Ureteral genimplantation i tidlig spædbarnsstad for distal ureterobstruktion

Indledende evaluering og bestemmelse af, om operation er indiceret:

Prænatal diagnose: patienten vil få nyre-ultralyd 2-7 dage efter fødslen og vil blive startet på profylakse med amoxicillin eller Keflex. Ved 6 uger vil en VCUG, renal ultralyd og mag 3 blive udført i henhold til lokale protokoller.

Patienter, der overvejes til reimplantation, vil have:

1. SFU grad 3 og 4 hydroureteronefrose
2. Normal kontralateral nyre (VUR grad 1-3 ok) som defineret ovenfor plus
3. Obstruktion Som defineret af BAPU (British Association of Pediatric Urologists konsensuserklæring om håndtering af den primære obstruktive megaureter)

Hvis patienten opfylder kriterierne, vil de få samtykke til denne observationsundersøgelse (før operationen) og vil få et ekstravesikalt ureteralt reimplantat inden for de næste 0-2 måneder.

Efter at patienten har fået samtykke til at deltage i undersøgelsen og før operationen, skal efterforskerne underrette hovedundersøgelsesstedet (Omaha) om den nye patient, og information vil blive registreret på hovedstedet om patienten uden patientidentifikatorer. Dette gøres, så de studerer kan analyseres som en intention om at behandle.

Bemærk venligst, at dette er et observationsstudie: Patienter vil have de samme interventioner og diagnostiske tests, uanset om de vælger at deltage i undersøgelsen eller ej. Investigatoren tildeler ikke specifikke interventioner til forsøgspersonerne. Protokollen er kun en foreslået retningslinje til standardisering af detaljer om operationen og opfølgning af patienterne mellem de forskellige centre.

Postnatal diagnose: patienter uden tidligere prænatal hydronefrose med febril UVI. Hvis de er under 6 uger, vil de blive sat i profylakse med amoxicillin eller Keflex. Efter 6 uger vil en VCUG, renal ULTRALYD og mag 3 blive udført i henhold til lokale protokoller. Hvis de præsenterer mellem 6 uger og 6 måneder af livet, vil de gennemgå VCUG og Mag 3 efter at have afsluttet antibiotikakur (7-10 dage). Patienter med febril UVI, der ikke reagerer på antibiotika, kan omdirigeres med en perkutan nefrostomi og, når de er stabile, testes.

Patienter, der overvejes til reimplantation, vil have:

1. SFU grad 3 og 4 hydroureteronefrose
2. Normal kontralateral nyre som defineret ovenfor plus
3. Obstruktion Som defineret af BAPU Hvis patienten opfylder kriterierne, og reimplantationen kan planlægges før 7 måneders alderen, vil de få samtykke til undersøgelsen.

Efter at patienten har fået samtykke til at deltage i undersøgelsen og før operationen, skal efterforskerne underrette hovedundersøgelsesstedet (Omaha) om den nye patient, og information vil blive registreret på hovedstedet om patienten uden patientidentifikatorer. Dette gøres, så de studerer kan analyseres som en intention om at behandle.

Patienter, der oprindeligt ikke opfyldte kriterierne for operation, som havde gennembruds UVI'er Patienter med unilateral megaureter, men enten ingen obstruktion som defineret ovenfor eller intet differentielt funktionstab, kan komme i betragtning til undersøgelsen, hvis de har gennembruds UVI'er, mens de er i profylakse, og operationen vil blive udført ved mindre end 7 måneder gammel.

Opfølgning Hvis patienten ikke opfylder kriterierne for operation, vil der blive fulgt op i henhold til lokale protokoller med nyre-US +/- Mag 3 nyrescanninger.

Opfølgning UL kan udføres hver 6.-12. uge. Hvis UL viser forværring, kan patienten fortsætte med kirurgi eller en Mag 3 kan udføres alternativt, og enhver forværring >5% DFx på mag 3 kan indikere operation.

Nedenfor er en oversigt over patienter, der er kvalificerede til operation (alle operationer skal udføres under 7 måneder for at deltage i undersøgelsen, ligesom inklusions- og eksklusionskriterier skal følges):

1. Prænatalt diagnosticeret unilateral distal obstruktion, der efter 6 uger har mindre end 40 % DFx og SFU 3 eller 4 hydronefrose.
2. Patienter, der postnatalt præsenterer sig med febril UTI og unilateral distal ureteral obstruktion og ved evaluering viser sig at have mindre end 40 % DFx og SFU 3 eller 4 hydronefrose.
3. Prænatalt eller postnatalt diagnosticerede patienter med distal obstruktion, som ved indledende evaluering ikke opfyldte kriterierne, men som efterfølgende havde et gennembruds febril UVI, mens de var i abx-profylakse.
4. Prænatalt eller postnatalt diagnosticerede patienter med distal obstruktion, som ved indledende evaluering ikke opfyldte kriterierne, men ved opfølgning UL viste forværring af hydronefrose. Alternativt for disse patienter kan en Mag 3 gentages med operation udført for forværrede parametre på mag 3 (tab på mere end 5 % af funktion).

Operative overvejelser Pfannenstiel snit. Fascial snit kan være lodret eller vandret. Ureter dissekeret og delt ved blæren med 4-0 polydioxanon (suturligation) hvis megaureter eller så distalt som muligt/sikkert for ektopisk ureter. Distalt smalt eller sygt udseende segment udskåret.

Ved at bruge 4 4-0 silkesuturer vil grænserne eller detrusorrhaphy blive markeret posteriort lateralt. Derefter udføres en 3 cm detrusorrhaphy (minimum) ned til slimhinden.

Tilspidsning (valgfrit). Uretere med en diameter på mere end 8-10 mm kan være tilspidsede. Baseret på nogle computermodellers forskning udført af os, vil vi anbefale at nedtrappe kun den distale urinleder ned til 4-5 mm i diameter over en stent, der er tilbage i 6 uger. Ureteren bør ikke tilspidses i mere end et par centimeter i længden for at undgå devaskularisering. Alternativt kan nedtrapning overlades til kirurgens skøn.

Urinlederen vil blive anastomoseret med at køre 5-0 eller 6-0 polyglactin til den distale detrusorrhaphy, hvilket kun giver en lille slimhindeåbning.

En distal fremføringssutur vil blive placeret for at sikre UO distalt i blæren.

Detrusoren vil derefter blive lukket med afbrudte 3-0 polyglactin-sting, og sørg for, at den ikke blokerer urinlederen proksimalt ved hiatus.

Ved ikke-tilspidsede reimplantater vil en stent blive syet til foleyen og fjernet i løbet af 5-7 dage.

Dræn efter kirurgens skøn (helst ingen dræn) Foley efterlades i 5-7 dage hos alle. Natobservation for alle patienter med forlænget hospitalsophold efter behov for komplikationer.

Følg op på antibiotikaprofylakse indtil første VCUG. (sulfamethoxazol/trimethoprim 3-4 mg/kg/dag) 3 måneder: nyre-UL og VCUG. Mag 3 kun for tilfælde, hvor den renale UL ikke viste nogen forbedring (renal UL stabil eller værre). Mag 3 kan også udføres efter kirurgens skøn.

Fortsæt antibiotikaprofylakse til piger og uomskårne drenge med VUR. Kan stoppe antibiotikaprofylakse til omskåret dreng med VUR.

1 år: renal UL og VCUG (hvis tidligere VCUG viste VUR). Mag 3 kun for tilfælde, hvor den renale UL ikke viste nogen forbedring (renal UL stabil eller værre). Mag 3 kan også udføres efter kirurgens skøn.

Tilbagevendende febril UVI'er: vil dokumentere febrile UVI'er defineret ved temp mere end 38,5 med urinanalyse med >10 hvide blodlegemer pr. højeffektfelt ved mikroskopisk undersøgelse og en positiv urinkultur mere end 1 måned efter fjernelse af foley eller stent. Febrile UVI'er inden for en måned efter fjernelse af foley eller stent vil blive betragtet som operative komplikationer.