Методика анестезии на иммунный ответ при колоректальном раке (T-IL-Co-ReCa)

Введение

Несколько факторов способствуют периоперационной иммуносупрессии, например: сама операция, общая анестезия. Исследования in vivo и in vitro показали, что анестезия сама по себе может изменять иммунный ответ либо за счет прямого воздействия на иммунные клетки (такие как натуральные киллеры и Т-хелперы), либо косвенно за счет влияния анестезирующих веществ на про(ИЛ-1, ИЛ-1). 6, фактор некроза опухоли альфа) и высвобождение противовоспалительных (ИЛ-4, ИЛ-10) цитокинов.

Целью исследования является оценка влияния двух ингаляционных методов общей анестезии по сравнению с тотальной внутривенной анестезией с контролируемой инфузией (TIVA-TCI) на иммунный ответ у пациентов, перенесших колоректальные операции по поводу новообразований, оцениваемый по уровню интерлейкинов IL6, IL10 в плазме крови. .

Исследовательская группа:

- пациенты, поступившие в Хирургическую клинику Регионального института гастроэнтерологии и гепатологии проф. д-ра Октавиана Фодора, перенесшие открытые операции по поводу колоректального рака (правая/левая колэктомия, колоректальная резекция).

После получения письменного информированного согласия 70 пациентов с физическим статусом I-III по ASA, которым назначена резекция колоректального рака, методом компьютерной рандомизации случайным образом распределяются на 2 группы исследования:

• группа I, TIVA-TCI (n=35 пациентов) получают тотальную внутривенную целевую контролируемую инфузионную анестезию пропофолом и ремифентанилом
• II группа (ИЗОФЛУРАН) (n=35 больных) получают ингаляционную анестезию изофлураном и ремифентанилом

Методы:

• Премедикация мидазоламом 7,5 мг перорально за 30 мин до операции у всех пациентов.
• По прибытии в операционную вводят венозную канюлю и берут образец крови для измерения интерлейкина. Эта канюля предназначена для введения жидкости во время анестезии и для забора крови для последующего измерения уровня интерлейкина. Вторая канюля вставляется для введения анестетиков.

В группе I (TIVA-TCI):

• анестезию индуцируют целевой инфузией (TCI) пропофола с исходной целевой концентрацией в плазме (Cp) 4 мкг/мл (модифицированная модель Марша) (Base Primea™, Fresenius, Франция), регулируемой с шагом 0,2 мкг/мл. для поддержания значений BIS между 40-55 во время операции.
• инфузия пропофола прекращается в конце операции до наложения последних 2 швов.

В группе II (ИЗОФЛУРАН):

• Анестезию вызывают пропофолом болюсно 1,5-2 мг/кг.
• поддержание анестезии достигается изофлураном 1-1,5 МАК с целью поддержания значения BIS в пределах значений 40-55.
• введение изофлурана прекращают до наложения последних 2 швов.

В обеих группах:

• Режим TCI ремифентанила (модель Minto) (Base Primea™, Fresenius, Франция) используется для обезболивания, при этом начальная Cp ремифентанила устанавливается на уровне 4 нг/мл при индукции, а Cp составляет 3-8 нг/мл во время поддерживающей терапии (приросты). 0,5 нг/мл) в зависимости от болезненных моментов операции и потребности больного в анальгетиках, оцениваемой по изменению частоты сердечных сокращений, артериального давления (более 20% от предшествующего значения индукции), потливости, слезотечения.
• инфузию ремифентанила прекращают после ушивания раны.
• мышечная релаксация достигается с помощью атракурия в дозе 0,5-0,6 мг/кг при индукции и в дальнейшем поддерживается дополнительными дозами по мере необходимости. В конце операции остаточную нервно-мышечную блокаду устраняют атропином 0,02 мг/кг и неостигмином 0,0 5 мг/кг.
• легкие вентилируются воздушно-кислородной смесью.

Послеоперационная анальгезия:

• морфин, контролируемая пациентом анальгезия (PCA) болюсами 1 мг с интервалом 5 мин для поддержания ВАШ ˂ 4 по 10-балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Первую дозу морфина 0,1 мг/кг вводят за 40 мин до завершения операции.
• кроме морфина вводят внутривенно парацетамол по 1 г каждые 8 ​​часов. Первую дозу парацетамола вводят интраоперационно до окончания операции.

Мониторинг:

1. Интраоперационный:

   • Базовый мониторинг АСА: непрерывный мониторинг ЭКГ, частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД), пульсоксиметрии (SpO2), концентрации СО2 в выдыхаемых газах (EtCO2), концентрации изофлюрана в выдыхаемых газах (Et Iso), минимального альвеолярного концентрация (ПДК) изофлурана и внутренняя температура.
   • глубина анестезии - биспектральный индекс (BIS) (BIS Vista-Aspect Medical System, США).

   Систолическое, диастолическое артериальное давление и ЧСС регистрируют каждую минуту во время индукции и каждые 5 минут после эндотрахеальной интубации до окончания операции.

   Гипотензию (определяемую как снижение среднего артериального давления более чем на 20% от исходных значений) лечат более высокими курсами инфузионных растворов и внутривенными болюсами 5 мг эфедрина.

   Неадекватная анестезия (гипертензия, тахикардия, слезотечение, потливость) лечится путем корректировки инфузии ремифентанила, как упоминалось ранее.

2. Послеоперационный:

   • потребность в опиоидных анальгетиках в первые 24 часа
   • оценка боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ 0-10) в первые 24 часа
   • частота послеоперационных эпизодов тошноты и рвоты, требующих введения противорвотных препаратов (метоклопрамид 20 мг или ондансетрон 4 мг)

Забор крови для определения уровня интерлейкинов IL6, IL10 в плазме берут в следующие моменты:

• Т0- до индукции анестезии (время введения венозной канюли)

• Т1- после индукции, но до начала операции:

  • в группе I (TIVA-TCI) при концентрации пропофола в плазме 3-3,5 мкг/мл
  • во II группе (ИЗОФЛУРАН) при концентрации изофлурана в выдыхаемом воздухе (Et изофлурана) в пределах 0,3-0,5%
• Т2, Т3 - через 2 и 24 ч после операции.

Собранные образцы крови центрифугируют при 2500 об/мин в течение 10 минут и полученную плазму хранят при -70°С до проведения анализа интерлейкинов.

Если интраоперационно выявляется местное распространение колоректального рака (опухоль прорастает в соседние органы) или отдаленные метастазы, больного исключают из исследования.

Сбор данных осуществляется лонгитюдно проспективно, для каждого пациента регистрируются следующие переменные:

• количественные: - вес, плазматическая или мозговая концентрация анестетиков, используемых в режиме TIVA-TCI, значение BIS, плазматическая концентрация интерлейкинов в 4 интра- и послеоперационных моментах, продолжительность операции и анестезии, количество приступов тошноты и рвота, потребность в опиоидных анальгетиках.
• качественные: оценка ASA, пол, оценка послеоперационной боли (VAS). Собранные данные вводятся в базу данных с помощью программы Excel Office.

Статистический анализ будет проводиться с использованием программного обеспечения SPSS 16.0 (SPSS Inc, Чикаго, Иллинойс, США). Количественные переменные будут выражены как среднее значение ± стандартное отклонение, а качественные переменные - как абсолютная и относительная частоты. Учитывая несколько измерений в разные промежутки времени, площадь под кривой (AUC) рассчитывается для каждого IL, и результаты будут сравниваться между группами. Значение A p менее 0,05 будет считаться значимым.