Intracardiale echocardiografie bij atriale flutter-ablatie (FLS-ICE-R)

Inleiding Radiofrequente ablatie (RFA) van typische atriale flutteru is de meest succesvolle methode voor de behandeling van atriale flutter. De acute (peri-procedurele) werkzaamheid is meer dan 95%. (1) Typisch atriumfluttercircuit gebruikt het gebied tussen vena cava inferior en annulus tricuspidalis, dus een RFA van typische flutter wordt uitgevoerd door een lineaire laesie aan te brengen van vena cava inferior naar tricuspidalisklep (dit gebied wordt cavo-tricuspidalis isthmus genoemd). De herhaling van atriale flutter na ablatie, die wordt veroorzaakt door niet-transmurale RF-laesie, is in minder dan 10% van de gevallen. (2) Tijdens atriale flutter-ablatie worden meestal drie elektrofysiologische katheters gebruikt. Twee katheters zijn diagnostisch (een 10-polige ingebracht in coronaire sinus en de andere 20-polige ingebracht in het rechter atrium met de distale punt lateraal van de cavo-ticuspidalis landengte). De derde is een ablatiekatheter, ingebracht in de CT-landengte. De locatie van alle drie de katheters wordt gecontroleerd door fluoroscopie en door de EP-signalen op de katheters. Ook de ablatiekatheter wordt tijdens de ablatie gecontroleerd door fluoroscopie en door de signalen op de katheter.

Ondanks de hoge werkzaamheid kan de RFA van atriale flutter soms erg moeilijk zijn. De meeste moeilijkheden worden veroorzaakt door anatomische verschillen bij patiënten. (3, 4) In het gebied van CTI kan de rudimentaire klep van Eustachius aanwezig zijn, die de effectieve ablatie van het CI-weefsel kan verbergen. Bovendien kunnen er diepe zakjes aanwezig zijn in het TI-gebied, die, als ze niet worden herkend, het gebied van onvoldoende ablatie kunnen vormen. Beiden, de klep van Eustachius of zakjes, zijn niet zichtbaar door fluoroscopie. In zeldzame gevallen wordt een volledige blokkade in de CTI niet bereikt, meestal als gevolg van enkele anatomische problemen. Bovendien kunnen deze anatomische obstakels leiden tot een langere fluoroscopietijd (om de locatie van geleiding in CTI-rea te vinden), meer RF-energieafgifte en een langere proceduretijd. Een langere ablatietijd verhoogt het risico op ablatie (zoals perforatie van het rechter atrium). Het volgende mogelijke anatomische obstakel is de rechter kransslagader, die vanwege het verkoelende effect effectief voldoende ablatie kan voorkomen. (5) Intracardiale echocardiografie (ICE) wordt gedaan met behulp van een intracardiale echosonde. De sonde wordt in het rechteratrium ingebracht, waardoor het CTI-gebied kan worden gevisualiseerd. (6, 7) ICE wordt in sommige centra gebruikt voor AF-ablatie, maar het effect ervan is nooit gevalideerd in de gerandomiseerde studie. Het doel van onze studie is om te beoordelen of routinematig gebruik van ICE kan leiden tot een kortere fluoroscopietijd, een verminderde behoefte aan RFA-afgifte (d.w.z. aantal ablaties) en een verkorting van de proceduretijd. Aan de andere kant zal het veiligheidseindpunt zijn om te beoordelen of routinematig gebruik van ICE niet gepaard gaat met een hoger aantal complicaties. We veronderstellen dat het gebruik van ICE fluoroscopie, ablatie en procedurele tijd zal verkorten zonder meer complicaties

Patienten en methodes:

Opeenvolgende patiënten die zijn geïndiceerd vanwege standaardcriteria (d.w.z. volgens de richtlijnen van de European Society of Cardiology) voor atriale flutterablatie zullen worden ingeschreven. Uitsluitingscriterium is de afwezigheid van schriftelijke geïnformeerde inhoud en een voorgeschiedenis van recente trombose van de dijbeenader (< 6 maanden).

Randomisatie: 1 op 1 voor ICE versus niet-ICE RF-ablatie zal routinematig worden uitgevoerd, zoals in het centrum. In de Ice-groep wordt de ICE-sonde ingebracht via de linker femorale ader in het rechter atrium. TH ICE wordt gebruikt voor de visualisatie van de anatomie van het CTI-gebied en de visualisatie van de katheter tijdens RF-toediening. In het geval van de niet-ICE-groep zal RFA worden gedaan zonder ICE-katheter, zoals nu routinematig wordt gedaan. In beide groepen zullen de diagnostische katheters (10-polige CS en 20-po in de RA) en ablatiekatheter hetzelfde zijn. In de niet-ICE-groep wordt de locatie van de katheters beoordeeld door middel van fluoroscopie en door signalen op katheters. Aan het einde van de ablatie worden de totale fluoroscopietijd, het aantal en de duur van de ablatie en de duur van de procedure berekend. Op de dag en twee weken na de ingreep wordt de bloedingscomplicatie beoordeeld.

Eindpunten: de belangrijkste eindpunten zijn: 1) totale duur van de procedure (min) 2) fluoroscopietijd 3) het aantal ablaties 4) de totale duur van de afgifte van RF-energie. Het belangrijkste eindpunt voor de veiligheid is de complicatie van de linker femorale ICE-toegang.