neuromuscular residual con atropina 0,02 mg/kg y neostigmina 0,0 5 mg/kg.
• los pulmones se ventilan con una mezcla de aire/oxígeno.

Analgesia postoperatoria:

• analgesia controlada por el paciente (PCA) con morfina con bolos de 1 mg a intervalos de 5 min para mantener la EVA ˂ 4 en la escala analógica visual (EVA) de 10 puntos. La primera dosis de morfina 0,1 mg/kg se administra 40 minutos antes de finalizar la cirugía.
• además de la morfina, se administra paracetamol intravenoso, 1g cada 8 horas. La primera dosis de paracetamol se administra intraoperatoriamente antes del final de la cirugía.

Supervisión:

1. intraoperatorio:

   • Monitorización básica ASA: monitorización continua ECG, frecuencia cardíaca (FC), presión arterial (PA), oximetría de pulso (SpO2), concentración de CO2 en gases espirados (Et CO2), concentración de isoflurano en gases espirados (Et Iso), mínimo alveolar concentración (MAC) de isoflurano y temperatura central.
   • profundidad de la anestesia - índice biespectral (BIS) (BIS Vista -Aspect Medical System, EE. UU.).

   La presión arterial sistólica, diastólica y la FC se registran cada minuto en el momento de la inducción y cada 5 minutos después de la intubación endotraqueal, hasta el final de la cirugía.

   La hipotensión (definida como una disminución de la presión arterial media en más del 20 % de los valores basales) se trata con soluciones de perfusión de mayor velocidad y bolos intravenosos de 5 mg de efedrina.

   La anestesia inadecuada (hipertensión, taquicardia, lagrimeo, sudoración) se trata ajustando la infusión de remifentanilo como se mencionó anteriormente.

2. Postoperatorio:

   • requerimiento de analgésicos opioides en las primeras 24 horas
   • puntuación de dolor en la escala analógica visual (EVA 0-10) en las primeras 24 horas
   • incidencia de episodios de náuseas y vómitos postoperatorios que requirieron la administración de un fármaco antiemético (metoclopramida 20 mg u ondansetrón 4 mg)

Las muestras de sangre para determinar los niveles plasmáticos de interleucinas IL6, IL10 se toman en los siguientes momentos:

• T0- antes de la inducción de la anestesia (tiempo de inserción de la cánula venosa)

• T1- después de la inducción pero antes de iniciar la cirugía:

  • en el grupo I (TIVA-TCI) cuando la concentración plasmática de propofol es de 3-3,5 microgramos/ml
  • en el grupo II (ISOFLURANO) cuando la concentración de isoflurano en el aire exhalado (Et Isoflurano) está entre 0,3-0,5%
• T2, T3 - a las 2 y 24 horas después de la cirugía

Las muestras de sangre recolectadas se centrifugan a 2500 rpm/min durante 10 minutos y el plasma resultante se almacena a -70 °C hasta que se realiza el ensayo de interleucinas.

Si intraoperatoriamente se revela extensión local del cáncer colorrectal (el tumor invade órganos adyacentes) o metástasis a distancia, el paciente es excluido del estudio.

La recolección de datos se hace longitudinalmente prospectiva, para cada paciente se registran las siguientes variables:

• cuantitativo: - peso, concentración plasmática o cerebral de los anestésicos utilizados en modo TIVA-TCI, valor BIS, concentración plasmática de las interleucinas en 4 momentos intra y postoperatorios, duración de la cirugía y anestesia, número de episodios de náuseas y vómitos, requerimiento de analgésicos opioides.
• cualitativos: puntuación ASA, sexo, puntuación de dolor postoperatorio (EVA) Los datos recogidos se introducen en una base de datos mediante el programa Excel Office.

El análisis estadístico se realizará utilizando el software SPSS 16.0 (SPSS Inc Chicago, IL, EE. UU.). Las variables cuantitativas se expresarán como media ± DE y las variables cualitativas como frecuencias absolutas y relativas. Dadas varias mediciones en diferentes intervalos de tiempo, se calcula el área bajo la curva (AUC) para cada IL y los resultados se compararán entre grupos. Se considerará significativo un valor inferior a 0,05.