Tidlig spedbarns ureteral reimplantasjon for distal ureterobstruksjon

Innledende evaluering og avgjørelse av om kirurgi er indisert:

Prenatal diagnose: Pasienten vil få nyre-ultralyd 2-7 dager etter fødselen og vil bli startet med profylakse med amoxicillin eller Keflex. Ved 6 uker vil en VCUG, nyre-ultralyd og mag 3 bli utført i henhold til lokale protokoller.

Pasienter som vurderes for reimplantasjon vil ha:

1. SFU grad 3 og 4 hydroureteronephrosis
2. Normal kontralateral nyre (VUR grad 1-3 ok) som definert ovenfor pluss
3. Obstruksjon Som definert av BAPU (British Association of Pediatric Urologists konsensuserklæring om håndtering av den primære obstruktive megaureteren)

Hvis pasienten oppfyller kriteriene, vil de få samtykke til denne observasjonsstudien (før operasjonen) og vil få et ekstravesikalt ureteralt implantat i løpet av de neste 0-2 månedene.

Etter at pasienten har fått samtykke til å delta i studien og før operasjonen, må etterforskerne varsle hovedstudiestedet (Omaha) om den nye pasienten, og informasjon vil bli registrert på hovedsiden om pasienten uten pasientidentifikatorer. Dette gjøres slik at de studerer kan analyseres som en intensjon om å behandle.

Vær oppmerksom på at dette er en observasjonsstudie: pasienter vil ha de samme intervensjonene og diagnostiske testene uansett om de velger å delta i studien eller ikke. Utforskeren tildeler ikke spesifikke intervensjoner til emnene i studien. Protokollen er kun en foreslått retningslinje for å standardisere detaljer om operasjonen og oppfølging av pasientene mellom de forskjellige sentrene.

Postnatal diagnose: pasienter uten historie med prenatal hydronefrose med febril UVI. Hvis de er under 6 uker vil de bli satt på profylakse med amoxicillin eller Keflex. Ved 6 uker vil en VCUG, renal ULTRALYD og mag 3 bli utført i henhold til lokale protokoller. Hvis de presenteres mellom 6 uker og 6 måneder av livet, vil de gjennomgå VCUG og Mag 3 etter fullført antibiotikakur (7-10 dager). Pasienter med febril UVI som ikke reagerer på antibiotika, kan avledes med en perkutan nefrostomi og når de er stabile gjennomgå testing.

Pasienter som vurderes for reimplantasjon vil ha:

1. SFU grad 3 og 4 hydroureteronephrosis
2. Normal kontralateral nyre som definert ovenfor pluss
3. Obstruksjon Som definert av BAPU Hvis pasienten oppfyller kriteriene og reimplantasjonen kan planlegges før 7 måneders alder, vil de få samtykke til studien.

Etter at pasienten har fått samtykke til å delta i studien og før operasjonen, må etterforskerne varsle hovedstudiestedet (Omaha) om den nye pasienten, og informasjon vil bli registrert på hovedsiden om pasienten uten pasientidentifikatorer. Dette gjøres slik at de studerer kan analyseres som en intensjon om å behandle.

Pasienter som i utgangspunktet ikke oppfyller kriteriene for kirurgi som hadde gjennombrudd UVI Pasienter med unilateral megaureter, men enten ingen obstruksjon som definert ovenfor eller ingen differensiell funksjonstap kan vurderes for studien hvis de har gjennombrudd UVI mens de er på profylakse og operasjonen vil bli utført ved mindre enn 7 måneder gammel.

Oppfølging Hvis pasienten ikke oppfyller kriteriene for kirurgi, vil oppfølging gjøres i henhold til lokale protokoller med renal US +/- Mag 3 nyreskanning.

Oppfølging UL kan gjøres hver 6.-12. uke. Hvis UL viser forverring kan pasienten fortsette med kirurgi eller en Mag 3 kan gjøres alternativt og enhver forverring >5 % DFx på mag 3 kan indikere kirurgi.

Nedenfor er et sammendrag av pasienter som er kvalifisert for kirurgi (alle operasjoner må gjøres under 7 måneder for å delta i studien, samt inklusjons- og eksklusjonskriterier må følges):

1. Prenatalt diagnostisert unilateral distal obstruksjon som ved 6 uker har mindre enn 40 % DFx og SFU 3 eller 4 hydronefrose.
2. Pasienter som presenterer postnatalt med febril UVI og unilateral distal ureteral obstruksjon og ved evaluering er funnet å ha mindre enn 40 % DFx og SFU 3 eller 4 hydronefrose.
3. Prenatalt eller postnatalt diagnostiserte pasienter med distal obstruksjon som ved innledende evaluering ikke oppfylte kriteriene, men som deretter hadde et gjennombrudd febril UVI mens de var på abx-profylakse.
4. Prenatalt eller postnatalt diagnostiserte pasienter med distal obstruksjon som ved innledende evaluering ikke oppfylte kriteriene, men ved oppfølging viste UL forverret hydronefrose. Alternativt for disse pasientene kan en Mag 3 gjentas med kirurgi for forverrede parametere på mag 3 (tap på mer enn 5 % av funksjonen).

Operative hensyn Pfannenstiel snitt. Fascial snitt kan være vertikalt eller horisontalt. Ureter dissekert og delt ved blæren med 4-0 polydioksanon (suturligering) hvis megaureter eller så distalt som mulig/trygt for ektopisk ureter. Distalt smalt eller sykt utseende segment utskåret.

Ved å bruke 4 4-0 silkesuturer vil border eller detrusorrhaphy merkes bakover lateralt. En 3 cm detrusorrhaphy (minimum) ned til slimhinnen vil bli gjort deretter.

Tapering (valgfritt). Uretere mer enn 8-10 mm i diameter kan være avsmalnende. Basert på noen datamodellundersøkelser gjort av oss, vil vi anbefale å trappe ned kun den distale urinlederen ned til 4-5 mm i diameter over en stent som er stående i 6 uker. Ureteren bør ikke avsmalnes i mer enn noen få centimeter for å unngå devaskularisering. Alternativt kan nedtrapping overlates til kirurgens skjønn.

Urinlederen vil bli anastomosert med løpende 5-0 eller 6-0 polyglaktin til den distale detrusorrhaphy som bare gir en liten slimhinneåpning.

En distal fremføringssutur vil bli plassert for å sikre UO distalt i blæren.

Detrusoren vil deretter bli lukket med avbrutt 3-0 polyglaktinsting, og sørg for at det ikke blokkeres ureter proksimalt ved hiatus.

For ikke-koniske reimplantater vil en stent sutureres til foleyen og fjernes i løpet av 5-7 dager.

Drenering etter kirurgens skjønn (helst ingen drenering) Foley blir liggende i 5-7 dager hos alle. Overnattingsobservasjon for alle pasienter med forlenget sykehusopphold ved behov for komplikasjoner.

Følg opp Antibiotikaprofylakse frem til første VCUG. (sulfametoksazol/trimetoprim 3-4 mg/kg/dag) 3 måneder: nyre-UL, og VCUG. Mag 3 kun for tilfeller hvor nyre-UL viste ingen bedring (nyre-UL stabil eller verre). Mag 3 kan også gjøres etter kirurgens skjønn.

Fortsette antibiotikaprofylakse for jenter og uomskårne gutter med VUR. Kan stoppe antibiotikaprofylakse for omskåret gutt med VUR.

1 år: renal UL, og VCUG (hvis tidligere VCUG viste VUR). Mag 3 kun for tilfeller hvor nyre-UL viste ingen bedring (nyre-UL stabil eller verre). Mag 3 kan også gjøres etter kirurgens skjønn.

Tilbakevendende febril UVI: vil dokumentere febril UVI definert ved temp over 38,5 med urinanalyse med >10 hvite blodlegemer per høyeffektfelt ved mikroskopisk undersøkelse og en positiv urinkultur mer enn 1 måned etter fjerning av foley eller stent. Febrile UVI innen en måned etter fjerning av foley eller stent vil bli ansett som operative komplikasjoner.