Zamknięcie uszka lewego przedsionka a nowe środki przeciwzakrzepowe w migotaniu przedsionków (PRAGUE-17)

Interwencyjne zamknięcie uszka lewego przedsionka a nowe leki przeciwzakrzepowe u pacjentów wysokiego ryzyka z migotaniem przedsionków (badanie PRAGUE-17)

WPROWADZENIE Migotanie przedsionków (AF) jest najczęstszą utrwaloną arytmią serca, występującą u 1-2% populacji ogólnej; dodatkowo zapadalność wzrasta wraz z wiekiem. (1) Wśród osób starszych w wieku 75 lat i starszych częstość występowania wynosi 12%. (2) AF wiąże się z pięciokrotnym ryzykiem incydentu sercowo-zatorowego; około 20% wszystkich udarów jest spowodowanych AF. (3) Roczne ryzyko udaru u pacjentów z AF wynosi 5-6% u pacjentów z AF bez leczenia przeciwzakrzepowego. Ponadto udar spowodowany AF jest zwykle cięższy, tj. wiąże się z gorszymi deficytami neurologicznymi. (4) Częstość występowania AF zwiększa się nie tylko wraz z wiekiem, ale również ryzyko udaru u pacjentów z AF wzrasta wraz z wiekiem: u pacjentów w wieku 50-59 lat ryzyko udaru wynosi około 1,5%, podczas gdy u pacjentów w wieku 80 - 90, ryzyko wzrasta do około 23%. (5) Źródłem udaru zatorowego jest skrzeplina, która tworzy się w lewym przedsionku (LA) na skutek niewystarczającego mechanicznego skurczu LA. Najczęściej skrzepliny powstają w uszku lewego przedsionka (LAA); Według danych z sekcji zwłok i wyników echokardiografii przezprzełykowej (TEE) u pacjentów z AF około 90% wszystkich skrzeplin w lewym przedsionku powstaje w LAA. (6) Oprócz niewystarczającego mechanicznego skurczu LA, stan prokoagulacyjny pacjentów odgrywa również ważną rolę w rozwoju skrzepliny. Profil ryzyka pacjenta jest charakteryzowany według skali CHA2DS2-VASc. Każda litera przedstawia jeden rozpoznany czynnik ryzyka (C – zastoinowa niewydolność serca lub dysfunkcja lewej komory, H – nadciśnienie tętnicze, A – wiek > 75 lat (2 pkt), D – cukrzyca, S – przebyty udar mózgu (2 pkt), V – obecny choroba naczyniowa (miażdżyca), A – wiek > 65 lat, Sc – płeć żeńska. W systemie punktacji CHA2DS2-VASc każdy czynnik ryzyka jest oceniany na 1 lub 2 punkty. Suma wszystkich punktów przedstawia roczne ryzyko zdarzenia sercowo-zatorowego w procentach. W profilaktyce udarów lub innych ogólnoustrojowych zdarzeń sercowo-zatorowych (zakrzep może zatorować tętnicę obwodową kończyny górnej lub dolnej, tętnicę zaopatrującą przewód pokarmowy, tętnicę nerkową itp.) polega na leczeniu lekami przeciwzakrzepowymi, które do niedawna były wyłącznie antagonistami witaminy K (np. warfaryna). Leki te blokują działanie witaminy K w wątrobie, co z kolei blokuje produkcję czynników krzepnięcia II, VII, IX i X. W rezultacie kaskada krzepnięcia zostaje spowolniona. Skuteczność warfaryny ocenia się za pomocą międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (INR); skuteczna wartość INR zapobiegająca tworzeniu się skrzepliny u pacjentów z AF wynosi od 2,0 do 3,0. Ilość witaminy K w pożywieniu jest różna, co może prowadzić do wahań INR pomimo stabilnej dawki warfaryny. Stanowi to jedną z wad leczenia warfaryną. W dużych randomizowanych badaniach, w których wszyscy pacjenci są bardzo dokładnie obserwowani, tylko 65% wartości INR udało się utrzymać między 2,0 a 3,0. (7) W rzeczywistej praktyce klinicznej wykazano, że tylko 50% wszystkich wartości INR mieści się w pożądanym zakresie. (8) Może to łatwo prowadzić zarówno do nadmiernego, jak i niedostatecznego leczenia pacjentów. Uważa się, że antagonizm witaminy K jest skuteczny, gdy 70% wartości INR mieści się w zakresie terapeutycznym. (9) Inną wadą leczenia warfaryną są ograniczenia dietetyczne.

Ostatnio odkryto kilka nowych leków, które mogą blokować krzepnięcie i są odpowiednio nazwane nowymi antykoagulantami (NOAC). Te nowe leki obejmują bezpośrednie inhibitory trombiny (czynnik IIa), takie jak dabigatran, oraz inhibitory czynnika Xa, takie jak rywaroksaban i apiksaban. W przeciwieństwie do warfaryny blokują pojedynczy etap kaskady krzepnięcia. Dawkowanie tych leków nie musi być dostosowywane na podstawie badań laboratoryjnych, takich jak warfaryna. Stabilne stężenia tych leków uzyskuje się przez dawkowanie raz lub dwa razy dziennie, zgodnie z ich okresami półtrwania. Dawkowanie należy dostosować tylko wtedy, gdy występują istotne choroby współistniejące (tj. czynność nerek lub wątroby) i nie są wymagane żadne ograniczenia dietetyczne. W dużych prospektywnych badaniach wieloośrodkowych NOAC nie były gorsze od warfaryny, tj. zapobieganie ogólnoustrojowym incydentom sercowo-zatorowym było podobne u pacjentów leczonych warfaryną i NOAC. (10) (11) (12) (13) Dodatkowo NOAC wiązały się z nieco lepszymi profilami bezpieczeństwa w stosunku do mniejszej częstości krwawień śródczaszkowych. (10) (11) (12) (13)

Wykazano, że skuteczne jest zapobieganie tworzeniu się zakrzepów w migotliwym przedsionku za pomocą antykoagulacji; jednak niepożądane krwawienia mogą wystąpić zarówno w przypadku warfaryny (nawet w zakresie terapeutycznym), jak i NOAC. Częstość jakichkolwiek (poważnych lub mniejszych) krwawień podczas leczenia NOAC wynosi około 15-18% rocznie; ciężkie krwawienie może prowadzić do hospitalizacji, a nawet śmierci.

Ryzyko krwawienia można oszacować za pomocą systemu punktacji HAS-BLED. Każda litera przedstawia czynnik ryzyka krwawienia (H – nadciśnienie tętnicze, A – nieprawidłowa czynność wątroby lub nerek, S – udar mózgu w wywiadzie, B – krwawienia w wywiadzie, L – labilny INR, E – pacjenci w podeszłym wieku, oraz D – narkotyki, spożywanie alkoholu ). Uważa się, że pacjenci z wynikiem HAS-BLED > 3 należą do grupy wysokiego ryzyka krwawienia.

Ograniczenie leków przeciwzakrzepowych było jedną z przyczyn rozwoju niefarmakologicznych metod leczenia AF. Ponieważ około 90% skrzeplin lewego przedsionka występuje w LAA; (6) okluzja LAA jest główną niefarmakologiczną opcją zapobiegania incydentom sercowo-zatorowym z LA. Okluzję LAA wykonuje się z dostępu przezskórnego; cewnik wprowadza się przez żyłę udową poprzez nakłucie przezprzegrodowe do LA. LAA jest wizualizowane i zamykane za pomocą specjalnego urządzenia. Obecnie na rynku obecne są dwa różne urządzenia (Watchman, Boston Scientific i Amplatzer Cardiac Plug, St. Jude Medical). Największym opublikowanym badaniem dotyczącym okluzji LAA było badanie PROTECT. (14) W tym prospektywnym, wieloośrodkowym badaniu z randomizacją, zamknięcie LAA za pomocą urządzenia Watchmana porównywano ze standardowym leczeniem warfaryną. Okluzja LAA nie była gorsza od warfaryny; częstość występowania incydentów sercowo-zatorowych i zgonów była podobna w obu grupach (3% pacjentów rocznie w grupie okluzji LAA vs. 4,9% pacjentów rocznie w grupie warfaryny). Główną wadą okluzji LAA były powikłania okołozabiegowe i związane z urządzeniem, które występowały u 7,4% pacjentów rocznie. Pięćdziesiąt pięć procent zgłoszonych działań niepożądanych wystąpiło w dniu zabiegu, a najczęściej był to znaczny wysięk osierdziowy, który wystąpił u 4,8% pacjentów. Podsumowując, niedrożność LAA może wiązać się ze znacznym ryzykiem powikłań okołozabiegowych; dodatkowo przy jego zmniejszeniu nie zostaje wyeliminowane ryzyko powstania skrzepliny w LA. W innym badaniu oceniającym okluzję LAA powikłania okołozabiegowe i związane z urządzeniem wystąpiły u 6-8%. (15) Pomimo ryzyka okluzja LAA stanowi bardzo obiecującą alternatywę dla leczenia przeciwzakrzepowego u pacjentów z bardzo dużym ryzykiem krwawienia lub u tych, u których nie ma przeciwwskazań do leczenia warfaryną lub NOAC. W przypadku pacjentów z najwyższymi wynikami CHA2DS2-VASc i HAS-BLED do tej pory nie opublikowano żadnych badań i żadne badania nie są w toku zgodnie z rejestrem badań z randomizacją. Kryterium włączenia do badania PROTECT był wynik CHADS2 > 1, przy czym około 1/3 pacjentów miała wynik CHADS2 równy tylko 1. (14) W standardowej praktyce klinicznej u większości pacjentów z AF leczenie przeciwzakrzepowe jest dobrze ugruntowane; jednakże pomimo leczenia przeciwkrzepliwego mogą wystąpić ogólnoustrojowe zdarzenia sercowo-zatorowe, a ryzyko krwawienia może być bardzo poważne. W największym badaniu z zastosowaniem rywaroksabanu, badaniu ROCKET, w którym lek porównywano z warfaryną, roczna częstość występowania udaru mózgu wynosiła 1,7-2,2% pacjentów, a roczna częstość występowania jakiegokolwiek krwawienia (zarówno dużego, jak i małego) wynosiła 15% ( 11) Podobnie w badaniu ARISTOTLE, w którym porównywano inny NOAC apiksaban z warfaryną, roczna częstość incydentu sercowo-zatorowego wynosiła 1,27-1,6%, a roczne ryzyko poważnego lub klinicznie istotnego krwawienia 4-6%.(10) Najlepsze leczenie dla pacjentów z AF z grupy największego ryzyka, tj.

pacjentów z wysokimi wynikami CHA2DS2-VASc i bardzo wysokim ryzykiem krwawienia, nadal nie jest znana. Ponadto liczba takich pacjentów wzrasta ze względu na rosnący wiek populacji ogólnej.

Dlatego leczenie tych pacjentów stanowi poważny problem dla praktyki klinicznej i uzasadnione jest poszukiwanie optymalnego rozwiązania. Profil bezpieczeństwa dla NOAC wydaje się być nieco lepszy niż dla warfaryny; niemniej jednak ryzyko krwawienia związanego z NOAC nie jest bez znaczenia, co widać po porównaniu systemów punktacji CHA2DS2-VASc i HAS-BLED: niektóre czynniki zwiększają ryzyko zarówno incydentów zakrzepowych, jak i krwawień.

Celem naszego projektu jest porównanie okluzji LAA z NOAC w randomizowanym wieloośrodkowym badaniu pacjentów z AF z grupy największego ryzyka. Takie randomizowane badanie nigdy nie zostało przeprowadzone.

PACJENCI I METODY Do badania kwalifikowani będą chorzy z AF ze wskazaniem do leczenia przeciwzakrzepowego. Kryteriami włączenia będą: obecność AF (napadowego, przetrwałego lub trwałego), podpisana świadoma zgoda i jedno z poniższych kryteriów

1. historia znacznego krwawienia (tj. krwawienie, które wymagało interwencji lub hospitalizacji), nawet w przypadku braku leczenia przeciwkrzepliwego w czasie wystąpienia krwawienia, lub
2. zdarzenie sercowo-zatorowe, które wystąpiło podczas leczenia przeciwkrzepliwego lub
3. profil wysokiego ryzyka pacjenta, zdefiniowany jako wynik CHA2DS2-VASc ≥ 3 i wynik HAS-BLED ≥ 2

Kryteria wykluczenia będą następujące:

1. zakrzep w LA lub LAA;
2. mechaniczna proteza zastawki;
3. zwężenie zastawki dwudzielnej;
4. wcześniejsze podwiązanie LAA podczas operacji kardiochirurgicznej;
5. oczekiwana długość życia poniżej 2 lat;
6. choroby współistniejące inne niż AF, które stanowią wskazanie do leczenia przeciwzakrzepowego;
7. przetrwały otwór owalny z tętniakiem przegrody międzyprzedsionkowej
8. ruchoma blaszka w aorcie;
9. objawowa miażdżyca tętnicy szyjnej;
10. wysięk osierdziowy większy niż 10 mm;
11. klinicznie istotne krwawienie w ciągu 30 dni przed planowanym zabiegiem;
12. udar mózgu lub inny incydent sercowo-zatorowy w ciągu 30 dni przed planowanym zabiegiem;
13. ostry zespół wieńcowy w okresie 90 dni przed planowanym zabiegiem,
14. grawitacja,
15. znaczna choroba zastawkowa,
16. klirens kreatyniny mniejszy niż 30 ml/min

Rutynowe TEE nie zostanie wykonane u wszystkich pacjentów przed randomizacją. Jeśli pacjent zostanie losowo przydzielony do ramienia z okluzją LAA, zostanie wykonane badanie TEE w celu wykluczenia obecności skrzepliny w LA lub LAA przed zabiegiem inwazyjnym. Obecność skrzepliny w LAA lub LA jest dodatkowym kryterium wykluczenia (pacjenci ze skrzepliną w LAA będą usuwani z analiz).

Następnie zostanie wykonana tomografia komputerowa serca w celu oceny morfologii LAA oraz pobrana zostanie próbka krwi do oceny peptydów natriuretycznych i cytokin.

Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do grupy interwencyjnej okluzji LAA (grupa A) lub leczenia NOAC (grupa B) w stosunku 1/1, przy czym randomizacja zostanie przeprowadzona za pomocą internetowego oprogramowania do randomizacji. Oprogramowanie zostało zaprojektowane z uwzględnieniem charakterystyki CHA2DS2VASc pacjentów, tj. celem jest uzyskanie porównywalnego CHA2DS2VASc w obu ramionach na koniec badania. Proces randomizacji zostanie przeprowadzony poza wszystkimi uczestniczącymi ośrodkami i dlatego będzie zamaskowany przed uczestnikami badania i personelem ośrodka.

Dla osób losowo przydzielonych do grupy A (grupa LAAO) zostanie wykonane interwencyjne zamknięcie LAA. Rodzaj systemu okluzji LAA zostanie pozostawiony uznaniu ośrodka implantologicznego; jednak tylko urządzenie Amulet (św. Jude Medical) i urządzenie Watchman (Boston Scientific) są dostępne do wykorzystania w tym badaniu. Celem będzie osiągnięcie w przybliżeniu połowy pacjentów z wszczepionym systemem Watchman (Boston Scientific), a drugiej połowy z wszczepionym systemem Amulet (St. Jude Medical). Protokół i obrazowanie LAA dla zabiegu będą opierać się na aktualnej praktyce chirurga: zabieg można wykonać pod TEE, ICE lub wizualizacją i kontrolą angiograficzną, w zależności od doświadczenia i preferencji konkretnego ośrodka i chirurga.

Po zabiegu wszyscy pacjenci będą leczeni kombinacją aspiryny 100 mg (raz dziennie) i klopidogrelu 75 mg (raz dziennie) przez trzy miesiące. Po trzech miesiącach zostanie wykonane kontrolne TEE. Jeśli wynik TEE jest zadowalający (tj. brak skrzepliny na urządzeniu i brak przecieku wokół urządzenia lub linii przecieku mniejszej niż 5 mm oraz zadowalające położenie urządzenia w ocenie chirurga), klopidogrel zostanie odstawiony, jednak aspiryna (100 mg raz na dobę) będzie kontynuowana. Nie planuje się dodatkowych badań echokardiograficznych przezprzełykowych, chyba że stan kliniczny pacjenta wskazuje na to.

U niektórych pacjentów czas trwania podwójnego leczenia przeciwpłytkowego można zindywidualizować, biorąc pod uwagę szczególne ryzyko dla tych pacjentów. U pacjentów z bardzo dużym ryzykiem krwawienia (np. u pacjentów z nawracającymi krwawieniami w wywiadzie) czas trwania podwójnego leczenia przeciwpłytkowego można skrócić do 6 tygodni. Następnie, jeśli kontrolne TEE przyniosło zadowalające wyniki, można było odstawić klopidogrel i pozostawić chorego wyłącznie na monoterapii kwasem acetylosalicylowym. Niedawno wykazano, że sześciotygodniowa podwójna terapia przeciwpłytkowa jest wystarczająca po okluzji LAA. (16) Z drugiej strony u pacjentów z istotnym ryzykiem zakrzepowym (np. z powtarzającymi się incydentami sercowo-zatorowymi w wywiadzie, ale bez jawnego krwawienia w wywiadzie) czas trwania podwójnego leczenia przeciwpłytkowego można wydłużyć do 6 miesięcy. Decyzja (tj. ocena indywidualnego profilu ryzyka pacjenta z implantem) i podejście specyficzne dla pacjenta zostaną pozostawione uznaniu lekarza prowadzącego.

Doświadczenie z procedurą okluzji LAA W opublikowanych badaniach dotyczących okluzji LAA wykazano, że bardzo ważne jest doświadczenie kardiologa interwencyjnego (krzywa uczenia się) i personelu; tj. liczba powikłań podczas pierwszych implantacji była istotnie wyższa w porównaniu z kolejnymi. (14, 17) Aby zapobiec wpływowi braku doświadczenia w zakresie interwencji na wyniki, pozostałe dwa zespoły rozpoczną wykonywanie procedur przed rozpoczęciem badania, mając na celu wykonanie co najmniej 5-10 okluzji LAA przed rozpoczęciem badania. Ta pierwsza okluzja 5-10 LAA nie zostanie wykonana zgodnie z kryteriami włączenia do naszego badania, ale pacjenci zostaną włączeni zgodnie z aktualnymi standardowymi kryteriami i wytycznymi dotyczącymi okluzji LAA. Dodatkowo, pierwszych 5-10 zabiegów w ramach badania zostanie wykonanych z pomocą kardiologa interwencyjnego mającego doświadczenie w okluzji LAA.

Pacjenci przydzieleni losowo do grupy B (grupa NOAC) będą leczeni zarejestrowanym NOAC (rywaroksaban, apiksaban lub dabigatran, ale preferencyjnie apiksaban) w dawce zalecanej przez producenta (w przypadku apiksabanu 5 mg lub 2,5 mg dwa razy dziennie ) i skorygowane względem chorób współistniejących (masa ciała, wiek i czynność nerek).

Obserwacja ambulatoryjna zostanie przeprowadzona po 6 tygodniach, 3, 6, 9 i 12 miesiącach po randomizacji, a następnie co 6 miesięcy. Podczas 6-miesięcznej obserwacji zostanie pobrana próbka krwi do pomiaru cytokin.

Punkty końcowe: Pierwszorzędowym punktem końcowym badania będzie wystąpienie któregokolwiek z poniższych zdarzeń w ciągu 24 miesięcy od randomizacji:

(1) udar mózgu lub TIA (dowolnego rodzaju), (2) ogólnoustrojowe zdarzenie sercowo-zatorowe, (3) istotne klinicznie krwawienie, 4) zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, (5) istotne powikłanie okołozabiegowe lub związane z urządzeniem.

Udar definiuje się jako nagły początek ogniskowego ubytku neurologicznego z przyczyny nieurazowej, w miejscu zgodnym z obszarem głównej tętnicy mózgowej i sklasyfikowany jako niedokrwienny, krwotoczny lub nieokreślony. Zalecane będzie badanie obrazowe (CR, MRI). TIA definiuje się zgodnie z obowiązującymi standardowymi kryteriami, tj. jako udar z ustąpieniem objawów w ciągu 24 godzin. Ogólnoustrojowe zdarzenia sercowo-zatorowe zostaną zdefiniowane jako ostra niedrożność naczyń kończyny lub narządu, udokumentowana za pomocą badań obrazowych (angiografia CT, przezskórna angiografia interwencyjna), zabiegu chirurgicznego lub sekcji zwłok.

Klinicznie istotne krwawienie będzie połączeniem dużego i innego niż poważne krwawienia istotnego klinicznie. Klinicznie istotne poważne krwawienie zostanie zdefiniowane zgodnie z kryteriami Międzynarodowego Towarzystwa ds. Zakrzepicy i Hemostazy (ISTH), jako jawne klinicznie krwawienie, któremu towarzyszy co najmniej jeden z następujących objawów: spadek poziomu hemoglobiny ≥ 20 g/l w ciągu 24- godzinny, przetoczenie 2 lub więcej jednostek koncentratu krwinek czerwonych, krwawienie w krytycznym miejscu (wewnątrzczaszkowe, wewnątrzrdzeniowe, wewnątrzgałkowe, osierdziowe, domięśniowe z zespołem ciasnoty lub zaotrzewnowe) lub krwawienie prowadzące do zgonu. (18) Definicja ta jest taka sama, jak stosowana ostatnio we wszystkich badaniach porównujących NOAC z warfaryną. Klinicznie istotne krwawienia inne niż poważne będą definiowane podobnie jak w badaniu ROCKET, tj. każde krwawienie wymagające hospitalizacji lub zabiegu inwazyjnego, które nie spełnia głównych kryteriów ISTH.

Powikłania okołozabiegowe i związane z urządzeniem zostaną ocenione jako istotne, jeśli wystąpi (1) wysięk osierdziowy wymagający drenażu, zabiegu chirurgicznego lub nakłucia osierdzia, (2) incydent sercowo-zatorowy podczas zabiegu, (3) znaczące krwawienie okołozabiegowe (tj. , poważne krwawienie naczyniowe wymagające rewizji chirurgicznej lub transfuzji koncentratu krwi), (4) embolizacja urządzenia lub (5) skrzeplina na urządzeniu z następstwem incydentu sercowo-zatorowego.

Drugorzędowymi punktami końcowymi będą częstość występowania każdego składnika pierwszorzędowego punktu końcowego; jakość życia (oceniana przez pacjentów za pomocą kwestionariusza jakości życia związanego ze zdrowiem, tj. kwestionariusza, który wykorzystano w badaniu PROTECT)(19), niewielkie krwawienia, porównanie kosztów ekonomicznych, analiza zmian stężeń cytokin (peptydy natriuretyczne i inne cytokiny zapalne i prozakrzepowe) przed zabiegiem i po 6 miesiącach oraz związek morfologii LAA z powodzeniem okluzji LAA i ryzykiem ogólnoustrojowych incydentów sercowo-zatorowych.

Drobne krwawienie będzie definiowane jako każde krwawienie zgłaszane przez pacjenta, które nie spełnia kryteriów poważnego lub klinicznie istotnego innego niż poważne krwawienie. Porównania ekonomiczne będą obejmować porównanie wszystkich kosztów leczenia w obu grupach (tj. leki, urządzenie i wszystkie hospitalizacje) przez cały okres badania. Ponieważ LAA jest ważnym źródłem peptydów natriuretycznych, a u niektórych pacjentów produkcję tych hormonów można wyeliminować po okluzji LAA, peptydy natriuretyczne i inne cytokiny zapalne i zakrzepowe będą mierzone przed i 6 miesięcy po randomizacji, a stężenia będą porównywać.

Statystyki W każdym randomizowanym badaniu moc i wielkość próby są kluczowymi wyznacznikami ogólnego sukcesu badania i interpretacji wyników. Obliczenia liczebności próby oparto na następujących założeniach: moc testu = 0,8, granica istotności statystycznej = 0,05. Na podstawie informacji z wcześniejszych dużych badań z NOAC badacze zakładają, że 13% pacjentów w grupie NOAC i 10% pacjentów w grupie interwencyjnej osiągnie pierwszorzędowy punkt końcowy rocznie. (15) Jeśli chodzi o granicę równoważności, badacze spodziewają się, że 18% pacjentów osiągnie pierwszorzędowy punkt końcowy rocznie. Oznacza to, że dla hipotezy non-inferiority do każdej grupy trzeba będzie włączyć 198 pacjentów, czyli łącznie 396 uczestników badania. Analiza danych zostanie przeprowadzona w oparciu o zasady zgodne z zamiarem leczenia. Do opisu danych wykorzystane zostaną standardowe opisowe metody statystyczne: częstości bezwzględne i względne dla danych kategorycznych oraz mediana z percentylami 5-95% dla danych ciągłych. W przypadku zmiennych kategorycznych analiza statystyczna zostanie przeprowadzona przy użyciu testu χ2 lub dokładnego testu Fishera; dla zmiennych ciągłych zastosowany zostanie test t-Studenta lub test U Manna-Whitneya. Krzywe Kaplana-Meiera zostaną obliczone w celu wizualizacji występowania punktów końcowych podczas obserwacji. Wpływ charakterystyki pacjenta na występowanie punktów końcowych zostanie obliczony przy użyciu regresji logistycznej i modelu proporcjonalnego ryzyka Coxa, jeśli to właściwe. Analizy statystyczne zostaną wykonane przy użyciu oprogramowania SPSS 22 (IBM Corporation, 2013).

DYSKUSJA: Częstość występowania AF wzrasta wraz z wiekiem populacji. W kohorcie 4000 osób w badaniu Framingham, które obserwowano przez ponad 30 lat, ryzyko wystąpienia AF w ciągu życia u 40-letniego mężczyzny (bez wcześniejszego AF) wynosiło 26%, au kobiet 23%. (20). Wynik CHA2DS2-VASc również rośnie wraz z wiekiem, co oznacza, że ​​ryzyko incydentów sercowo-zatorowych (oraz krwawień) również wzrasta wraz z wiekiem; w związku z tym wzrasta liczba pacjentów wymagających, ale jednocześnie zagrożonych, leczenia przeciwzakrzepowego. W dużych badaniach z randomizacją wykazano, że profil bezpieczeństwa NOAC jest nieco lepszy w porównaniu z warfaryną, głównie ze względu na nieco mniejszą częstość występowania krwawień śródczaszkowych. Okluzja LAA, która w dużym badaniu okazała się nie gorsza niż warfaryna (14), może być możliwą alternatywą u pacjentów z dużym ryzykiem krwawienia. Okluzja LAA wiąże się jednak ze znaczną liczbą powikłań, w związku z czym ryzyko interwencyjnej okluzji LAA jest „akceptowalne” głównie u pacjentów z grupy największego ryzyka krwawienia i udaru mózgu. Dotychczas publikowane i trwające badania nie skupiały się na tym szczególna grupa pacjentów wysokiego ryzyka; na przykład kryterium włączenia do badania PROTECT było tylko CHADS2 >1, a 34% wszystkich pacjentów PROTECT miało wynik CHADS2 równy 1.

(14) Nie opublikowano badań porównujących leczenie NOAC z okluzją LAA. Ponieważ leczenie tych konkretnych pacjentów jest bardzo skomplikowane, jakikolwiek postęp w odniesieniu do tej bardzo złożonej grupy pacjentów jest uzasadniony i bardzo potrzebny.