Sluiting van het linker atriumaanhangsel versus nieuwe antistollingsmiddelen bij atriumfibrilleren (PRAGUE-17)

Interventionele sluiting van het linker atriumaanhangsel vs. nieuwe antistollingsmiddelen bij hoogrisicopatiënten met atriumfibrilleren (PRAAG-17-onderzoek)

INLEIDING Boezemfibrilleren (AF) is de meest voorkomende aanhoudende hartritmestoornis met een prevalentie van 1-2% in de algemene bevolking; bovendien neemt de incidentie toe met de leeftijd. (1) Bij ouderen van 75 jaar en ouder is de incidentie 12%. (2) AF wordt geassocieerd met een vijfvoudig risico op een cardio-embolische gebeurtenis; ongeveer 20% van alle beroertes is te wijten aan AF. (3) Het jaarlijkse risico op een beroerte bij AF-patiënten is 5-6 % bij AF-patiënten zonder antitrombotische behandeling. Bovendien is een beroerte als gevolg van AF doorgaans ernstiger, d.w.z. geassocieerd met ergere neurologische uitval. (4) Niet alleen neemt de incidentie van AF toe met de leeftijd, ook het risico op beroertes bij AF-patiënten neemt toe met de leeftijd: bij patiënten tussen 50-59 jaar is het risico op beroerte ongeveer 1,5%, terwijl bij patiënten tussen de 80 - 90, het risico neemt toe tot ongeveer 23%. (5) De bron van een embolische beroerte is een trombus, die zich vormt in het linker atrium (LA) als gevolg van onvoldoende mechanische samentrekking van LA. Trombi ontstaan ​​meestal in het linker hartoor (LAA); volgens gegevens van autopsies en bevindingen van transoesofageale echocardiografie (TEE) bij AF-patiënten ontstaat ongeveer 90% van alle trombi in het linker atrium in de LAA. (6) Naast onvoldoende mechanische contractie van LA speelt ook de pro-coagulantstatus van patiënten een belangrijke rol bij de ontwikkeling van trombus. Het risicoprofiel van een patiënt wordt gekarakteriseerd volgens de CHA2DS2-VASc-score. Elke letter staat voor één erkende risicofactor (C - congestief hartfalen of linkerventrikeldisfunctie, H - hypertensie, A - leeftijd > 75 jaar (2 punten), D - diabetes, S - voorgeschiedenis van een beroerte (2 punten), V - aanwezig vaatziekten (atherosclerose), A - leeftijd > 65 jaar, Sc- vrouwelijk geslacht. In het CHA2DS2-VASc-scoresysteem wordt elke risicofactor beoordeeld als 1 of 2 punten. De som van alle punten geeft het jaarlijkse risico op een cardio-embolische gebeurtenis weer, in procenten. De preventie van beroertes of andere systemische cardio-embolische voorvallen (trombus kan emboliseren naar perifere slagader van bovenste of onderste extremiteit, slagader die het maagdarmkanaal voedt, nierslagader enz.) omvat behandeling met antistollingsmiddelen, die tot voor kort alleen vitamine K-antagonisten waren (bijv. warfarine). Deze medicijnen blokkeren het effect van vitamine K in de lever, wat op zijn beurt de productie van stollingsfactoren II, VII, IX en X blokkeert. Als gevolg hiervan wordt de stollingscascade vertraagd. De werkzaamheid van warfarine wordt geschat met behulp van International Normalised Ratio (INR); de effectieve INR om trombusvorming bij AF-patiënten te voorkomen ligt tussen 2,0 en 3,0. De hoeveelheid vitamine K in voedsel varieert, wat ondanks een stabiele dosis warfarine kan leiden tot variaties in de INR. Dit is een van de nadelen van de behandeling met warfarine. In grote gerandomiseerde onderzoeken, waarin alle patiënten zeer zorgvuldig worden gevolgd, werd slechts 65% van de INR-waarden met succes tussen 2,0 en 3,0 gehouden. (7) In de praktijk bleek dat slechts 50% van alle INR-waarden binnen het gewenste bereik ligt. (8) Dit kan gemakkelijk leiden tot zowel overbehandeling als onderbehandeling van patiënten. Aangenomen wordt dat vitamine K-antagonisme effectief is wanneer 70% van de INR-waarden binnen het therapeutische bereik wordt gehouden. (9) Een ander nadeel van de behandeling met warfarine zijn dieetbeperkingen.

Onlangs zijn er verschillende nieuwe geneesmiddelen ontdekt die de bloedstolling kunnen blokkeren, en deze worden toepasselijk nieuwe anticoagulantia (NOAC) genoemd. Deze nieuwe geneesmiddelen omvatten directe trombineremmers (factor IIa), zoals dabigatran, en remmers van factor Xa, zoals rivaroxaban en apixaban. In tegenstelling tot warfarine blokkeren ze een enkele stap in de stollingscascade. De dosering van deze medicijnen hoeft niet aangepast te worden op basis van laboratoriumtesten, zoals warfarine. Stabiele concentraties van deze geneesmiddelen worden bereikt door een- of tweemaal daagse dosering, afhankelijk van hun halfwaardetijden. De dosering hoeft alleen te worden aangepast als er sprake is van significante comorbiditeit (d.w.z. nier- of leverfunctie) en er zijn geen dieetbeperkingen nodig. In grote prospectieve multicenteronderzoeken waren NOAC niet-inferieur aan warfarine, d.w.z. de preventie van systemische cardio-embolische voorvallen was vergelijkbaar tussen patiënten behandeld met warfarine en NOAC. (10) (11) (12) (13) Bovendien werden NOAC geassocieerd met iets betere veiligheidsprofielen in verhouding tot de lagere frequentie van intracraniale bloedingen. (10) (11) (12) (13)

Het voorkomen van trombusvorming in het fibrillerende atrium door middel van antistolling is effectief gebleken; er kunnen echter nadelige bloedingen optreden met zowel warfarine (zelfs in het therapeutische bereik) als NOAC. De frequentie van eventuele (grote of kleine) bloedingen tijdens de NOAC-behandeling is ongeveer 15-18% per jaar; ernstige bloedingen kunnen leiden tot ziekenhuisopname of zelfs de dood.

Het risico op bloedingen kan worden ingeschat met behulp van het HAS-BLED-scoresysteem. Elke letter geeft een risicofactor voor bloedingen weer (H - hypertensie, A - abnormale lever- of nierfunctie, S - voorgeschiedenis van een beroerte, B - voorgeschiedenis van bloedingen, L - labiele INR, E - oudere patiënten en D - drugs, alcoholgebruik ). Patiënten met HAS-BLED-scores > 3 worden beschouwd als patiënten met een hoog risico op bloedingen.

De beperking van anticoagulantia was een van de redenen achter de ontwikkeling van niet-farmacologische behandelingen voor AF. Omdat ongeveer 90% van de trombi in het linker atrium in de LAA voorkomen; (6) de occlusie van de LAA is de belangrijkste niet-farmacologische optie voor de preventie van cardio-embolische voorvallen van de LA. LAA-occlusie wordt uitgevoerd met behulp van een percutane benadering; de katheter wordt door de dijbeenader via een transseptale punctie in de LA ingebracht. De LAA wordt gevisualiseerd en gesloten met behulp van een speciaal apparaat. Momenteel zijn er twee verschillende apparaten op de markt (Watchman, Boston Scientific en Amplatzer Cardiac Plug, St. Jude Medical). De grootste gepubliceerde studie met betrekking tot LAA-occlusie was de PROTECT-studie. (14) In deze prospectieve gerandomiseerde multicenter-studie werd occlusie van de LAA met behulp van een Watchman-apparaat vergeleken met standaardbehandeling met warfarine. De LAA-occlusie was niet inferieur aan warfarine; de incidentie van cardio-embolische voorvallen en overlijden was vergelijkbaar in beide groepen (3% van de patiënten per jaar in de LAA-occlusiegroep vs. 4,9% van de patiënten per jaar in de warfarinegroep). Het grootste nadeel van LAA-occlusie hield verband met peri-procedurele en apparaatgerelateerde complicaties, die bij 7,4% van de patiënten per jaar voorkwamen. Vijfenvijftig procent van de gemelde bijwerkingen deed zich voor op de dag van de procedure en de meest voorkomende was significante pericardiale effusie, die aanwezig was bij 4,8% van de patiënten. Samenvattend kan LAA-occlusie worden geassocieerd met een aanzienlijk risico op peri-procedurele complicaties; bovendien, hoewel het wordt verminderd, wordt het risico op trombusvorming in de LA niet geëlimineerd. In een andere studie waarin LAA-occlusie werd beoordeeld, traden periprocedurele en apparaatgerelateerde complicaties op bij 6 - 8%. (15) Ondanks het risico vormt LAA-occlusie een veelbelovend alternatief voor behandeling met anticoagulantia voor patiënten met een zeer hoog risico op bloedingen, of voor patiënten bij wie warfarine of NOAC gecontra-indiceerd zijn. Voor patiënten met de hoogste CHA2DS2-VASc- en HAS-BLED-scores zijn er tot op heden geen onderzoeken gepubliceerd en zijn er geen onderzoeken aan de gang volgens het studieregister van gerandomiseerde onderzoeken. Het opnamecriterium in het PROTECT-onderzoek was een CHADS2-score > 1, waarbij ongeveer 1/3 van de patiënten een CHADS2 van slechts 1 had. (14) De antistollingsbehandeling is goed ingeburgerd bij de meerderheid van de patiënten met AF in de standaard klinische praktijk; ondanks de antistollingsbehandeling kan er echter een systemische cardio-embolische gebeurtenis optreden en kunnen bloedingsrisico's zeer ernstig zijn. In de grootste studie met rivaroxaban, de ROCKET-studie, waarin het geneesmiddel werd vergeleken met warfarine, was de jaarlijkse incidentie van beroerte bij 1,7 - 2,2% van de patiënten en de jaarlijkse incidentie van bloedingen (zowel grote als kleine) was 15% ( 11) Evenzo was in de ARISTOTLE-studie, waarin een andere NOAC apixaban werd vergeleken met warfarine, de jaarlijkse incidentie van cardio-embolische gebeurtenissen 1,27 - 1,6%, en het jaarlijkse risico op ernstige of klinisch significante bloedingen was 4 - 6%.(10) De beste behandeling voor die AF-patiënten met het hoogste risico, d.w.z.

patiënten met hoge CHA2DS2-VASc-scores en een zeer hoog bloedingsrisico, is nog niet bekend. Bovendien neemt het aantal van dergelijke patiënten toe als gevolg van de toenemende leeftijd van de algemene bevolking.

Daarom vormt de behandeling van deze patiënten een serieus probleem voor de klinische praktijk en is het zoeken naar de optimale oplossing gerechtvaardigd. Het veiligheidsprofiel voor NOAC lijkt iets beter te zijn dan voor warfarine; niettemin is het bloedingsrisico met NOAC niet te verwaarlozen, wat duidelijk wordt door de CHA2DS2-VASc- en HAS-BLED-scoresystemen te vergelijken: sommige factoren verhogen het risico op zowel trombotische gebeurtenissen als bloedingen.

Het doel van ons project is om LAA-occlusie te vergelijken met NOAC in een gerandomiseerde multicenter studie van AF-patiënten met het grootste risico. Een dergelijke gerandomiseerde studie is nog nooit gedaan.

PATIËNTEN EN METHODEN Patiënten met AF met een indicatie voor antistolling komen in aanmerking voor de studie. Inclusiecriteria zijn de aanwezigheid van AF (paroxismaal, aanhoudend of permanent), ondertekende geïnformeerde toestemming en een van de volgende criteria

1. voorgeschiedenis van significante bloedingen (d.w.z. bloeding waarvoor interventie of ziekenhuisopname nodig was), zelfs als er op het moment van de bloeding geen antistollingsbehandeling werd gegeven, of
2. een cardio-embolische gebeurtenis die optrad bij antistolling, of
3. een hoog risicoprofiel van de patiënt, gedefinieerd als een CHA2DS2-VASc-score ≥ 3 en een HAS-BLED-score ≥ 2

Uitsluitingscriteria zijn als volgt:

1. trombus in de LA of LAA;
2. mechanische klepprothese;
3. mitralisstenose;
4. eerdere LAA-ligatie tijdens hartchirurgie;
5. levensverwachting minder dan 2 jaar;
6. andere comorbiditeiten dan AF, die een indicatie vormen voor antistolling;
7. patent foramen ovale met atriaal septum aneurysma
8. mobiele plaque in de aorta;
9. symptomatische atherosclerose van de halsslagader;
10. pericardiale effusie groter dan 10 mm;
11. klinisch significante bloeding binnen 30 dagen voorafgaand aan de geplande procedure;
12. beroerte of andere cardio-embolische gebeurtenis binnen 30 dagen voorafgaand aan de geplande procedure;
13. acuut coronair syndroom binnen 90 dagen voorafgaand aan de geplande procedure,
14. zwaartekracht,
15. significante klepziekte,
16. creatinineklaring minder dan 30 ml/min

Een routinematige TEE zal niet bij alle patiënten worden uitgevoerd vóór randomisatie. Als de patiënt wordt gerandomiseerd naar de LAA-occlusie-arm, zal een TEE-onderzoek worden uitgevoerd om de aanwezigheid van een trombus in de LA of LAA uit te sluiten vóór de invasieve procedure. De aanwezigheid van een trombus in het LAA of LA is een extra uitsluitingscriterium (patiënten met een trombus in het LAA worden uit analyses verwijderd).

Vervolgens wordt een cardiale CT uitgevoerd om de morfologie van de LAA te beoordelen en wordt er een bloedmonster afgenomen voor beoordeling van natriuretische peptiden en cytokines.

Patiënten worden gerandomiseerd naar de interventionele LAA-occlusie (groep A) of NOAC-behandeling (groep B) in een verhouding van 1/1, de randomisatie gebeurt met behulp van webgebaseerde randomisatiesoftware. De software is ontworpen om de CHA2DS2VASc-kenmerken van patiënten te respecteren, d.w.z. het doel is om aan het einde van het onderzoek vergelijkbare CHA2DS2VASc in beide armen te hebben. Het randomisatieproces vindt buiten alle deelnemende centra plaats en wordt daarom afgeschermd voor de proefpersonen en het locatiepersoneel.

Voor degenen die zijn gerandomiseerd naar groep A (LAAO-groep), zal een interventionele LAA-occlusie worden uitgevoerd. Het type LAA-occlusiesysteem wordt overgelaten aan het oordeel van het implantatiecentrum; alleen Amulet-apparaat (St. Jude Medical) en het Watchman-apparaat (Boston Scientific) zijn beschikbaar voor gebruik in deze studie. Het doel zal zijn om ongeveer de helft van de patiënten die geïmplanteerd zijn met het Watchman-systeem (Boston Scientific) en de andere helft met het Amulet-systeem (St. Jude medisch). Het protocol en de LAA-beeldvorming voor de procedure zullen de huidige praktijk van de chirurg gebruiken: de procedure kan worden uitgevoerd onder TEE, ICE of angiografische visualisatie en controle, afhankelijk van de ervaring en voorkeur van het specifieke centrum en de chirurg.

Na de procedure zullen alle patiënten gedurende drie maanden worden behandeld met een combinatie van aspirine 100 mg (eenmaal daags) en clopidogrel 75 mg (eenmaal daags). Na drie maanden wordt een controle TEE gedaan. Als de TEE-bevinding bevredigend is (d.w.z. de afwezigheid van een trombus op het apparaat, en de afwezigheid van peri-apparaatlekkage of een leklijn van minder dan 5 mm, en een bevredigende positie van het apparaat zoals beoordeeld door de chirurg), de clopidogrel zal worden stopgezet, maar de aspirine (100 mg, eenmaal daags) zal worden voortgezet. Aanvullende transesofageale echocardiografieën worden niet gepland, tenzij de klinische status van de patiënt dit aangeeft.

Bij sommige patiënten kan de duur van een dubbele plaatjesaggregatieremmer individueel worden aangepast, rekening houdend met de specifieke risico's van die patiënt. Bij patiënten met een zeer hoog bloedingsrisico (bijv. patiënten met een voorgeschiedenis van herhaalde bloedingen), kan de duur van een dubbele plaatjesaggregatieremmer worden verkort tot 6 weken. Als daarna een controle-TEE bevredigende resultaten oplevert, kan clopidogrel worden stopgezet en kunnen patiënten alleen aspirine als monotherapie krijgen. Onlangs is aangetoond dat een dubbele antibloedplaatjesbehandeling van zes weken voldoende is na LAA-occlusie. (16) Aan de andere kant, bij patiënten met een significant trombotisch risico (bv. met een voorgeschiedenis van herhaalde cardio-embolische voorvallen, maar zonder een voorgeschiedenis van openlijke bloedingen), zou de duur van de dubbele plaatjesaggregatieremmer kunnen worden verlengd tot 6 maanden. De beslissing (d.w.z. de beoordeling van het individuele risicoprofiel van een geïmplanteerde patiënt) en de patiëntspecifieke aanpak wordt overgelaten aan het oordeel van de behandelend arts.

Ervaring met de LAA-occlusieprocedure In gepubliceerde studies over LAA-occlusie bleek de ervaring van de interventiecardioloog (leercurve) en het personeel erg belangrijk te zijn; d.w.z. het aantal complicaties tijdens de eerste implantaties was significant hoger in vergelijking met de volgende. (14, 17) Om te voorkomen dat een gebrek aan ervaring met interventies de resultaten beïnvloedt, zullen de andere twee teams beginnen met het uitvoeren van de procedures vóór aanvang van de studie, met als doel om ten minste 5-10 LAA-occlusies uit te voeren vóór de start van de studie. Deze eerste 5-10 LAA-occlusie zal niet worden uitgevoerd volgens de inclusiecriteria van onze studie, maar de patiënten zullen worden ingeschreven volgens de huidige standaardcriteria en richtlijnen voor LAA-occlusie. Bovendien zullen de eerste 5-10 procedures in het onderzoek worden uitgevoerd met de hulp van een interventiecardioloog die ervaring heeft met LAA-occlusie.

Voor degenen die zijn gerandomiseerd naar groep B (NOAC-groep), zullen patiënten worden behandeld met een geregistreerde NOAC (rivaroxaban, apixaban of dabigatran, maar bij voorkeur apixaban) in de door de fabrikant aanbevolen dosis (in het geval van apixaban 5 mg of 2,5 mg tweemaal daags ) en aangepast ten opzichte van comorbiditeit (lichaamsgewicht, leeftijd en nierfunctie).

Poliklinische follow-up vindt plaats na 6 weken, 3, 6, 9 en 12 maanden na randomisatie en vervolgens elke 6 maanden. Bij de follow-up na 6 maanden wordt een bloedmonster afgenomen voor cytokinemeting.

Eindpunten: Het primaire eindpunt van de studie is het optreden van een van de volgende gebeurtenissen binnen 24 maanden na randomisatie:

(1) beroerte of TIA (elk type), (2) systemische cardio-embolische gebeurtenis, (3) klinisch significante bloeding 4) cardiovasculair overlijden (5) een significante peri-procedurele of apparaatgerelateerde complicatie.

Een beroerte wordt gedefinieerd als het plotseling optreden van een focale neurologische uitval, van een niet-traumatische oorzaak, op een locatie die overeenkomt met het territorium van een grote hersenslagader en wordt gecategoriseerd als ischemisch, hemorragisch of niet-gespecificeerd. Een beeldvormend onderzoek (CR, MRI) wordt aanbevolen. Een TIA wordt gedefinieerd volgens de huidige standaardcriteria, d.w.z. als een beroerte met verlichting van de symptomen binnen 24 uur. Systemische cardio-embolische voorvallen worden gedefinieerd als een acute vasculaire occlusie van een extremiteit of orgaan, gedocumenteerd met beeldvorming (CT-angiografie, percutane interventionele angiografie), chirurgie of autopsie.

Klinisch significante bloedingen zijn een samenstelling van ernstige en niet-ernstige klinisch significante bloedingen. Klinisch significante ernstige bloedingen worden gedefinieerd volgens de criteria van de International Society on Thrombosis and Hemostase (ISTH), als klinisch openlijke bloedingen die gepaard gaan met een of meer van de volgende: een verlaging van het hemoglobinegehalte ≥ 20 g/l gedurende een periode van 24 uur, transfusie van 2 of meer eenheden verpakte rode bloedcellen, bloeding op een kritieke plaats (intracraniaal, intraspinaal, intraoculair, pericardiaal, intramusculair met compartimentsyndroom of retroperitoneaal), of fatale bloeding. (18) Deze definitie is dezelfde als die welke recentelijk is gebruikt in alle onderzoeken waarin NOAC met warfarine werd vergeleken. Klinisch significante niet-ernstige bloedingen zullen op dezelfde manier worden gedefinieerd als in de ROCKET-studie, d.w.z. elke bloeding waarvoor ziekenhuisopname of een invasieve procedure nodig is en die niet voldoet aan de belangrijkste ISTH-criteria.

Peri-procedurele en apparaatgerelateerde complicaties worden als significant beoordeeld als er (1) een pericardiale effusie is die drainage, chirurgie of pericardiocentese vereist, (2) een cardio-embolische gebeurtenis tijdens de procedure, (3) significante peri-procedurele bloeding (d.w.z. ernstige vasculaire bloedingen waarvoor chirurgische revisie nodig is, of transfusie van bloedconcentraat), (4) embolisatie van het hulpmiddel, of (5) een trombus op het hulpmiddel met als gevolg een cardio-embolische gebeurtenis.

De secundaire eindpunten zijn de incidentie van elk onderdeel van het primaire eindpunt; kwaliteit van leven (beoordeeld door patiënten met behulp van vragenlijst over gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven, d.w.z. de vragenlijst die werd gebruikt in de PROTECT-studie)(19), kleine bloedingen, een vergelijking van economische kosten, een analyse van veranderingen in cytokineconcentraties (natriuretische peptiden en andere inflammatoire en protrombotische cytokines) vóór de procedure en na 6 maanden, en de relatie tussen de LAA-morfologie en het succes van de LAA-occlusie en het risico op systemische cardio-embolische voorvallen.

Kleine bloedingen worden gedefinieerd als alle door de patiënt gemelde bloedingen die niet voldeden aan de criteria voor ernstige of klinisch significante niet-ernstige bloedingen. Economische vergelijkingen omvatten het vergelijken van alle kosten voor behandeling in beide groepen (d.w.z. medicijnen, apparaat en alle ziekenhuisopnames) voor de hele studieperiode. Omdat de LAA een belangrijke bron van natriuretische peptiden is en bij sommige patiënten de productie van deze hormonen geëlimineerd kan worden na LAA-occlusie, zullen natriuretische peptiden en andere inflammatoire en trombotische cytokines worden gemeten vóór en 6 maanden na randomisatie en de concentraties zullen worden vergeleken.

Statistieken Voor elk gerandomiseerd onderzoek zijn de berekening van het vermogen en de steekproefomvang cruciale bepalende factoren voor het algehele succes van het onderzoek en de interpretatie van bevindingen. De berekening van de steekproefomvang was gebaseerd op de volgende aannames: de power van de test = 0,8, statistische significantiegrens = 0,05. Op basis van informatie uit grote eerdere onderzoeken met NOAC gaan de onderzoekers ervan uit dat 13% van de patiënten in de NOAC-groep en 10% van de patiënten in de interventiegroep het primaire eindpunt per jaar zal bereiken. (15) Met betrekking tot de grens voor non-inferioriteit verwachten de onderzoekers dat 18% van de patiënten het primaire eindpunt per jaar zal bereiken. Dit betekent dat voor de non-inferioriteitshypothese 198 patiënten in elke groep moeten worden ingeschreven, d.w.z. in totaal 396 studiedeelnemers. Data-analyse zal worden uitgevoerd op basis van intention-to-treat-principes. Voor gegevensbeschrijving zullen standaard beschrijvende statistische methoden worden gebruikt: absolute en relatieve frequenties voor categorische gegevens en de mediaan met 5-95% percentielen voor continue gegevens. Voor categorische variabelen zal statistische analyse worden uitgevoerd met behulp van de χ2 of de Fisher exact-toets; voor continue variabelen wordt de Student t-toets of de Mann-Whitney U-toets gebruikt. Kaplan-Meier-curven zullen worden berekend om het optreden van eindpunten tijdens de follow-up te visualiseren. De invloed van patiëntkarakteristieken op het optreden van eindpunten zal worden berekend met behulp van logistische regressie en het Cox proportionele risicomodel, indien van toepassing. Statistische analyses zullen worden uitgevoerd met behulp van SPSS 22-software (IBM Corporation, 2013).

DISCUSSIE: De incidentie van AF neemt toe met de toenemende leeftijd van de bevolking. In een cohort van 4000 mensen in de Framingham-studie, die meer dan 30 jaar werden gevolgd, was het levenslange risico op het optreden van AF bij een 40-jarige man (zonder eerder AF) 26% en bij vrouwen 23%. (20). De CHA2DS2-VASc-score stijgt ook met toenemende leeftijd, wat betekent dat het risico op cardio-embolische gebeurtenissen (evenals bloedingen) ook toeneemt met de leeftijd; daarom neemt het aantal patiënten met een behoefte aan, maar tegelijkertijd met een risico op behandeling met antistollingsmiddelen toe. In grote gerandomiseerde onderzoeken is aangetoond dat het veiligheidsprofiel van NOAC iets beter is dan dat van warfarine, voornamelijk vanwege de iets lagere incidentie van intracraniale bloedingen. LAA-occlusie, waarvan in een groot onderzoek is aangetoond dat het niet inferieur is aan warfarine (14), kan een mogelijk alternatief zijn bij patiënten met een hoog risico op bloedingen. LAA-occlusie is echter in verband gebracht met een aanzienlijk aantal complicaties en daarom is het risico van interventionele LAA-occlusie "aanvaardbaar", voornamelijk bij patiënten met het hoogste risico op bloedingen en beroerte. Tot nu toe hebben gepubliceerde en lopende studies zich hier niet op gericht bepaalde groep hoogrisicopatiënten; een inclusiecriterium voor de PROTECT-studie was bijvoorbeeld slechts een CHADS2 >1 en 34% van alle PROTECT-patiënten had een CHADS2-score van 1.

(14) Er zijn geen studies gepubliceerd waarin de behandeling met NOAC vs. LAA-occlusie werd vergeleken. Omdat de behandeling van deze specifieke patiënten erg gecompliceerd is, is elke vooruitgang ten opzichte van deze zeer complexe groep patiënten gerechtvaardigd en hard nodig.