Réimplantation urétérale dans la petite enfance pour obstruction urétérale distale

Évaluation initiale et détermination si la chirurgie est indiquée :

Diagnostic prénatal : la patiente subira une échographie rénale entre 2 et 7 jours après la naissance et commencera une prophylaxie par amoxicilline ou Keflex. À 6 semaines, un VCUG, une échographie rénale et mag 3 seront effectués selon les protocoles locaux.

Les patients considérés pour une réimplantation auront :

1. Hydrourétéronéphrose de grade 3 et 4 de la SFU
2. Rein controlatéral normal (VUR grade 1-3 ok) tel que défini ci-dessus plus
3. Obstruction Tel que défini par la BAPU (British Association of Pediatric Urologists consensus statement on the management of the primary obstructive megaureter)

Si le patient répond aux critères, il sera accepté pour cette étude observationnelle (avant la chirurgie) et aura une réimplantation urétérale extravésicale dans les 0 à 2 prochains mois.

Une fois que le patient a été autorisé à participer à l'étude et avant la chirurgie, les enquêteurs doivent informer le site principal de l'étude (Omaha) du nouveau patient et des informations seront enregistrées sur le site principal concernant le patient sans identifiants de patient. Ceci est fait pour que leur étude puisse être analysée comme une intention de traiter.

Veuillez noter qu'il s'agit d'une étude observationnelle : les patients auront les mêmes interventions et tests diagnostiques, qu'ils aient choisi ou non de participer à l'étude. L'investigateur n'attribue pas d'interventions spécifiques aux sujets de l'étude. Le protocole n'est qu'une ligne directrice suggérée pour normaliser les détails de la chirurgie et le suivi des patients entre les différents centres.

Diagnostic postnatal : patients sans antécédent d'hydronéphrose prénatale présentant une infection urinaire fébrile. S'ils ont moins de 6 semaines, ils seront placés sous prophylaxie avec de l'amoxicilline ou du Keflex. A 6 semaines, un VCUG, une échographie rénale et mag 3 seront effectués selon les protocoles locaux. S'ils se présentent entre 6 semaines et 6 mois de vie, ils subiront VCUG et Mag 3 après avoir terminé le cours d'antibiotiques (7-10 jours). Les patients atteints d'IU fébrile ne répondant pas aux antibiotiques peuvent être détournés par une néphrostomie percutanée et, une fois stables, subir des tests.

Les patients considérés pour une réimplantation auront :

1. Hydrourétéronéphrose de grade 3 et 4 de la SFU
2. Rein controlatéral normal tel que défini ci-dessus plus
3. Obstruction Tel que défini par le BAPU Si le patient remplit les critères et que la réimplantation peut être programmée avant l'âge de 7 mois, il sera accepté pour l'étude.

Une fois que le patient a été autorisé à participer à l'étude et avant la chirurgie, les enquêteurs doivent informer le site principal de l'étude (Omaha) du nouveau patient et des informations seront enregistrées sur le site principal concernant le patient sans identifiants de patient. Ceci est fait pour que leur étude puisse être analysée comme une intention de traiter.

Patients initialement ne répondant pas aux critères de chirurgie qui ont eu des infections urinaires percées Patients avec un méga-uretère unilatéral mais aucune obstruction telle que définie ci-dessus ou aucune perte de fonction différentielle ne peuvent être pris en compte pour l'étude s'ils ont des infections urinaires percées pendant la prophylaxie et la chirurgie sera effectuée à moins de 7 mois d'âge.

Suivi Si le patient ne répond pas aux critères de la chirurgie, un suivi sera effectué selon les protocoles locaux avec des scintigraphies rénales US +/- Mag 3.

L'échographie de suivi peut être effectuée toutes les 6 à 12 semaines. Si l'échographie montre une aggravation, le patient peut procéder à une intervention chirurgicale ou un Mag 3 peut être effectué alternativement et toute aggravation> 5% DFx sur le mag 3 peut indiquer une intervention chirurgicale.

Vous trouverez ci-dessous un résumé des patients éligibles à la chirurgie (toutes les chirurgies devront être effectuées avant l'âge de 7 mois pour entrer dans l'étude et les critères d'inclusion et d'exclusion doivent être respectés) :

1. Obstruction distale unilatérale diagnostiquée avant la naissance qui, à 6 semaines, présente moins de 40 % de DFx et d'hydronéphrose SFU 3 ou 4.
2. Les patients qui se présentent après la naissance avec une infection urinaire fébrile et une obstruction urétérale distale unilatérale et à l'évaluation ont moins de 40 % de DFx et une hydronéphrose SFU 3 ou 4.
3. Patients diagnostiqués avant ou après la naissance avec une obstruction distale qui, lors de l'évaluation initiale, ne répondaient pas aux critères, mais qui ont ensuite eu une infection urinaire fébrile révolutionnaire pendant la prophylaxie abx.
4. Les patients diagnostiqués avant ou après la naissance avec une obstruction distale qui, lors de l'évaluation initiale, ne répondaient pas aux critères, mais lors du suivi, l'échographie ont montré une aggravation de l'hydronéphrose. Alternativement, pour ces patients, un Mag 3 peut être répété avec une intervention chirurgicale pour l'aggravation des paramètres sur le mag 3 (perte de plus de 5 % de la fonction).

Considérations opératoires Incision de Pfannenstiel. L'incision fasciale peut être verticale ou horizontale. Uretère disséqué et divisé au niveau de la vessie avec du polydioxanone 4-0 (ligature par suture) si mégauretère ou aussi distal que possible/sans danger pour l'uretère ectopique. Segment distal étroit ou malade excisé.

A l'aide de 4 sutures en soie 4-0, les bords ou la détrusorraphie seront marqués postérieurement latéralement. Une détrusorraphie de 3 cm (minimum) jusqu'à la muqueuse sera ensuite effectuée.

Effilé (facultatif). Les uretères de plus de 8 à 10 mm de diamètre peuvent être effilés. Sur la base de certaines recherches sur des modèles informatiques que nous avons effectuées, nous recommandons de rétrécir uniquement l'uretère distal jusqu'à 4-5 mm de diamètre sur un stent laissé pendant 6 semaines. L'uretère ne doit pas être effilé sur plus de quelques centimètres de longueur pour éviter la dévascularisation. Alternativement, la conicité peut être laissée à la discrétion du chirurgien.

L'uretère sera anastomosé avec de la polyglactine 5-0 ou 6-0 à la détrusorraphie distale ne faisant qu'une petite ouverture muqueuse.

Une suture d'avancement distal sera placée pour fixer l'UO distalement dans la vessie.

Le détrusor sera ensuite fermé avec des points de polyglactine 3-0 interrompus en veillant à ne pas obstruer l'uretère proximal au hiatus.

Pour les réimplantations non coniques, un stent sera suturé au foley et retiré en 5 à 7 jours.

Drain à la discrétion du chirurgien (de préférence pas de drain) Foley sera laissé pendant 5 à 7 jours chez tout le monde. Observation de nuit pour tous les patients avec un séjour prolongé à l'hôpital en cas de complications.

Prophylaxie antibiotique de suivi jusqu'au premier VCUG. (sulfaméthoxazole/triméthoprime 3-4 mg/kg/jour) 3 mois : échographie rénale et VCUG. Mag 3 uniquement pour les cas où l'échographie rénale n'a montré aucune amélioration (échographie rénale stable ou pire). Mag 3 peut également être effectué à la discrétion du chirurgien.

Poursuivre la prophylaxie antibiotique pour les filles et les garçons non circoncis atteints de RVU. Peut arrêter la prophylaxie antibiotique pour le garçon circoncis avec VUR.

1 an : échographie rénale et VCUG (si le VCUG précédent a montré un RVU). Mag 3 uniquement pour les cas où l'échographie rénale n'a montré aucune amélioration (échographie rénale stable ou pire). Mag 3 peut également être effectué à la discrétion du chirurgien.

UTI fébriles récurrentes : documentera toute infection urinaire fébrile définie à une température supérieure à 38,5 avec une analyse d'urine avec > 10 globules blancs par champ à haute puissance lors d'un examen microscopique et une culture d'urine positive plus d'un mois après le retrait du foley ou du stent. Les infections urinaires fébriles dans le mois suivant le retrait du foley ou du stent seront considérées comme des complications opératoires.