Echokardiografia wewnątrzsercowa w ablacji trzepotania przedsionków (FLS-ICE-R)

Wstęp Ablacja prądem o częstotliwości radiowej (RFA) typowego trzepotania przedsionków jest najskuteczniejszą metodą leczenia trzepotania przedsionków. Skuteczność doraźna (okołozabiegowa) wynosi ponad 95%. (1) Typowy obwód trzepotania przedsionków wykorzystuje obszar między żyłą główną dolną a pierścieniem trójdzielnym, więc RFA typowego trzepotania jest wykonywana poprzez zapewnienie liniowej zmiany od żyły głównej dolnej do zastawki trójdzielnej (obszar ten nazywany jest przesmykiem jamistym trójdzielnym). Nawrót trzepotania przedsionków po ablacji, który jest spowodowany nieprzezściennym uszkodzeniem RF, występuje w mniej niż 10% przypadków. (2) Podczas ablacji trzepotania przedsionków zwykle stosuje się trzy cewniki elektrofizjologiczne. Diagnostyczne są dwa cewniki (jeden 10-biegunowy wprowadzany do zatoki wieńcowej, a drugi 20-biegunowy wprowadzany do prawego przedsionka dystalnym końcem w bok od przesmyku trzonowo-tyczkowo-guzkowego). Trzeci to cewnik ablacyjny, wprowadzany do cieśni TK. Położenie wszystkich trzech cewników jest monitorowane za pomocą fluoroskopii i sygnałów EP na cewnikach. Również cewnik ablacyjny podczas ablacji jest monitorowany za pomocą fluoroskopii i sygnałów na cewniku.

Pomimo wysokiej skuteczności RFA trzepotania przedsionków może być czasami bardzo trudne. Najwięcej trudności sprawiają różnice anatomiczne u pacjentów. (3, 4) W obszarze CTI może występować szczątkowa zastawka Eustachiusza, która może ukrywać skuteczną ablację tkanki CI. Ponadto w okolicy TI mogą występować głębokie kieszonki, które nierozpoznane mogą przedstawiać obszar niedostatecznej ablacji. Oba z nich, zastawka Eustachiusza lub woreczki, nie są widoczne we fluoroskopii. W rzadkich przypadkach całkowity blok w CTI nie jest osiągany, zazwyczaj z powodu pewnych trudności anatomicznych. Co więcej, te anatomiczne przeszkody mogą prowadzić do wydłużenia czasu fluoroskopii (w celu znalezienia miejsca przewodzenia w obszarze CTI), dostarczania większej ilości energii o częstotliwości radiowej i wydłużenia czasu zabiegu. Dłuższy czas ablacji zwiększa ryzyko ablacji (np. perforacji prawego przedsionka). Następną możliwą przeszkodą anatomiczną jest prawa tętnica wieńcowa, która może skutecznie zapobiegać wystarczającej ablacji dzięki efektowi chłodzenia. (5) Echokardiografię wewnątrzsercową (ICE) wykonuje się za pomocą sondy do echa wewnątrzsercowego. Sonda jest wprowadzana do prawego przedsionka, co umożliwia wizualizację obszaru CTI. (6, 7) W niektórych ośrodkach do ablacji migotania przedsionków stosuje się ICE, ale jego działanie nigdy nie zostało potwierdzone w badaniu z randomizacją. Celem naszego badania jest ocena, czy rutynowe stosowanie ICE może prowadzić do skrócenia czasu fluoroskopii, zmniejszenia zapotrzebowania na dostawę RFA (tj. liczbę ablacji) oraz skrócenie czasu zabiegu. Natomiast końcowym punktem bezpieczeństwa będzie ocena, czy rutynowe stosowanie ICE nie wiąże się z większym odsetkiem powikłań. Stawiamy hipotezę, że zastosowanie ICE skróci czas fluoroskopii, ablacji i zabiegu bez zwiększenia liczby powikłań

Pacjenci i metody:

Rejestrowani będą kolejni pacjenci wskazani ze względu na standardowe kryteria (tj. zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego) do ablacji trzepotania przedsionków. Kryterium wykluczenia będzie brak pisemnej i poinformowanej treści oraz przebyta w ostatnim czasie zakrzepica żyły udowej (< 6 miesięcy).

Randomizacja: 1 do 1 dla ablacji ICE vs. bez ICE RF będzie wykonywana rutynowo, tak jak ma to miejsce w centrum. W grupie Ice sonda ICE zostanie wprowadzona przez lewą żyłę udową do prawego przedsionka TH ICE zostanie wykorzystana do wizualizacji anatomii obszaru CTI oraz wizualizacji cewnika podczas dostarczania RF. W przypadku grupy bez ICE RFA będzie wykonywana bez cewnika ICE, tak jak jest to obecnie rutynowo wykonywane. W obu grupach cewniki diagnostyczne (10-biegunowy CS i 20-po w RZS) oraz cewnik ablacyjny będą takie same. W grupie bez ICE lokalizacja cewników zostanie oceniona za pomocą fluoroskopii i sygnałów na cewnikach. Po zakończeniu ablacji zostanie obliczony całkowity czas fluoroskopii, liczba i długość ablacji oraz czas trwania zabiegu. W dniu i dwa tygodnie po zabiegu zostanie ocenione powikłanie krwotoczne.

Punkty końcowe: głównymi punktami końcowymi będą: 1) całkowity czas trwania procedury (min) 2) czas fluoroskopii 3) liczba ablacji 4) całkowity czas dostarczania energii RF. Głównym punktem końcowym dotyczącym bezpieczeństwa będzie powikłanie związane z dostępem ICE lewej kości udowej.