Anæstesiteknik om immunrespons ved tyktarmskræft (T-IL-Co-ReCa)

Introduktion

Flere faktorer bidrager til perioperativ immunsuppression, såsom: selve operationen, generel anæstesi. In vivo og in vitro undersøgelser har vist, at anæstesi i sig selv kan ændre immunresponset enten ved direkte effekt på immunceller (såsom naturlig dræber og T-hjælper) eller indirekte ved påvirkning af anæstetiske stoffer på pro (IL-1, IL- 6, tumornekrosefaktor alfa) og antiinflammatorisk (IL-4, IL-10) cytokinfrigivelse.

Studiet har til formål at evaluere indflydelsen af ​​to generel anæstesiteknikker inhalation versus total intravenøs anæstesi-målstyret infusion (TIVA-TCI) på immunresponset hos patienter med kolorektal kirurgi for neoplastisk sygdom, evalueret ved plasmaniveauet af interleukinerne IL6, IL10 .

Studiegruppe:

- patienter indlagt på den kirurgiske klinik på Regional Institute of Gastroenterology and Hepatology Prof Dr. Octavian Fodor, der gennemgår åben operation for kolorektal cancer (højre/venstre kolektomi, kolorektal resektion).

Efter indhentet skriftligt informeret samtykke fordeles 70 ASA fysisk status I-III-patienter, der er planlagt til kolorektal cancerresektion, tilfældigt til 2 undersøgelsesgrupper ved computerrandomisering:

• gruppe I, TIVA-TCI (n=35 patienter) får total intravenøs-mål-kontrolleret infusionsbedøvelse med propofol og remifentanil
• gruppe II (ISOFLURAN) (n=35 patienter) får inhalatorisk anæstesi med isofluran og remifentanil

Metoder:

• Præmedicinering med midazolam 7,5 mg oralt 30 min før operation hos alle patienter.
• Ved ankomst til operationsstuen indsættes en venekanyle, og der tages en blodprøve til interleukinmåling. Denne kanyle er beregnet til væskeadministration under anæstesi og til blodprøvetagning til efterfølgende interleukinmålinger. En anden kanyle indsættes til administration af anæstetiske stoffer.

I gruppe I (TIVA-TCI):

• anæstesi induceres med en målstyret infusion (TCI) af propofol med en initial målplasmakoncentration (Cp) på 4 mikrogram/ml (modificeret Marsh-model) (Base Primea™, Fresenius, Frankrig), justeret i trin 0,2 mikrogram/ml at opretholde BIS-værdierne mellem 40-55 under operationen.
• propofol infusion stopper ved afslutningen af ​​operationen før de sidste 2 sting.

I gruppe II (ISOFLURAN):

• anæstesi induceres med propofol bolus 1,5-2 mg/kg.
• vedligeholdelse af anæstesi opnås med isofluran 1-1,5 MAC for at opretholde BIS-værdien mellem værdierne 40-55.
• isofluran administration ophøre før de sidste 2 sting.

I begge grupper:

• remifentanil TCI-tilstand (Minto-model) (Base Primea™, Fresenius, Frankrig) bruges til analgesi, med en initial Cp for remifentanil sat til 4 ng/ml ved induktion og en Cp mellem 3-8 ng/ml under vedligeholdelse (stigninger) på 0,5 ng/ml) afhængigt af de smertefulde øjeblikke af operationen og patientens smertestillende behov vurderet ved ændringer i hjertefrekvens, blodtryk (mere end 20 % af den tidligere værdi af induktion), svedtendens, tåreflåd.
• remifentanil-infusion ophører efter suturering af såret.
• muskelafspænding opnås med atracurium, 0,5-0,6 mg/kg ved induktion, og vedligeholdes yderligere efter behov. Ved afslutningen af ​​operationen vendes den resterende neuromuskulære blokade med atropin 0,02 mg/kg og neostigmin 0,0 5 mg/kg.
• lungerne ventileres med en luft/ilt-blanding.

Postoperativ analgesi:

• morfinpatientkontrolleret analgesi (PCA) med bolus med 1 mg til 5 minutters interval for at opretholde VAS ˂ 4 på 10-punkts visuel analog skala (VAS). Den første dosis morfin 0,1 mg/kg indgives 40 minutter før operationen afsluttes.
• udover morfin gives paracetamol intravenøst, 1g hver 8. time. Den første dosis paracetamol administreres intraoperativt inden operationens afslutning.

Overvågning:

1. Intraoperativt:

   • ASA grundlæggende overvågning: kontinuerlig overvågning af EKG, hjertefrekvens (HR), arterielt blodtryk (BP), pulsoximetri (SpO2), CO2-koncentration i udåndede gasser (Et CO2), koncentration af isofluran i udåndede gasser (Et Iso), minimum alveolær koncentration (MAC) af isofluran og kernetemperatur.
   • dybde af anæstesi - bispektralt indeks (BIS) (BIS Vista -Aspect Medical System, USA).

   Systolisk, diastolisk blodtryk og HR registreres hvert minut ved induktionstidspunktet og hvert 5. minut efter endotracheal intubation, indtil operationens afslutning.

   Hypotension (defineret som et fald i det gennemsnitlige arterielle blodtryk med over 20 % af basislinjeværdierne) behandles med højere hastighed af infusionsopløsninger og intravenøse bolusser af efedrin 5 mg.

   Utilstrækkelig anæstesi (hypertension, takykardi, tåreflåd, svedtendens) behandles ved at justere remifentanil-infusionen som tidligere nævnt.

2. Postoperativt:

   • behov for opioidanalgetika inden for de første 24 timer
   • smertescore på den visuelle analoge skala (VAS 0-10) i de første 24 timer
   • forekomst af postoperative kvalme- og opkastningsepisoder, der kræver administration af antiemetikum (metoclopramid 20 mg eller ondansetron 4 mg)

Blodprøvetagning for at bestemme interleukiner IL6, IL10 plasmaniveauer udtages på følgende tidspunkter:

• T0- før induktion af anæstesi (venøs kanyleindsættelsestid)

• T1- efter induktion, men før start af operation:

  • i gruppe I (TIVA -TCI), når plasmakoncentrationen af ​​propofol er 3-3,5 mikrogram/ml
  • i gruppe II (ISOFLURAN), når koncentrationen af ​​isofluran i udåndingsluften (Et Isoflurane) er mellem 0,3-0,5 %
• T2, T3 - 2 og 24 timer efter operationen

De opsamlede blodprøver centrifugeres ved 2500 rpm/min i 10 minutter, og det resulterende plasma opbevares ved -70°C, indtil interleukinanalysen udføres.

Hvis der intraoperativt afsløres lokal forlængelse af kolorektal cancer (tumor invaderer tilstødende organer) eller fjernmetastaser, udelukkes patienten fra undersøgelsen.

Dataindsamlingen sker langsgående prospektivt, for hver patient registreres følgende variable:

• kvantitativt: - vægt, plasma- eller hjernekoncentration af de anæstetika, der anvendes i TIVA-TCI-tilstand, BIS-værdi, plasmakoncentration af interleukinerne på 4 intra- og postoperative momenter, varigheden af ​​operationen og anæstesien, antal episoder med kvalme og opkastning, behov for opioidanalgetika.
• kvalitativ: ASA-score, køn, postoperativ smertescore (VAS) Indsamlede data introduceres i en database ved hjælp af Excel Office-programmet.

Den statistiske analyse vil blive udført ved hjælp af SPSS 16.0-softwaren (SPSS Inc Chicago, IL, USA). Kvantitative variabler vil blive udtrykt som middel ± SD, og ​​kvalitative variable vil blive udtrykt som absolutte og relative frekvenser. Givet flere målinger med forskellige tidsintervaller, beregnes area under curve (AUC) for hver IL, og resultaterne vil blive sammenlignet mellem grupper. En p mindre på 0,05 vil blive betragtet som signifikant.