Реимплантация мочеточника в раннем детском возрасте при дистальной обструкции мочеточника

Первоначальная оценка и определение показаний к хирургическому вмешательству:

Пренатальная диагностика: на 2-7 день рождения пациенту сделают УЗИ почек и назначат профилактику амоксициллином или кефлексом. Через 6 недель будет проведена VCUG, УЗИ почек и mag 3 в соответствии с местными протоколами.

Пациенты, рассматриваемые для реимплантации, будут иметь:

1. Гидроуретеронефроз 3 и 4 степени по ЮФУ
2. Нормальная контралатеральная почка (VUR класс 1-3 в порядке), как определено выше, плюс
3. Обструкция Согласно определению BAPU (консенсусное заявление Британской ассоциации детских урологов по лечению первичного обструктивного мегауретера)

Если пациент соответствует критериям, он получит согласие на участие в этом обсервационном исследовании (до операции) и в течение следующих 0–2 месяцев ему будет проведена экстравезикальная реимплантация мочеточника.

После того, как пациент дал согласие на участие в исследовании и перед операцией, исследователи должны уведомить основной исследовательский центр (Омаха) о новом пациенте, и информация о пациенте будет записана в основном центре без идентификаторов пациента. Это делается для того, чтобы их исследование можно было проанализировать как намерение лечить.

Обратите внимание, что это обсервационное исследование: пациентам будут проводиться одни и те же вмешательства и диагностические тесты независимо от того, решили они участвовать в исследовании или нет. Исследователь не назначает конкретных вмешательств субъектам исследования. Протокол является лишь рекомендуемым руководством для стандартизации деталей операции и наблюдения за пациентами в различных центрах.

Постнатальный диагноз: пациенты без пренатального гидронефроза в анамнезе с фебрильной ИМП. В возрасте до 6 недель им назначают профилактику амоксициллином или кефлексом. Через 6 недель будет проведена VCUG, УЗИ почек и mag 3 в соответствии с местными протоколами. При поступлении в период от 6 недель до 6 месяцев жизни им будет проведена VCUG и Mag 3 после завершения курса антибиотиков (7-10 дней). Пациентов с фебрильной инфекцией мочевыводящих путей, не отвечающих на антибиотики, можно отвести с помощью чрескожной нефростомии, а после стабилизации провести обследование.

Пациенты, рассматриваемые для реимплантации, будут иметь:

1. Гидроуретеронефроз 3 и 4 степени по ЮФУ
2. Нормальная контралатеральная почка, как определено выше, плюс
3. Обструкция В соответствии с определением BAPU. Если пациент соответствует критериям и повторная имплантация может быть запланирована до достижения им возраста 7 месяцев, он получает согласие на участие в исследовании.

После того, как пациент дал согласие на участие в исследовании и перед операцией, исследователи должны уведомить основной исследовательский центр (Омаха) о новом пациенте, и информация о пациенте будет записана в основном центре без идентификаторов пациента. Это делается для того, чтобы их исследование можно было проанализировать как намерение лечить.

Пациенты, изначально не отвечающие критериям для хирургического вмешательства, с прорывом ИМП. Пациенты с односторонним мегауретером, но либо без обструкции, как определено выше, либо без дифференциальной потери функции, могут быть рассмотрены для исследования, если у них есть прорыв ИМП во время профилактики, и операция будет проведена менее чем 7 месяцев.

Последующее наблюдение Если пациент не соответствует критериям для хирургического вмешательства, последующее наблюдение будет проводиться в соответствии с местными протоколами с УЗИ почек +/- Mag 3.

Последующее УЗИ можно проводить каждые 6-12 недель. Если УЗИ показывает ухудшение, пациент может продолжить операцию или в качестве альтернативы можно сделать Mag 3, и любое ухудшение > 5% DFx на mag 3 может указывать на операцию.

Ниже приводится сводка пациентов, которым может быть проведено хирургическое вмешательство (все операции должны быть выполнены в возрасте до 7 месяцев для включения в исследование, а также должны соблюдаться критерии включения и исключения):

1. Пренатально диагностированная односторонняя дистальная обструкция, которая через 6 недель имеет менее 40% DFx и гидронефроз SFU 3 или 4.
2. У пациентов с фебрильной инфекцией мочевыводящих путей и односторонней дистальной обструкцией мочеточника в постнатальном периоде и при обследовании обнаруживается менее 40% DFx и гидронефроз SFU 3 или 4.
3. Пренатально или постнатально диагностированные пациенты с дистальной обструкцией, которые при первоначальном обследовании не соответствовали критериям, но впоследствии имели прорыв фебрильную инфекцию мочевыводящих путей во время профилактики abx.
4. Пренатально или постнатально диагностированные пациенты с дистальной обструкцией, которые при первоначальной оценке не соответствовали критериям, но при последующем УЗИ показали ухудшение гидронефроза. В качестве альтернативы для этих пациентов можно повторить Mag 3 с хирургическим вмешательством при ухудшении параметров Mag 3 (потеря более 5% функции).

Оперативные соображения Разрез по Пфанненштилю. Фасциальный разрез может быть вертикальным или горизонтальным. Мочеточник рассекается и пересекается на уровне мочевого пузыря полидиоксаноном 4-0 (шовная перевязка), если мегауретер или как можно более дистально/безопасно для эктопического мочеточника. Иссечен дистальный узкий или больной сегмент.

С помощью 4 шелковых швов-держалок 4-0 границы или детрузоррафия будут отмечены сзади и сбоку. Затем будет выполнена детрузоррафия 3 см (минимум) до слизистой оболочки.

Сужение (по желанию). Мочеточники диаметром более 8-10 мм могут быть сужены. Основываясь на некоторых компьютерных исследованиях, проведенных нами, мы рекомендовали бы сужение только дистального отдела мочеточника до 4-5 мм в диаметре над стентом, оставленным на 6 недель. Длина мочеточника не должна сужаться более чем на несколько сантиметров, чтобы избежать деваскуляризации. В качестве альтернативы сужение можно оставить на усмотрение хирурга.

Мочеточник анастомозируют с помощью полиглактина 5-0 или 6-0 с дистальной детрузоррафией, оставляя лишь небольшое отверстие в слизистой оболочке.

Дистальный шов продвижения будет помещен, чтобы зафиксировать UO дистально в мочевом пузыре.

Затем детрузор ушивают прерывистыми полиглактиновыми швами 3-0, следя за тем, чтобы не закупорить мочеточник проксимальнее у отверстия.

При неконических реимплантатах стент подшивают к фолиевому отростку и удаляют через 5-7 дней.

Дренаж на усмотрение хирурга (желательно без дренажа) Фолея оставляют на 5-7 дней у всех. Ночное наблюдение за всеми пациентами с длительным пребыванием в стационаре по мере необходимости в связи с осложнениями.

Последующая антибиотикопрофилактика до первой VCUG. (сульфаметоксазол/триметоприм 3-4 мг/кг/день) 3 месяца: УЗИ почек и VCUG. Mag 3 только для случаев, когда УЗИ почек не показало улучшения (УЗИ почек стабильное или хуже). Mag 3 также может быть выполнен по усмотрению хирурга.

Продолжить антибиотикопрофилактику девочкам и необрезанным мальчикам с ПМР. Может остановить антибиотикопрофилактику обрезанного мальчика с ПМР.

1 год: УЗИ почек и VCUG (если предыдущая VCUG показала VUR). Mag 3 только для случаев, когда УЗИ почек не показало улучшения (УЗИ почек стабильное или хуже). Mag 3 также может быть выполнен по усмотрению хирурга.

Рецидивирующие фебрильные ИМП: будут документированы любые фебрильные ИМП, определенные при температуре выше 38,5 с анализом мочи с> 10 лейкоцитов в поле зрения с большим увеличением при микроскопическом исследовании и положительным посевом мочи более чем через 1 месяц после удаления Фолея или стента. Фебрильные инфекции мочевыводящих путей в течение месяца после удаления фолея или стента будут считаться операционными осложнениями.