Reimplantacja moczowodu we wczesnym okresie niemowlęcym w przypadku dystalnej niedrożności moczowodu

Wstępna ocena i ustalenie, czy operacja jest wskazana:

Diagnostyka prenatalna: pacjentka będzie miała wykonane USG nerek w 2-7 dniu życia i zostanie rozpoczęta profilaktyka amoksycyliną lub Keflexem. Po 6 tygodniach zostanie wykonane VCUG, USG nerek i mag 3 zgodnie z lokalnymi protokołami.

Pacjenci kwalifikowani do reimplantacji będą mieli:

1. Wodonercze stopnia 3 i 4 SFU
2. Prawidłowa nerka przeciwnej (stopień VUR 1-3 OK) jak zdefiniowano powyżej plus
3. Niedrożność Zgodnie z definicją BAPU (oświadczenie konsensusu Brytyjskiego Stowarzyszenia Urologów Dziecięcych w sprawie leczenia pierwotnego moczowodu olbrzymiego zaporowego)

Jeśli pacjent spełni kryteria, zostanie dopuszczony do tego badania obserwacyjnego (przed operacją) iw ciągu najbliższych 0-2 miesięcy będzie miał wszczepioną zewnątrzpęcherzową reimplantację moczowodu.

Po wyrażeniu przez pacjenta zgody na udział w badaniu i przed operacją, badacze muszą powiadomić główny ośrodek badania (Omaha) o nowym pacjencie, a informacje o pacjencie zostaną zapisane w głównym ośrodku bez identyfikatorów pacjenta. Odbywa się to tak, że badania mogą być analizowane jako zamiar leczenia.

Należy pamiętać, że jest to badanie obserwacyjne: pacjenci będą mieli takie same interwencje i testy diagnostyczne, niezależnie od tego, czy zdecydują się na udział w badaniu, czy nie. Badacz nie przypisuje podmiotom badania konkretnych interwencji. Protokół jest jedynie sugerowaną wytyczną do ujednolicenia szczegółów operacji i obserwacji pacjentów w różnych ośrodkach.

Rozpoznanie postnatalne: pacjenci bez wywiadu prenatalnego wodonercza z gorączkowym ZUM. Jeśli mają mniej niż 6 tygodni, zostaną objęte profilaktyczną amoksycyliną lub Keflexem. Po 6 tygodniach zgodnie z lokalnymi protokołami zostanie wykonana VCUG, USG nerek i 3 mag. Jeśli pojawią się między 6 tygodniem a 6 miesiącem życia, po ukończeniu antybiotykoterapii (7-10 dni) zostaną poddane VCUG i Mag 3. Pacjenci z gorączkowymi ZUM, którzy nie reagują na antybiotyki, mogą zostać przekierowani za pomocą przezskórnej nefrostomii i po ustabilizowaniu się poddawani badaniom.

Pacjenci kwalifikowani do reimplantacji będą mieli:

1. Wodonercze stopnia 3 i 4 SFU
2. Normalna przeciwstronna nerka, jak zdefiniowano powyżej plus
3. Niedrożność Zgodnie z definicją BAPU Jeśli pacjent spełnia kryteria i można zaplanować ponowną implantację przed ukończeniem 7. miesiąca życia, zostanie wyrażony zgodę na badanie.

Po wyrażeniu przez pacjenta zgody na udział w badaniu i przed operacją, badacze muszą powiadomić główny ośrodek badania (Omaha) o nowym pacjencie, a informacje o pacjencie zostaną zapisane w głównym ośrodku bez identyfikatorów pacjenta. Odbywa się to tak, że badania mogą być analizowane jako zamiar leczenia.

Pacjenci początkowo niespełniający kryteriów chirurgicznych, u których wystąpiło przebijające ZUM Pacjenci z jednostronnym moczowodem olbrzymim, ale bez niedrożności zdefiniowanej powyżej lub bez utraty funkcji różnicowej, mogą być brani pod uwagę w badaniu, jeśli przebyli UTI podczas profilaktyki, a operacja zostanie przeprowadzona w czasie krótszym niż 7 miesięcy życia.

Obserwacja Jeśli pacjent nie spełnia kryteriów operacji, obserwacja zostanie przeprowadzona zgodnie z lokalnymi protokołami ze skanami nerek US +/- Mag 3.

Kontrolne USG można wykonywać co 6-12 tygodni. Jeśli USG wykaże pogorszenie, pacjent może przystąpić do operacji lub Mag 3 można wykonać alternatywnie, a każde pogorszenie >5% DFx w Mag 3 może wskazywać na operację.

Poniżej znajduje się zestawienie pacjentów kwalifikujących się do operacji (wszystkie operacje będą musiały zostać przeprowadzone w wieku poniżej 7 miesięcy, aby wziąć udział w badaniu, a także należy przestrzegać kryteriów włączenia i wyłączenia):

1. Rozpoznana prenatalnie jednostronna niedrożność dystalna, która po 6 tygodniach ma mniej niż 40% DFx i SFU 3 lub 4 wodonercze.
2. U pacjentów, którzy po urodzeniu zgłaszają się z gorączkowym ZUM i jednostronną niedrożnością dystalnego moczowodu oraz podczas oceny, stwierdza się, że mają mniej niż 40% DFx i wodonercze SFU 3 lub 4.
3. Pacjenci z niedrożnością dystalną zdiagnozowaną w okresie prenatalnym lub postnatalnym, którzy podczas wstępnej oceny nie spełniali kryteriów, ale następnie mieli przełomowe gorączkowe ZUM podczas profilaktyki abx.
4. Pacjenci z rozpoznaną prenatalnie lub postnatalnie niedrożnością dystalną, którzy we wstępnej ocenie nie spełniali kryteriów, ale w badaniu USG wykazywali nasilenie wodonercza. Alternatywnie dla tych pacjentów można powtórzyć Mag 3 z operacją wykonaną w celu pogorszenia parametrów na Mag 3 (utrata więcej niż 5% funkcji).

Rozważania operacyjne Nacięcie Pfannenstiela. Cięcie powięzi może być pionowe lub poziome. Moczowód rozpreparować i podzielić na pęcherzu za pomocą polidioksanonu 4-0 (podwiązanie szwu), jeśli moczowód olbrzymi lub jak najdalszy/bezpieczny dla moczowodu ektopowego. Wycięty dystalny wąski lub wyglądający na chory segment.

Używając 4 szwów jedwabnych 4-0, granice lub detrusorafia zostaną zaznaczone z tyłu z boku. Następnie zostanie wykonana detrusorafia (minimum) 3 cm do błony śluzowej.

Zwężanie (opcjonalnie). Moczowody o średnicy większej niż 8-10 mm mogą być zwężone. Na podstawie przeprowadzonych przez nas badań niektórych modeli komputerowych zaleca się zwężanie samego dystalnego moczowodu do średnicy 4-5 mm nad stentem pozostawionym na 6 tygodni. Moczowód nie powinien być zwężany na więcej niż kilka centymetrów długości, aby uniknąć dewaskularyzacji. Alternatywnie, zwężanie można pozostawić uznaniu chirurga.

Moczowód zostanie zespolony z działającą poliglaktyną 5-0 lub 6-0 do dystalnego wyrostka zębodołowego, tworząc jedynie mały otwór śluzówkowy.

Dystalny szew przesuwający zostanie umieszczony w celu zabezpieczenia UO dystalnie w pęcherzu.

Następnie wypieracz zostanie zamknięty przerwanymi ściegami poliglaktynowymi 3-0, upewniając się, że nie zatykają moczowodu proksymalnego w miejscu przerwy.

W przypadku reimplantów niezwężających się, stent zostanie przyszyty do foleya i usunięty w ciągu 5-7 dni.

Drenaż według uznania chirurga (najlepiej bez drenażu) Foley zostanie pozostawiony na 5-7 dni u każdego. Nocna obserwacja wszystkich pacjentów z przedłużonym pobytem w szpitalu w razie wystąpienia powikłań.

Kontynuuj profilaktykę antybiotykową do pierwszego VCUG. (sulfametoksazol/trimetoprim 3-4 mg/kg/dzień) 3 miesiące: USG nerek i VCUG. Mag 3 tylko w przypadkach, w których USG nerek nie wykazało poprawy (USG nerek stabilne lub gorsze). Mag 3 można również wykonać według uznania chirurga.

Kontynuacja profilaktyki antybiotykowej u dziewcząt i nieobrzezanych chłopców z VUR. Może przerwać profilaktykę antybiotykową u obrzezanego chłopca z VUR.

1 rok: USG nerek i VCUG (jeśli poprzednia VCUG wykazała VUR). Mag 3 tylko w przypadkach, w których USG nerek nie wykazało poprawy (USG nerek stabilne lub gorsze). Mag 3 można również wykonać według uznania chirurga.

Nawracające gorączkowe ZUM: dokumentuje wszelkie gorączkowe ZUM zdefiniowane w temperaturze powyżej 38,5 z analizą moczu z >10 białych krwinek na pole o dużej mocy w badaniu mikroskopowym i dodatnim posiewem moczu ponad 1 miesiąc po usunięciu foleya lub stentu. Gorączkowe ZUM występujące w ciągu miesiąca od usunięcia stentu lub stentu będą uważane za powikłania operacyjne.