Anästhesietechnik zur Immunantwort bei Darmkrebs (T-IL-Co-ReCa)

Einführung

Mehrere Faktoren tragen zur perioperativen Immunsuppression bei, wie zum Beispiel: die Operation selbst, die Vollnarkose. In-vivo- und In-vitro-Studien haben gezeigt, dass die Anästhesie selbst die Immunantwort verändern kann, entweder durch direkte Wirkung auf Immunzellen (wie natürliche Killerzellen und T-Helfer) oder indirekt durch den Einfluss von Anästhetika auf Pro (IL-1, IL-1). 6, Tumornekrosefaktor Alpha) und entzündungshemmende (IL-4, IL-10) Zytokine werden freigesetzt.

Ziel der Studie ist es, den Einfluss von zwei Vollnarkosetechniken, Inhalation, im Vergleich zur totalen intravenösen Anästhesie mit zielgerichteter Infusion (TIVA-TCI) auf die Immunantwort bei Patienten mit kolorektaler Operation wegen neoplastischer Erkrankungen zu bewerten, bewertet anhand des Plasmaspiegels der Interleukine IL6, IL10 .

Studiengruppe:

- Patienten, die in der Chirurgischen Klinik des Regionalinstituts für Gastroenterologie und Hepatologie Prof. Dr. Octavian Fodor aufgenommen wurden und sich einer offenen Operation wegen Darmkrebs unterziehen (Rechts-/Links-Kolektomie, kolorektale Resektion).

Nach Einholung einer schriftlichen Einverständniserklärung werden 70 Patienten mit ASA-Physikstatus I–III, bei denen eine Darmkrebsresektion geplant ist, per Computer-Randomisierung zufällig zwei Studiengruppen zugeteilt:

• Gruppe I, TIVA-TCI (n=35 Patienten) erhalten eine vollständige intravenöse, zielgerichtete kontrollierte Infusionsanästhesie mit Propofol und Remifentanil
• Gruppe II (ISOFLURANE) (n=35 Patienten) erhalten eine Inhalationsanästhesie mit Isofluran und Remifentanil

Methoden:

• Prämedikation mit Midazolam 7,5 mg oral 30 Minuten vor der Operation bei allen Patienten.
• Bei der Ankunft im Operationssaal wird eine Venenkanüle eingeführt und eine Blutentnahme zur Interleukin-Messung durchgeführt. Diese Kanüle dient zur Flüssigkeitsverabreichung während der Anästhesie und zur Blutentnahme für nachfolgende Interleukin-Messungen. Für die Verabreichung von Anästhetika wird eine zweite Kanüle eingeführt.

In Gruppe I (TIVA-TCI):

• Die Anästhesie wird mit einer zielgesteuerten Infusion (TCI) von Propofol mit einer anfänglichen Zielplasmakonzentration (Cp) von 4 Mikrogramm/ml (modifiziertes Marsh-Modell) (Base Primea™, Fresenius, Frankreich) eingeleitet, angepasst in Schritten von 0,2 Mikrogramm/ml um die BIS-Werte während der Operation zwischen 40 und 55 zu halten.
• Die Propofol-Infusion endet am Ende der Operation vor den letzten 2 Stichen.

In Gruppe II (ISOFLURANE):

• Die Anästhesie wird mit einem Propofol-Bolus von 1,5–2 mg/kg eingeleitet.
• Die Aufrechterhaltung der Anästhesie wird mit Isofluran 1-1,5 MAC erreicht, um den BIS-Wert zwischen den Werten 40-55 zu halten.
• Die Isofluran-Gabe wird vor den letzten 2 Stichen beendet.

In beiden Gruppen:

• Der Remifentanil-TCI-Modus (Minto-Modell) (Base Primea™, Fresenius, Frankreich) wird zur Analgesie verwendet, wobei der anfängliche Cp von Remifentanil bei der Induktion auf 4 ng/ml eingestellt ist und während der Erhaltungsphase ein Cp zwischen 3 und 8 ng/ml liegt (Schritte). von 0,5 ng/ml) abhängig von den schmerzhaften Momenten der Operation und dem Analgetikabedarf des Patienten, der anhand von Veränderungen der Herzfrequenz, des Blutdrucks (mehr als 20 % des vorherigen Wertes der Induktion), des Schwitzens und der Tränenbildung beurteilt wird.
• Die Remifentanil-Infusion wird nach dem Nähen der Wunde beendet.
• Die Muskelentspannung wird mit Atracurium, 0,5–0,6 mg/kg bei der Induktion, erreicht und bei Bedarf durch Aufstockungsdosen weiter aufrechterhalten. Am Ende der Operation wird die verbleibende neuromuskuläre Blockade mit 0,02 mg/kg Atropin und 0,05 mg/kg Neostigmin aufgehoben.
• Die Lunge wird mit einem Luft-Sauerstoff-Gemisch beatmet.

Postoperative Analgesie:

• Morphin-Patientenkontrollierte Analgesie (PCA) mit Boli von 1 mg in 5-Minuten-Intervallen, um das VAS ˂ 4 auf der 10-stufigen visuellen Analogskala (VAS) aufrechtzuerhalten. Die erste Dosis Morphin 0,1 mg/kg wird 40 Minuten vor Abschluss der Operation verabreicht.
• Zusätzlich zu Morphin wird alle 8 Stunden 1 g Paracetamol intravenös verabreicht. Die erste Dosis Paracetamol wird intraoperativ vor dem Ende der Operation verabreicht.

Überwachung:

1. Intraoperativ:

   • ASA-Basisüberwachung: Kontinuierliche Überwachung von EKG, Herzfrequenz (HR), arteriellem Blutdruck (BP), Pulsoximetrie (SpO2), CO2-Konzentration in ausgeatmeten Gasen (Et CO2), Konzentration von Isofluran in ausgeatmeten Gasen (Et Iso), minimale alveoläre Konzentration (MAC) von Isofluran und Kerntemperatur.
   • Narkosetiefe – Bispektraler Index (BIS) (BIS Vista – Aspect Medical System, USA).

   Der systolische, diastolische Blutdruck und die Herzfrequenz werden jede Minute zum Induktionszeitpunkt und alle 5 Minuten nach der endotrachealen Intubation bis zum Ende der Operation aufgezeichnet.

   Hypotonie (definiert als ein Abfall des mittleren arteriellen Blutdrucks um mehr als 20 % des Ausgangswerts) wird mit einer höheren Rate an Infusionslösungen und intravenösen Bolusgaben von 5 mg Ephedrin behandelt.

   Eine unzureichende Anästhesie (Bluthochdruck, Tachykardie, Tränenfluss, Schwitzen) wird durch Anpassung der Remifentanil-Infusion wie bereits erwähnt behandelt.

2. Postoperativ:

   • Bedarf an Opioid-Analgetika in den ersten 24 Stunden
   • Schmerzbewertung auf der visuellen Analogskala (VAS 0-10) in den ersten 24 Stunden
   • Inzidenz von postoperativen Übelkeits- und Erbrechensepisoden, die die Verabreichung eines Antiemetikums (Metoclopramid 20 mg oder Ondansetron 4 mg) erfordern

Zu folgenden Zeitpunkten werden Blutproben zur Bestimmung der Plasmaspiegel der Interleukine IL6 und IL10 entnommen:

• T0 – vor der Narkoseeinleitung (Einführzeitpunkt der Venenkanüle)

• T1 – nach der Induktion, aber vor Beginn der Operation:

  • in Gruppe I (TIVA-TCI), wenn die Plasmakonzentration von Propofol 3–3,5 Mikrogramm/ml beträgt
  • in Gruppe II (ISOFLURANE), wenn die Konzentration von Isofluran in der ausgeatmeten Luft (Et Isoflurane) zwischen 0,3 und 0,5 % liegt
• T2, T3 – 2 und 24 Stunden nach der Operation

Die entnommenen Blutproben werden 10 Minuten lang bei 2500 U/min/min zentrifugiert und das resultierende Plasma bis zur Durchführung des Interleukin-Assays bei -70 °C gelagert.

Wenn intraoperativ eine lokale Ausbreitung von Darmkrebs (Tumor befällt benachbarte Organe) oder eine Fernmetastasierung festgestellt wird, wird der Patient von der Studie ausgeschlossen.

Die Datenerhebung erfolgt longitudinal prospektiv, für jeden Patienten werden folgende Variablen erfasst:

• Quantitativ: - Gewicht, Plasma- oder Gehirnkonzentration der im TIVA-TCI-Modus verwendeten Anästhetika, BIS-Wert, Plasmakonzentration der Interleukine in 4 intra- und postoperativen Momenten, Dauer der Operation und Anästhesie, Anzahl der Übelkeitsepisoden und Erbrechen, Bedarf an Opioid-Analgetika.
• qualitativ: ASA-Score, Geschlecht, postoperativer Schmerzscore (VAS). Die gesammelten Daten werden mithilfe des Excel-Office-Programms in eine Datenbank eingegeben.

Die statistische Analyse wird mit der Software SPSS 16.0 (SPSS Inc Chicago, IL, USA) durchgeführt. Quantitative Variablen werden als Mittelwert ± SD und qualitative Variablen als absolute und relative Häufigkeiten ausgedrückt. Bei mehreren Messungen in unterschiedlichen Zeitintervallen wird die Fläche unter der Kurve (AUC) für jede IL berechnet und die Ergebnisse werden zwischen den Gruppen verglichen. Ein p weniger als 0,05 wird als signifikant angesehen.