Varhaislapsuuden virtsanjohtimen uudelleenimplantaatio distaalisen virtsaputken tukkeuman vuoksi

Ensimmäinen arviointi ja sen määrittäminen, onko leikkaus aiheellista:

Prenataalidiagnoosi: potilas saa munuaisten ultraäänitutkimuksen 2-7 päivän kuluttua syntymästä ja hänelle aloitetaan profylaksi amoksisilliinilla tai Keflexillä. Viikon 6 kohdalla tehdään VCUG, munuaisten ultraääni ja mag 3 paikallisten protokollien mukaisesti.

Potilailla, joita harkitaan uudelleenistutusta, on:

1. SFU-asteiden 3 ja 4 hydroureteronefroosi
2. Normaali kontralateraalinen munuainen (VUR-aste 1-3 ok) kuten edellä on määritelty plus
3. Tukos BAPU:n (British Association of Pediatric Urologists -konsensuslausunto ensisijaisen obstruktiivisen megaureterin hallinnasta) määrittelemä

Jos potilas täyttää kriteerit, hänelle annetaan suostumus tähän havainnointitutkimukseen (ennen leikkausta) ja hänelle tehdään ekstravesikaalinen virtsanjohtimen uudelleenistutus seuraavien 0-2 kuukauden aikana.

Kun potilas on saanut suostumuksen osallistua tutkimukseen ja ennen leikkausta, tutkijoiden tulee ilmoittaa uudesta potilaasta päätutkimuspaikalle (Omaha) ja pääpaikalle tallennetaan tiedot potilaasta ilman potilastunnisteita. Tämä tehdään niin, että he tutkivat voidaan analysoida aikomuksena hoitaa.

Huomaa, että tämä on havainnointitutkimus: potilailla on samat interventiot ja diagnostiset testit riippumatta siitä, halusivatko he osallistua tutkimukseen vai eivät. Tutkija ei osoita erityisiä interventioita tutkimuksen kohteille. Protokolla on vain ehdotettu ohje leikkauksen yksityiskohtien standardointiin ja potilaiden seurantaan eri keskuksissa.

Synnytyksen jälkeinen diagnoosi: potilaat, joilla ei ole ollut synnytystä edeltävää hydronefroosia ja joilla on kuumeinen virtsatietulehdus. Jos he ovat alle 6 viikon ikäisiä, heidät asetetaan ennaltaehkäisyyn amoksisilliinilla tai Keflexillä. Viikon 6 kohdalla tehdään VCUG, munuaisten ULTRAÄÄNI ja mag 3 paikallisten protokollien mukaisesti. Jos ilmaantuu 6 viikon ja 6 kuukauden välillä, niille tehdään VCUG ja Mag 3 antibioottikuurin (7-10 päivää) jälkeen. Potilaat, joilla on kuumeinen virtsatietulehdus, joka ei reagoi antibiooteihin, voidaan ohjata perkutaaniseen nefrostomiaan, ja he voivat testata, kun he ovat vakiintuneet.

Potilailla, joita harkitaan uudelleenistutusta, on:

1. SFU-asteiden 3 ja 4 hydroureteronefroosi
2. Normaali kontralateraalinen munuainen kuten edellä on määritelty plus
3. Tukos BAPU:n määrittelemä Jos potilas täyttää kriteerit ja uudelleenistutus voidaan ajoittaa ennen 7 kuukauden ikää, hänelle annetaan suostumus tutkimukseen.

Kun potilas on saanut suostumuksen osallistua tutkimukseen ja ennen leikkausta, tutkijoiden tulee ilmoittaa uudesta potilaasta päätutkimuspaikalle (Omaha) ja pääpaikalle tallennetaan tiedot potilaasta ilman potilastunnisteita. Tämä tehdään niin, että he tutkivat voidaan analysoida aikomuksena hoitaa.

Potilaat, jotka eivät alun perin täytä leikkauksen kriteerejä, joilla oli läpimurtovirtsatietulehdus Potilaat, joilla on yksipuolinen megaureteri, mutta joko ei ole edellä määriteltyä tukkeumaa tai ei erilaista toimintahäiriötä, voidaan ottaa huomioon tutkimuksessa, jos heillä on läpimurto virtsatietulehdusta estohoidon aikana ja leikkaus tehdään alle 7 kuukauden iässä.

Seuranta Jos potilas ei täytä leikkauksen kriteerejä, seuranta suoritetaan paikallisten protokollien mukaisesti munuaisten US +/- Mag 3 -munuaisskannauksilla.

USA:n seuranta voidaan tehdä 6–12 viikon välein. Jos usa osoittaa huononemista, potilas voi jatkaa leikkausta tai vaihtoehtoisesti voidaan tehdä Mag 3, ja mikä tahansa yli 5 % DFx:n paheneminen mag 3:ssa voi olla merkki leikkauksesta.

Alla on yhteenveto leikkaukseen kelpaavista potilaista (kaikki leikkaukset on tehtävä alle 7 kuukauden iässä, jotta tutkimukseen voidaan osallistua, sekä osallistumis- ja poissulkemiskriteerejä on noudatettava):

1. Prenataalidiagnosoitu yksipuolinen distaalinen ahtauma, jossa 6 viikon kohdalla on alle 40 % DFx ja SFU 3 tai 4 hydronefroosi.
2. Potilailla, joilla on postnataalisesti kuumeinen virtsatietulehdus ja yksipuolinen distaalinen virtsanjohtimen tukkeuma, ja arvioinnissa todetaan olevan alle 40 % DFx ja SFU 3 tai 4 hydronefroosi.
3. Prenataali- tai postnataalisesti diagnosoidut potilaat, joilla on distaalinen obstruktio ja jotka eivät alkuperäisessä arvioinnissa täyttäneet kriteerejä, mutta saivat myöhemmin kuumeisen virtsatieinfektion abx-profylaksissa.
4. Prenataali- tai postnataalisesti diagnosoidut potilaat, joilla oli distaalinen obstruktio ja jotka eivät alkuperäisessä arvioinnissa täyttäneet kriteerejä, mutta seurannassa US osoittivat hydronefroosin pahenemista. Vaihtoehtoisesti näille potilaille voidaan toistaa Mag 3 leikkauksella mag 3:n parametrien huononemisen vuoksi (yli 5 % toiminnan menetys).

Operatiiviset näkökohdat Pfannenstiel-viilto. Kasvojen viilto voi olla pysty- tai vaakasuuntainen. Virtsanjohdin leikattu ja jaettu virtsarakosta 4-0 polydioksanonilla (ommelligaatio), jos megaureteri tai mahdollisimman distaalinen/turvallinen ektooppiselle virtsaputkelle. Distaalinen kapea tai sairaan näköinen segmentti leikattu pois.

Käyttämällä 4 4-0 silkkipysäytysompeleita, reunat tai detrusorrhaphy merkitään posteriorisesti lateraalisesti. Seuraavaksi tehdään 3 cm:n detrusorrhafia (vähintään) limakalvoon asti.

Kapeneva (valinnainen). Virtsanjohtimet, joiden halkaisija on yli 8-10 mm, voivat olla kapenevia. Joidenkin tekemiemme tietokonemallien tutkimusten perusteella suosittelemme vain distaalisen virtsanjohtimen kapenemista halkaisijaltaan 4-5 mm:iin stentin, joka jätetään kuudeksi viikoksi. Virtsanjohdin ei saisi olla kapeneva yli muutaman senttimetrin pituudeksi devaskularisaation välttämiseksi. Vaihtoehtoisesti kapeneminen voidaan jättää kirurgin harkinnan varaan.

Virtsanjohdin anastomoosoidaan juoksemalla 5-0 tai 6-0 polyglaktiinia distaaliseen detrusorrhafiaan, jolloin limakalvolle jää vain pieni aukko.

Distaalinen etenemisommel kiinnitetään UO:n distaalisesti virtsarakkoon.

Detrusor suljetaan sitten keskeytetyillä 3-0 polyglaktiinisilla ompeleilla varmistaen, että se ei tukkeudu proksimaalisesti tauon kohdalla.

Suippenemattomissa uudelleenimplanteissa stentti ommellaan foleyyn ja poistetaan 5–7 päivässä.

Tyhjennys kirurgin harkinnan mukaan (mieluiten ilman dreeniä) Foley jätetään kaikille 5-7 päiväksi. Yön tarkkailu kaikille potilaille, joilla on pidennetty sairaalahoitoa tarpeen mukaan komplikaatioiden varalta.

Seuraa antibioottiprofylaksia ensimmäiseen VCUG:hen asti. (sulfametoksatsoli/trimetopriimi 3-4 mg/kg/vrk) 3 kk: munuaisten UH ja VCUG. Mag 3 vain tapauksissa, joissa munuaisten usa ei osoittanut parannusta (munuaisten usa vakaa tai huonompi). Mag 3 voidaan tehdä myös kirurgin harkinnan mukaan.

Jatka antibioottiprofylaksia tytöille ja ympärileikkaamattomille pojille, joilla on VUR. Voi lopettaa antibioottiprofylaksin ympärileikatulla pojalla, jolla on VUR.

1 vuosi: munuaisten US ja VCUG (jos edellinen VCUG osoitti VUR:ia). Mag 3 vain tapauksissa, joissa munuaisten usa ei osoittanut parannusta (munuaisten usa vakaa tai huonompi). Mag 3 voidaan tehdä myös kirurgin harkinnan mukaan.

Toistuvat kuumeiset virtsatieinfektiot: dokumentoivat kaikki kuumeiset virtsatieinfektiot, jotka on määritetty yli 38,5:n lämpötilassa virtsan analyysillä, jossa on > 10 valkosolua mikroskooppisessa tutkimuksessa ja positiivinen virtsaviljelmä yli 1 kuukauden kuluttua foley- tai stentin poistamisesta. Kuumeisia virtsatieinfektioita kuukauden sisällä foley- tai stentin poistamisesta pidetään leikkauskomplikaatioina.