Technique d'anesthésie sur la réponse immunitaire dans le cancer colorectal (T-IL-Co-ReCa)

Introduction

Plusieurs facteurs contribuent à l'immunosuppression périopératoire tels que : la chirurgie elle-même, l'anesthésie générale. Des études in vivo et in vitro ont montré que l'anesthésie elle-même peut altérer la réponse immunitaire soit par effet direct sur les cellules immunitaires (telles que natural killer et T helper) ) soit indirectement par l'influence de substances anesthésiques sur pro (IL-1, IL- 6, le facteur de nécrose tumorale alpha) et la libération de cytokines anti-inflammatoires (IL-4, IL-10).

L'étude vise à évaluer l'influence de deux techniques d'anesthésie générale inhalation versus anesthésie intraveineuse totale-perfusion contrôlée ciblée (TIVA-TCI) sur la réponse immunitaire chez le patient ayant subi une chirurgie colorectale pour maladie néoplasique, évaluée par le taux plasmatique des interleukines IL6, IL10 .

Groupe d'étude:

- les patients admis à la Clinique Chirurgicale de l'Institut Régional de Gastroentérologie et d'Hépatologie Prof Dr Octavian Fodor, subissant une chirurgie ouverte pour cancer colorectal (colectomie droite/gauche, résection colorectale).

Après avoir obtenu un consentement éclairé écrit, 70 patients ASA de statut physique I-III devant subir une résection pour cancer colorectal sont répartis au hasard en 2 groupes d'étude par randomisation informatique :

• groupe I, TIVA-TCI (n = 35 patients) reçoivent une anesthésie par perfusion intraveineuse totale contrôlée avec du propofol et du rémifentanil
• groupe II (ISOFLURANE) (n=35 patients) sous anesthésie par inhalation avec isoflurane et rémifentanil

Méthodes :

• Prémédication par midazolam 7,5 mg par voie orale 30 min avant la chirurgie chez tous les patients.
• A l'arrivée dans la salle d'opération, une canule veineuse est insérée et un prélèvement sanguin pour la mesure de l'interleukine est effectué. Cette canule est conçue pour l'administration de liquide pendant l'anesthésie et pour le prélèvement de sang pour les mesures ultérieures d'interleukine. Une deuxième canule est insérée pour l'administration de substances anesthésiques.

Dans le groupe I (TIVA-TCI) :

• l'anesthésie est induite par une perfusion à cible contrôlée (TCI) de propofol avec une concentration plasmatique cible initiale (Cp) de 4 microgrammes/ml (modèle Marsh modifié) (Base Primea™, Fresenius, France), ajustée par paliers de 0,2 microgramme/ml pour maintenir les valeurs BIS entre 40 et 55 pendant la chirurgie.
• la perfusion de propofol s'arrête en fin d'intervention avant les 2 dernières sutures.

Dans le groupe II (ISOFLURANE) :

• l'anesthésie est induite avec un bolus de propofol 1,5-2 mg/kg.
• le maintien de l'anesthésie est réalisé avec l'isoflurane 1-1,5 MAC afin de maintenir la valeur BIS entre les valeurs de 40-55.
• l'administration d'isoflurane s'arrête avant les 2 dernières sutures.

Dans les deux groupes :

• Le mode rémifentanil TCI (modèle Minto) (Base Primea™, Fresenius, France) est utilisé pour l'analgésie, avec un Cp initial du rémifentanil fixé à 4 ng/ml à l'induction, et un Cp entre 3-8 ng/mL pendant l'entretien (incréments de 0,5 ng/ml) en fonction des moments douloureux de l'intervention et des besoins antalgiques du patient évalués par les modifications de la fréquence cardiaque, de la tension artérielle (plus de 20 % de la valeur d'induction précédente), de la sudation, du larmoiement.
• la perfusion de rémifentanil s'arrête après la suture de la plaie.
• la relaxation musculaire est obtenue avec de l'atracurium, 0,5 à 0,6 mg/kg à l'induction, et maintenue par des doses supplémentaires si nécessaire. A la fin de la chirurgie, le bloc neuromusculaire résiduel est inversé avec de l'atropine 0,02 mg/kg et de la néostigmine 0,0 5 mg/kg.
• les poumons sont ventilés avec un mélange air/oxygène.

Analgésie postopératoire :

• morphine analgésie contrôlée par le patient (ACP) avec des bolus de 1 mg à 5 min d'intervalle pour maintenir l'EVA ˂ 4 sur une échelle visuelle analogique (EVA) de 10 points. La première dose de morphine 0,1 mg/kg est administrée 40 minutes avant la fin de l'intervention chirurgicale.
• en plus de la morphine, on administre du paracétamol par voie intraveineuse, 1g toutes les 8 heures. La première dose de paracétamol est administrée en peropératoire avant la fin de l'intervention.

Surveillance:

1. Peropératoire :

   • Surveillance de base ASA : surveillance continue ECG, fréquence cardiaque (FC), pression artérielle (TA), oxymétrie de pouls (SpO2), concentration de CO2 dans les gaz expirés (Et CO2), concentration d'isoflurane dans les gaz expirés (Et Iso), alvéolaire minimum concentration (MAC) d'isoflurane et température à cœur.
   • profondeur de l'anesthésie - indice bispectral (BIS) (BIS Vista -Aspect Medical System, USA).

   La pression artérielle systolique, diastolique et la fréquence cardiaque sont enregistrées toutes les minutes au moment de l'induction et toutes les 5 minutes après l'intubation endotrachéale, jusqu'à la fin de la chirurgie.

   L'hypotension (définie comme une diminution de la pression artérielle moyenne de plus de 20 % des valeurs initiales) est traitée avec un débit plus élevé de solutions pour perfusion et des bolus intraveineux d'éphédrine 5 mg.

   Une anesthésie inadéquate (hypertension, tachycardie, larmoiement, transpiration) est traitée en ajustant la perfusion de rémifentanil comme mentionné précédemment.

2. Postopératoire:

   • besoin d'analgésiques opioïdes dans les 24 premières heures
   • score de douleur sur l'échelle visuelle analogique (EVA 0-10) dans les 24 premières heures
   • incidence des épisodes de nausées et de vomissements postopératoires nécessitant l'administration d'antiémétiques (métoclopramide 20 mg ou ondansétron 4 mg)

Des prélèvements sanguins pour déterminer les taux plasmatiques des interleukines IL6, IL10 sont effectués aux moments suivants :

• T0- avant l'induction de l'anesthésie (temps d'insertion de la canule veineuse)

• T1- après l'induction mais avant le début de la chirurgie :

  • dans le groupe I (TIVA -TCI) lorsque la concentration plasmatique de propofol est de 3 à 3,5 microgrammes/ml
  • dans le groupe II (ISOFLURANE) lorsque la concentration d'isoflurane dans l'air expiré (Et Isoflurane) est comprise entre 0,3 et 0,5 %
• T2, T3 - à 2 et 24 heures après la chirurgie

Les échantillons de sang prélevés sont centrifugés à 2500 rpm/min pendant 10 minutes et le plasma obtenu est conservé à -70°C jusqu'à ce que le dosage des interleukines soit effectué.

Si en peropératoire est révélée une extension locale du cancer colorectal (la tumeur envahit les organes adjacents) ou une métastase à distance, le patient est exclu de l'étude.

La collecte des données se fait de manière longitudinale prospective, pour chaque patient les variables suivantes sont enregistrées :

• quantitatif : - poids, concentration plasmatique ou cérébrale des anesthésiques utilisés en mode TIVA-TCI, valeur BIS, concentration plasmatique des interleukines sur 4 moments per et post-opératoires, la durée de la chirurgie et de l'anesthésie, le nombre d'épisodes de nausées et vomissements, besoin d'analgésiques opioïdes.
• qualitatif : score ASA, sexe, score de douleur post-opératoire (EVA) Les données collectées sont introduites dans une base de données à l'aide du programme Excel Office.

L'analyse statistique sera effectuée à l'aide du logiciel SPSS 16.0 (SPSS Inc Chicago, IL, USA). Les variables quantitatives seront exprimées en moyenne ± SD, et les variables qualitatives en fréquences absolues et relatives. Étant donné plusieurs mesures à différents intervalles de temps, l'aire sous la courbe (AUC) est calculée pour chaque IL et les résultats seront comparés entre les groupes. Un p moins 0,05 sera considéré comme significatif.