Técnica Anestésica na Resposta Imune no Câncer Colorretal (T-IL-Co-ReCa)

Introdução

Vários fatores estão contribuindo para a imunossupressão perioperatória como: a própria cirurgia, a anestesia geral. Estudos in vivo e in vitro mostraram que a própria anestesia pode alterar a resposta imune, seja por efeito direto sobre as células imunes (como natural killer e T helper) ) ou indiretamente pela influência de substâncias anestésicas sobre pró (IL-1, IL- 6, fator de necrose tumoral alfa) e liberação de citocinas anti-inflamatórias (IL-4, IL-10).

O estudo tem como objetivo avaliar a influência de duas técnicas de anestesia geral inalatória versus infusão intravenosa total controlada por alvo (TIVA-TCI) na resposta imune em paciente com cirurgia colorretal por doença neoplásica, avaliada pelo nível plasmático das interleucinas IL6, IL10 .

Grupo de Estudos:

- pacientes internados na Clínica Cirúrgica do Instituto Regional de Gastroenterologia e Hepatologia Prof Dr. Octavian Fodor, submetidos a cirurgia aberta para câncer colorretal (colectomia direita/esquerda, ressecção colorretal).

Depois de obter o consentimento informado por escrito, 70 pacientes com estado físico ASA I-III agendados para ressecção de câncer colorretal são alocados aleatoriamente em 2 grupos de estudo por randomização por computador:

• grupo I, TIVA-TCI (n = 35 pacientes) recebem anestesia total por infusão controlada por via intravenosa com propofol e remifentanil
• grupo II (ISOFLURANE) (n=35 pacientes) recebe anestesia inalatória com isoflurano e remifentanil

Métodos:

• Pré-medicação com 7,5 mg de midazolam por via oral 30 minutos antes da cirurgia em todos os pacientes.
• Ao chegar na sala de cirurgia, uma cânula venosa é inserida e uma amostra de sangue para medição de interleucina é realizada. Esta cânula é designada para administração de fluidos durante a anestesia e para amostragem de sangue para subsequentes medições de interleucina. Uma segunda cânula é inserida para a administração de substâncias anestésicas.

No grupo I (TIVA-TCI):

• a anestesia é induzida com uma infusão controlada por alvo (TCI) de propofol com uma concentração plasmática alvo inicial (Cp) de 4 microgramas/ml (modelo de Marsh modificado) (Base Primea™, Fresenius, França), ajustada em etapas de 0,2 microgramas/ml manter os valores do BIS entre 40-55 durante a cirurgia.
• a infusão de propofol é interrompida no final da cirurgia antes dos últimos 2 pontos.

No grupo II (ISOFLURANO):

• a anestesia é induzida com bolus de propofol 1,5-2 mg/kg.
• a manutenção da anestesia é feita com isoflurano 1-1,5 CAM para manter o valor do BIS entre os valores de 40-55.
• a administração de isoflurano cessa antes dos últimos 2 pontos.

Em ambos os grupos:

• O modo TCI de remifentanil (modelo Minto) (Base Primea™, Fresenius, França) é usado para analgesia, com um Cp inicial de remifentanil definido em 4 ng/ml na indução e um Cp entre 3-8 ng/mL durante a manutenção (incrementos de 0,5 ng/ml) dependendo dos momentos dolorosos da cirurgia e das necessidades analgésicas do paciente avaliadas por alterações na frequência cardíaca, pressão arterial (mais de 20% do valor anterior da indução), sudorese, lacrimejamento.
• a infusão de remifentanil cessa após a sutura da ferida.
• o relaxamento muscular é alcançado com atracúrio, 0,5-0,6 mg/kg na indução, e posteriormente mantido em doses de reforço conforme necessário. Ao final da cirurgia o bloqueio neuromuscular residual é revertido com atropina 0,02mg/kg e neostigmina 0,0 5mg/kg.
• os pulmões são ventilados com uma mistura de ar/oxigênio.

Analgesia pós-operatória:

• morfina analgesia controlada pelo paciente (PCA ) com bolus de 1 mg a 5 min de intervalo para manter a EVA ˂ 4 na escala visual analógica (EVA) de 10 pontos. A primeira dose de morfina 0,1 mg/kg é administrada 40 minutos antes do término da cirurgia.
• além da morfina, recebe paracetamol endovenoso, 1g a cada 8 horas. A primeira dose de paracetamol é administrada no intra-operatório antes do final da cirurgia.

Monitoramento:

1. Intraoperatório:

   • Monitorização básica ASA: monitoração contínua ECG, frequência cardíaca (FC), pressão arterial (PA), oximetria de pulso (SpO2), concentração de CO2 nos gases expirados (Et CO2), concentração de isoflurano nos gases expirados (Et Iso), concentração alveolar mínima concentração (MAC) de isoflurano e temperatura central.
   • profundidade da anestesia - índice bispectral (BIS) (BIS Vista -Aspect Medical System, EUA).

   A pressão arterial sistólica, diastólica e a FC são registradas a cada minuto no momento da indução e a cada 5 minutos após a intubação endotraqueal, até o final da cirurgia.

   A hipotensão (definida como uma diminuição da pressão arterial média em mais de 20% dos valores basais) é tratada com soluções de infusão de alta taxa e bolus intravenosos de 5 mg de efedrina.

   Anestesia inadequada (hipertensão, taquicardia, lacrimejamento, sudorese) é tratada ajustando a infusão de remifentanil conforme mencionado anteriormente.

2. Pós-operatório:

   • necessidade de analgésicos opioides nas primeiras 24 horas
   • pontuação de dor na escala visual analógica (VAS 0-10) nas primeiras 24 horas
   • incidência de episódios de náuseas e vômitos pós-operatórios que requerem a administração de antiemético (metoclopramida 20 mg ou ondansetrona 4 mg)

Amostras de sangue para determinar os níveis plasmáticos de interleucinas IL6 , IL10 são coletadas nos seguintes momentos:

• T0- antes da indução da anestesia (tempo de inserção da cânula venosa)

• T1- após a indução, mas antes de iniciar a cirurgia:

  • no grupo I (TIVA-TCI) quando a concentração plasmática de propofol é de 3-3,5 microgramas/ml
  • no grupo II (ISOFLURANO) quando a concentração de isoflurano no ar expirado (Et Isoflurano) está entre 0,3-0,5%
• T2, T3 - 2 e 24 horas após a cirurgia

As amostras de sangue coletadas são centrifugadas a 2500 rpm/min por 10 minutos e o plasma resultante é armazenado a -70°C até que seja realizada a dosagem de interleucinas.

Se no intraoperatório for revelada extensão local de câncer colorretal (tumor invade órgãos adjacentes) ou metástase à distância, o paciente é excluído do estudo.

A coleta de dados é feita longitudinalmente prospectiva, para cada paciente são registradas as seguintes variáveis:

• quantitativo: - peso, concentração plasmática ou cerebral dos anestésicos usados ​​no modo TIVA-TCI, valor BIS, concentração plasmática das interleucinas em 4 momentos intra e pós-operatórios, duração da cirurgia e anestesia, número de episódios de náusea e vômitos, necessidade de analgésicos opioides.
• qualitativo: pontuação ASA, sexo, pontuação de dor pós-operatória (VAS) Os dados coletados são introduzidos em um banco de dados usando o programa Excel Office.

A análise estatística será realizada por meio do software SPSS 16.0 (SPSS Inc Chicago, IL, EUA). As variáveis ​​quantitativas serão expressas como média ± DP, e as variáveis ​​qualitativas como frequências absolutas e relativas. Dadas múltiplas medições em diferentes intervalos de tempo, a área sob a curva (AUC) é calculada para cada IL e os resultados serão comparados entre os grupos. Um p menor que 0,05 será considerado significativo.