Érzéstelenítési technika az immunválaszra a vastag- és végbélrákban (T-IL-Co-ReCa)

Bevezetés

Számos tényező közrejátszik a perioperatív immunszuppresszióban, mint például: maga a műtét, általános érzéstelenítés. In vivo és in vitro vizsgálatok kimutatták, hogy maga az érzéstelenítés megváltoztathatja az immunválaszt akár az immunsejtekre gyakorolt ​​közvetlen hatás révén (például természetes gyilkos és T-segítő), akár közvetetten az érzéstelenítő anyagoknak a pro-ra gyakorolt ​​hatására (IL-1, IL-). 6, tumor nekrózis faktor alfa) és gyulladásgátló (IL-4, IL-10) citokinek felszabadulását.

A tanulmány célja, hogy értékelje két általános érzéstelenítési technika inhalációs és teljes intravénás anesztézia-célirányzott infúzió (TIVA-TCI) hatását a daganatos betegség miatt vastag- és végbélműtéten átesett betegek immunválaszára, az interleukin IL6, IL10 plazmaszintje alapján értékelve. .

Tanulócsoport:

- Prof Dr. Octavian Fodor Regionális Gasztroenterológiai és Hepatológiai Intézet Sebészeti Klinikájára felvett betegek, akik vastag- és végbélrák miatt nyílt műtéten (jobb/bal colectomia, colorectalis reszekció) esnek át.

Az írásos beleegyezés megszerzése után 70 ASA I-III. fizikai állapotú, vastag- és végbélrák reszekcióra tervezett beteget véletlenszerűen számítógépes randomizálással két vizsgálati csoportba osztanak be:

• I. csoport, a TIVA-TCI (n=35 beteg) teljes intravénás célirányos infúziós érzéstelenítésben részesül propofollal és remifentanillal
• csoport (IZOFLURAN) (n=35 beteg) inhalációs érzéstelenítésben részesül izofluránnal és remifentanillal

Mód:

• Premedikáció 7,5 mg midazolámmal szájon át 30 perccel a műtét előtt minden betegnél.
• A műtőbe érkezéskor vénás kanült helyeznek be, és vérmintát vesznek az interleukin méréshez. Ez a kanül érzéstelenítés alatti folyadékbevitelre és vérmintavételre szolgál a későbbi interleukinméréshez. Egy második kanült helyeznek be az érzéstelenítő anyagok beadásához.

Az I. csoportban (TIVA-TCI):

• az érzéstelenítést propofol célirányos infúziójával (TCI) indukálják 4 mikrogramm/ml kezdeti cél plazmakoncentrációval (Cp) (módosított Marsh-modell) (Base Primea™, Fresenius, Franciaország), 0,2 mikrogramm/ml-re beállítva. hogy a BIS értékek 40-55 között maradjanak a műtét során.
• A propofol infúzió a műtét végén az utolsó 2 öltés előtt leáll.

A II. csoportban (IZOFLURAN):

• az érzéstelenítést 1,5-2 mg/kg propofol bólussal indukálják.
• Az érzéstelenítés fenntartását izoflurán 1-1,5 MAC-tal érjük el, hogy a BIS értéket 40-55 között tartsuk.
• Az izoflurán beadását az utolsó 2 öltés előtt hagyja abba.

Mindkét csoportban:

• A remifentanil TCI módot (Minto modell) (Base Primea™, Fresenius, Franciaország) fájdalomcsillapításra használják, a remifentanil kezdeti Cp-jét 4 ng/ml-re állítják be indukciókor, és 3-8 ng/ml Cp-t a karbantartás során (növekményekkel). 0,5 ng/ml) a műtét fájdalmas pillanataitól és a beteg fájdalomcsillapító szükségletétől függően a pulzusszám változása, a vérnyomás (az indukció korábbi értékének több mint 20%-a), az izzadás, a könnyezés alapján értékelhető.
• A remifentanil infúzió a seb összevarrása után abbamarad.
• Az izomrelaxációt atrakuriummal érik el, 0,5-0,6 mg/ttkg az indukciókor, és szükség szerint a további adagokat is fenntartják. A műtét végén a maradék neuromuszkuláris blokádot 0,02 mg/kg atropinnal és 0,0 5 mg/kg neostigminnel fordítják meg.
• a tüdőt levegő/oxigén keverékkel szellőztetik.

Posztoperatív fájdalomcsillapítás:

• morfiummal kezelt beteg által kontrollált fájdalomcsillapítás (PCA) 1 mg-tól 5 percig terjedő bólusokkal, hogy a VAS ˂ 4 értéket tartsa a 10 pontos vizuális analóg skálán (VAS). Az első 0,1 mg/kg-os morfium adagot 40 perccel a műtét befejezése előtt kell beadni.
• a morfiumon kívül intravénás paracetamolt adnak, 8 óránként 1 g-ot. Az első adag paracetamolt intraoperatívan adják be a műtét vége előtt.

Monitoring:

1. Intraoperatív:

   • ASA alapmonitoring: folyamatos monitorozás EKG, pulzusszám (HR), artériás vérnyomás (BP), pulzoximetria (SpO2), CO2 koncentráció a kilélegzett gázokban (Et CO2), izoflurán koncentráció a kilélegzett gázokban (Et Iso), minimum alveoláris izoflurán koncentrációja (MAC) és a maghőmérséklet.
   • mélység érzéstelenítés - bispektrális index (BIS) (BIS Vista -Aspect Medical System, USA).

   A szisztolés, diasztolés vérnyomást és a pulzusszámot percenként rögzítjük az indukciós időpontban és 5 percenként az endotracheális intubáció után a műtét végéig.

   A hipotenziót (amelyet az átlagos artériás vérnyomás a kiindulási értékek több mint 20%-ával csökkenéseként határoznak meg) nagyobb sebességű infúziós oldatokkal és 5 mg-os efedrin intravénás bólusokkal kezelik.

   A nem megfelelő érzéstelenítést (hipertónia, tachycardia, könnyezés, izzadás) a remifentanil infúzió beállításával kezelik a korábban említettek szerint.

2. Posztoperatív:

   • opioid fájdalomcsillapító szükséglet az első 24 órában
   • fájdalompontszám a vizuális analóg skálán (VAS 0-10) az első 24 órában
   • a posztoperatív hányinger és hányás előfordulási gyakorisága, amelyek hányáscsillapító gyógyszer (20 mg metoklopramid vagy 4 mg ondansetron) alkalmazását teszik szükségessé

Az interleukin IL6, IL10 plazmaszintjének meghatározásához vérmintát vesznek a következő pillanatokban:

• T0- az érzéstelenítés beindítása előtt (vénás kanül behelyezési idő)

• T1 - indukció után, de a műtét megkezdése előtt:

  • csoportban (TIVA -TCI), ha a propofol plazmakoncentrációja 3-3,5 mikrogramm/ml
  • csoportban (IZOFLURAN), ha az izoflurán koncentrációja a kilélegzett levegőben (Et-izoflurán) 0,3-0,5% között van
• T2, T3 - 2 és 24 órával a műtét után

Az összegyűjtött vérmintákat 2500 fordulat/perc sebességgel 10 percig centrifugáljuk, és a kapott plazmát -70 °C-on tároljuk az interleukin-vizsgálat elvégzéséig.

Ha intraoperatívan a vastag- és végbélrák lokális kiterjedése (a tumor a szomszédos szerveket behatolja) vagy távoli áttét derül ki, a beteget kizárják a vizsgálatból.

Az adatgyűjtés longitudinálisan prospektív, minden betegnél a következő változókat regisztrálják:

• kvantitatív: - a TIVA-TCI módban használt érzéstelenítők tömege, plazma- vagy agyi koncentrációja, BIS-érték, interleukinek plazmakoncentrációja 4 intra- és posztoperatív pillanatban, a műtét és az érzéstelenítés időtartama, hányingeres epizódok száma és hányás, opioid fájdalomcsillapító szükséglet.
• kvalitatív: ASA pontszám, nem, műtét utáni fájdalom pontszám (VAS) Az összegyűjtött adatok az Excel Office program segítségével adatbázisba kerülnek.

A statisztikai elemzés az SPSS 16.0 szoftver (SPSS Inc Chicago, IL, USA) segítségével történik. A mennyiségi változókat átlag ± SD, a minőségi változókat pedig abszolút és relatív gyakorisággal fejezzük ki. Különböző időintervallumokban végzett többszöri mérések esetén minden egyes IL-re kiszámítják a görbe alatti területet (AUC), és az eredményeket a csoportok között összehasonlítják. A 0,05 alatti p értéket szignifikánsnak tekintjük.