Reimplantace ureteru v časném dětství pro distální obstrukci ureteru

Počáteční hodnocení a určení, zda je indikován chirurgický zákrok:

Prenatální diagnostika: pacient dostane ultrazvuk ledvin ve 2-7 dnech po narození a bude zahájena profylaxe amoxicilinem nebo Keflexem. V 6 týdnech bude provedena VCUG, renální ultrazvuk a mag 3 podle místních protokolů.

Pacienti zvažovaní pro reimplantaci budou mít:

1. hydroureteronefróza 3. a 4. stupně SFU
2. Normální kontralaterální ledvina (VUR stupeň 1-3 v pořádku), jak je definováno výše plus
3. Obstrukce Podle definice BAPU (British Association of Pediatric Urologists konsenzuální prohlášení o léčbě primárního obstrukčního megaureteru)

Pokud pacient splní kritéria, bude mu vyhověno k této observační studii (před operací) a v příštích 0-2 měsících bude mít extravezikální ureterální reimplantaci.

Poté, co pacient obdrží souhlas s účastí ve studii a před operací, musí zkoušející informovat hlavní pracoviště studie (Omaha) o novém pacientovi a informace budou zaznamenány na hlavní místo o pacientovi bez identifikátorů pacienta. To se děje proto, aby jejich studium bylo možné analyzovat jako záměr léčit.

Upozorňujeme, že se jedná o observační studii: pacienti budou mít stejné intervence a diagnostické testy bez ohledu na to, zda se rozhodli nebo neúčastnili studie. Zkoušející nepřiděluje subjektům studie konkrétní intervence. Protokol je pouze doporučeným vodítkem pro standardizaci podrobností o operaci a sledování pacientů mezi různými centry.

Postnatální diagnóza: pacienti bez prenatální hydronefrózy v anamnéze s febrilní UTI. Pokud jsou mladší než 6 týdnů, budou nasazeni na profylaxi amoxicilinem nebo Keflexem. Po 6 týdnech bude provedena VCUG, renální ULTRAZVUK a mag 3 podle místních protokolů. Pokud se objeví mezi 6 týdny a 6 měsíci života, podstoupí VCUG a Mag 3 po dokončení antibiotické kúry (7-10 dní). Pacienti s febrilní UTI, kteří nereagují na antibiotika, mohou být odkloněni perkutánní nefrostomií a jakmile se stabilizují, podstoupí testování.

Pacienti zvažovaní pro reimplantaci budou mít:

1. hydroureteronefróza 3. a 4. stupně SFU
2. Normální kontralaterální ledvina, jak je definováno výše plus
3. Obstrukce Jak je definováno BAPU Pokud pacient splňuje kritéria a reimplantaci lze naplánovat před dosažením věku 7 měsíců, bude pro studii schválen.

Poté, co pacient obdrží souhlas s účastí ve studii a před operací, musí zkoušející informovat hlavní pracoviště studie (Omaha) o novém pacientovi a informace budou zaznamenány na hlavní místo o pacientovi bez identifikátorů pacienta. To se děje proto, aby jejich studium bylo možné analyzovat jako záměr léčit.

Pacienti zpočátku nesplňující kritéria pro operaci, kteří měli průlomovou UTI Pacienti s jednostranným megaureterem, ale buď bez obstrukce, jak je definováno výše, nebo bez rozdílné ztráty funkce, mohou být zvažováni pro studii, pokud mají průlomovou UTI během profylaxe a operace bude provedena za méně než 7 měsíců věku.

Sledování Pokud pacient nesplňuje kritéria pro operaci, bude provedeno sledování podle místních protokolů s renálními skeny ledvin US +/- Mag 3.

Sledování v USA lze provádět každých 6-12 týdnů. Pokud US ukáže zhoršení, pacient může přistoupit k operaci nebo lze alternativně provést Mag 3 a jakékoli zhoršení >5 % DFx na mag 3 může znamenat operaci.

Níže je uveden souhrn pacientů vhodných k operaci (všechny operace budou muset být provedeny mladší než 7 měsíců, aby mohly být zařazeny do studie, stejně jako musí být dodržena kritéria pro zařazení a vyloučení):

1. Prenatálně diagnostikovaná jednostranná distální obstrukce, která má v 6. týdnu méně než 40 % DFx a hydronefrózu SFU 3 nebo 4.
2. U pacientů, kteří mají postnatálně febrilní UTI a unilaterální distální ureterální obstrukci a při hodnocení bylo zjištěno, že mají méně než 40 % DFx a hydronefrózu SFU 3 nebo 4.
3. Prenatálně nebo postnatálně diagnostikovaní pacienti s distální obstrukcí, kteří při počátečním hodnocení nesplňovali kritéria, ale následně měli průlomovou febrilní UTI během profylaxe abx.
4. Prenatálně nebo postnatálně diagnostikovaní pacienti s distální obstrukcí, kteří při počátečním hodnocení nesplňovali kritéria, ale při následném US vykazovali zhoršení hydronefrózy. Alternativně pro tyto pacienty lze Mag 3 opakovat s chirurgickým zákrokem pro zhoršení parametrů na mag 3 (ztráta více než 5 % funkce).

Operativní úvahy Pfannenstielův řez. Fasciální řez může být vertikální nebo horizontální. Ureter vypreparován a rozdělen v močovém měchýři 4-0 polydioxanonem (podvázání stehem), pokud je megaureter nebo co nejdistálnější/bezpečný pro ektopický ureter. Distální úzký nebo nemocně vyhlížející segment vyříznut.

Pomocí 4 hedvábných stehů 4-0 budou okraje nebo detruzorafie označeny posteriorně laterálně. Dále se provede 3 cm detruzorafie (minimálně) dolů na sliznici.

Zužování (volitelné). Močovody o průměru větším než 8-10 mm by mohly být zúžené. Na základě výzkumu některých počítačových modelů, který jsme provedli, bychom doporučili zúžení pouze distálního močovodu na průměr 4-5 mm přes stent ponechaný po dobu 6 týdnů. Ureter by se neměl zužovat o více než několik centimetrů, aby nedošlo k devaskularizaci. Alternativně může být zúžení ponecháno na uvážení chirurga.

Ureter bude anastomózován 5-0 nebo 6-0 polyglaktinem k distální detruzorafii, která vytvoří pouze malý slizniční otvor.

K zajištění UO distálně v močovém měchýři bude umístěna sutura distálního posunu.

Detruzor se poté uzavře přerušenými 3-0 polyglaktinovými stehy, aby nedošlo k obstrukci ureteru proximálně v hiátu.

U nekónických reimplantací bude stent přišit k foley a odstraněn za 5-7 dní.

Drén dle uvážení chirurga (nejlépe žádný drén) Foley bude ponechán 5-7 dní u každého. Noční pozorování u všech pacientů s prodlouženým pobytem v nemocnici podle potřeby kvůli komplikacím.

Sledujte antibiotickou profylaxi do první VCUG. (sulfamethoxazol/trimethoprim 3-4 mg/kg/den) 3 měsíce: renální US a VCUG. Mag 3 pouze pro případy, kdy US ledvin nevykazovalo žádné zlepšení (renální US stabilní nebo horší). Mag 3 lze také provést podle uvážení chirurga.

Pokračujte v antibiotické profylaxi u dívek a neobřezaných chlapců s VUR. Může zastavit antibiotickou profylaxi u obřezaného chlapce s VUR.

1 rok: renální US a VCUG (pokud předchozí VCUG vykazovala VUR). Mag 3 pouze pro případy, kdy US ledvin nevykazovalo žádné zlepšení (renální US stabilní nebo horší). Mag 3 lze také provést podle uvážení chirurga.

Recidivující febrilní infekce močových cest: budou dokumentovat jakékoli febrilní infekce močových cest definované při teplotě vyšší než 38,5 s analýzou moči s >10 bílými krvinkami na vysoce výkonné pole při mikroskopickém vyšetření a pozitivní kultivace moči více než 1 měsíc po odstranění foley nebo stentu. Febrilní infekce močových cest do jednoho měsíce po odstranění foley nebo stentu budou považovány za operační komplikace.