A bal pitvar függelék zárása vs. új véralvadásgátló szerek pitvarfibrillációban (PRAGUE-17)

Intervenciós bal pitvar függelék zárása vs. új véralvadásgátló szerek magas kockázatú pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél (PRAGUE-17 vizsgálat)

BEVEZETÉS A pitvarfibrilláció (AF) a leggyakoribb tartós szívritmuszavar, amelynek prevalenciája az általános populációban 1-2%. ráadásul az előfordulás az életkorral növekszik. (1) A 75 év feletti idősek körében előfordulása 12%. (2) Az AF a kardioembóliás esemény ötszörös kockázatával jár; az összes stroke körülbelül 20%-a az AF-nek köszönhető. (3) A stroke éves kockázata AF-ben szenvedő betegeknél 5-6% antitrombotikus kezelés nélkül AF-betegeknél. Ezen túlmenően az AF okozta stroke tipikusan súlyosabb, azaz rosszabb neurológiai hiányosságokkal jár. (4) Nemcsak az AF incidenciája növekszik az életkorral, hanem a stroke kockázata is növekszik az életkor előrehaladtával: az 50-59 év közötti betegeknél a stroke kockázata körülbelül 1,5%, míg a 80 év közötti betegeknél - 90, a kockázat körülbelül 23%-ra nő. (5) Az embóliás stroke forrása a thrombus, amely a bal pitvarban (LA) képződik az LA elégtelen mechanikai összehúzódása miatt. Leggyakrabban a trombusok a bal pitvari függelékben (LAA) keletkeznek; AF-betegeknél a boncolási adatok és a transoesophagealis echocardiographia (TEE) eredményei szerint az összes bal pitvari trombus körülbelül 90%-a az LAA-ban keletkezik. (6) Az LA elégtelen mechanikai kontrakciója mellett a betegek prokoaguláns állapota is fontos szerepet játszik a thrombus kialakulásában. A páciens kockázati profilját a CHA2DS2-VASc pontszám alapján jellemezzük. Minden betű egy felismert kockázati tényezőt mutat be (C - pangásos szívelégtelenség vagy bal kamrai diszfunkció, H - magas vérnyomás, A - 75 év feletti életkor (2 pont), D - cukorbetegség, S - a kórelőzményben szereplő stroke (2 pont), V - jelen érbetegség (atherosclerosis), A - életkor > 65 év, Sc- női nem. A CHA2DS2-VASc pontozási rendszerben minden kockázati tényezőt 1 vagy 2 ponttal értékelnek. Az összes pont összege a kardioembóliás esemény éves kockázatát mutatja százalékban. A stroke vagy egyéb szisztémás kardioembóliás események (a thrombus embolizálódhat a felső vagy alsó végtag perifériás artériájába, a gyomor-bél traktust ellátó artériába, a veseartériába stb.) megelőzése magában foglalja a véralvadásgátló gyógyszerekkel történő kezelést, amelyek a közelmúltig csak K-vitamin antagonisták voltak (pl. warfarin). Ezek a gyógyszerek blokkolják a K-vitamin hatását a májban, ami viszont gátolja a II., VII., IX. és X. véralvadási faktorok termelődését. Ennek eredményeként a koagulációs kaszkád lelassul. A warfarin hatékonyságát a nemzetközi normalizált arány (INR) segítségével becsülik; az AF-betegeknél a trombusképződés megelőzésére szolgáló hatékony INR 2,0 és 3,0 között van. A K-vitamin mennyisége az élelmiszerekben változó, ami a stabil warfarindózis ellenére is változhat az INR-ben. Ez a warfarin-kezelés egyik hátránya. A nagy randomizált vizsgálatokban, amelyekben minden beteget nagyon gondosan követtek, az INR-értékek mindössze 65%-át sikerült 2,0 és 3,0 között tartani. (7) A valós klinikai gyakorlatban kimutatták, hogy az összes INR-értéknek csak 50%-a van a kívánt tartományon belül. (8) Ez könnyen a betegek túl- és alulkezeléséhez is vezethet. Úgy gondolják, hogy a K-vitamin-antagonizmus akkor hatásos, ha az INR-értékek 70%-át a terápiás tartományban tartják. (9) A warfarin-kezelés másik hátránya az étkezési korlátozások.

A közelmúltban számos olyan új gyógyszert fedeztek fel, amelyek blokkolhatják a véralvadást, és ezeket megfelelően új antikoagulánsoknak (NOAC) nevezték el. Ezek az új gyógyszerek közé tartoznak a közvetlen trombin (IIa faktor) inhibitorok, mint például a dabigatrán, és a Xa faktor inhibitorai, például a rivaroxaban és az apixaban. A warfarinnal ellentétben a véralvadási kaszkád egyetlen lépését blokkolják. Ezeknek a gyógyszereknek az adagolását nem kell laboratóriumi vizsgálatok alapján módosítani, mint például a warfarin esetében. Ezeknek a gyógyszereknek a stabil koncentrációja napi egyszeri vagy kétszeri adagolással érhető el, felezési idejüktől függően. Az adagolást csak akkor kell módosítani, ha jelentős társbetegség áll fenn (pl. vese- vagy májműködés), és nincs szükség étkezési korlátozásra. A nagy prospektív multicentrikus vizsgálatokban a NOAC nem volt rosszabb, mint a warfarin, azaz a szisztémás kardioembóliás események megelőzése hasonló volt a warfarinnal és a NOAC-val kezelt betegek között. (10) (11) (12) (13) Ezenkívül a NOAC valamivel jobb biztonsági profillal társult az intrakraniális vérzések alacsonyabb gyakoriságához képest. (10) (11) (12) (13)

Hatékonynak bizonyult a fibrilláló pitvarban a trombusképződés megelőzése alvadásgátló kezeléssel; azonban nemkívánatos vérzéses események előfordulhatnak warfarin (még a terápiás tartományban is) és NOAC esetén is. A NOAC-kezelés során fellépő (nagy vagy kisebb) vérzések gyakorisága körülbelül évi 15-18%; súlyos vérzés kórházi kezeléshez vagy akár halálhoz is vezethet.

A vérzés kockázata a HAS-BLED pontozási rendszer segítségével becsülhető meg. Minden betű a vérzés kockázati tényezőjét jelöli (H - magas vérnyomás, A - kóros máj- vagy vesefunkció, S - stroke anamnézisében, B - vérzés a kórelőzményben, L - labilis INR, E - idős betegek és D - gyógyszerek, alkoholfogyasztás ). Azoknál a betegeknél, akiknél a HAS-BLED pontszám > 3, nagy a vérzés kockázata.

Az antikoaguláns gyógyszerek korlátozása volt az egyik oka az AF nem gyógyszeres kezeléseinek kifejlesztésének. Mivel a bal pitvari trombusok körülbelül 90%-a az LAA-ban fordul elő; (6) az LAA elzáródása a fő nem gyógyszeres lehetőség az LA-ból származó kardioembóliás esemény megelőzésére. Az LAA elzáródása perkután megközelítéssel történik; a katétert a femorális vénán keresztül transzseptális punkcióval vezetik be az LA-ba. Az LAA-t egy speciális eszközzel vizualizálják és lezárják. Jelenleg két különböző készülék van jelen a piacon (Watchman, Boston Scientific és Amplatzer Cardiac Plug, St. Jude Medical). Az LAA-elzáródással kapcsolatban közzétett legnagyobb vizsgálat a PROTECT vizsgálat volt. (14) Ebben a prospektív, randomizált multicentrikus vizsgálatban az LAA Watchman készülékkel történő elzáródását összehasonlították a standard warfarin kezeléssel. Az LAA elzáródás nem volt rosszabb, mint a warfarin; a kardioembóliás események és a halálozás gyakorisága hasonló volt mindkét csoportban (a betegek 3%-a évente az LAA-elzáródásos csoportban, szemben a betegek 4,9%-ával a warfarin csoportban). Az LAA okklúzió legnagyobb hátránya a peri-procedurális és a készülékkel kapcsolatos szövődmények voltak, amelyek a betegek 7,4%-ánál fordultak elő évente. A jelentett nemkívánatos események 55%-a a beavatkozás napján következett be, és a leggyakrabban a szignifikáns szívburok effúzió volt, amely a betegek 4,8%-ánál volt jelen. Összefoglalva, az LAA-elzáródás a procedurális szövődmények jelentős kockázatával hozható összefüggésbe; ezen túlmenően, miközben csökken, a trombusképződés kockázata az LA-ban nem szűnik meg. Egy másik, LAA-elzáródást értékelő vizsgálatban a periprocedurális és a készülékkel kapcsolatos szövődmények 6-8%-ban fordultak elő. (15) A kockázat ellenére az LAA-elzáródás nagyon ígéretes alternatívát jelent az antikoaguláns kezeléssel szemben olyan betegeknél, akiknél nagyon magas a vérzés kockázata, vagy akiknél a warfarin vagy a NOAC alkalmazása ellenjavallt. A legmagasabb CHA2DS2-VASc és HAS-BLED pontszámmal rendelkező betegek esetében a mai napig nem publikáltak vizsgálatokat, és a randomizált vizsgálati vizsgálati regiszter szerint nem is folyik vizsgálat. A PROTECT vizsgálatba való bekerülési kritérium a CHADS2 pontszám > 1 volt, és a betegek körülbelül 1/3-ánál csak 1 volt a CHADS2. (14) Az antikoaguláns kezelés az AF-ben szenvedő betegek többségénél jól bevált a szokásos klinikai gyakorlatban; azonban az antikoaguláns kezelés ellenére szisztémás kardioembóliás esemény léphet fel, és a vérzés kockázata nagyon komoly lehet. A rivaroxabannal végzett legnagyobb vizsgálatban, a ROCKET-vizsgálatban, amelyben a gyógyszert warfarinnal hasonlították össze, a stroke éves incidenciája a betegek 1,7-2,2%-ánál volt, és bármely (nagy és kisebb) vérzés éves incidenciája 15% volt. 11) Hasonlóképpen, az ARISTOTLE-vizsgálatban, amelyben egy másik NOAC apixabant hasonlítottak össze warfarinnal, a kardioembóliás esemény éves incidenciája 1,27-1,6%, a súlyos vagy klinikailag jelentős vérzés éves kockázata pedig 4-6% volt (10). A legjobb kezelés a legmagasabb kockázatú AF-betegek számára, pl.

magas CHA2DS2-VASc pontszámmal és nagyon magas vérzési kockázattal rendelkező betegek esetében még mindig nem ismert. Ráadásul az ilyen betegek száma a lakosság életkorának növekedése miatt nő.

Ezért ezeknek a betegeknek a kezelése komoly problémát jelent a klinikai gyakorlat számára, és indokolt az optimális megoldás keresése. A NOAC biztonsági profilja valamivel jobbnak tűnik, mint a warfarin; mindazonáltal a vérzés kockázata NOAC esetén nem elhanyagolható, ami a CHA2DS2-VASc és a HAS-BLED pontozási rendszer összehasonlításából is kitűnik: bizonyos tényezők növelik a trombotikus és vérzéses események kockázatát.

Projektünk célja az LAA elzáródás és a NOAC összehasonlítása egy randomizált multicentrikus vizsgálatban a legnagyobb kockázatú AF betegek körében. Ilyen randomizált vizsgálatot még soha nem végeztek.

BETEGEK ÉS MÓDSZEREK A véralvadásgátló indikációval rendelkező AF-ben szenvedő betegek jogosultak a vizsgálatra. A felvétel feltétele az AF (paroxizmális, tartós vagy állandó) jelenléte, aláírt, tájékozott beleegyezés és az alábbi kritériumok egyike

1. jelentős vérzés a kórtörténetben (pl. beavatkozást vagy kórházi kezelést igénylő vérzés), még akkor is, ha a vérzéses esemény időpontjában nem kapott véralvadásgátló kezelést, vagy
2. kardioembóliás esemény, amely antikoaguláns kezelés során következett be, vagy
3. a beteg magas kockázati profilja, a CHA2DS2-VASc pontszám ≥ 3 és a HAS-BLED pontszám ≥ 2

A kizárási kritériumok a következők lesznek:

1. trombus az LA-ban vagy LAA-ban;
2. mechanikus szelepprotézisek;
3. mitrális szűkület;
4. korábbi LAA lekötés szívműtét során;
5. a várható élettartam kevesebb, mint 2 év;
6. az AF-től eltérő társbetegségek, amelyek antikoaguláns kezelésre utalnak;
7. patent foramen ovale pitvari septalis aneurizmával
8. mobil plakk az aortában;
9. a nyaki artéria tüneti atherosclerosisa;
10. 10 mm-nél nagyobb perikardiális folyadékgyülem;
11. klinikailag jelentős vérzés a tervezett eljárást megelőző 30 napon belül;
12. stroke vagy egyéb kardioembóliás esemény a tervezett eljárást megelőző 30 napon belül;
13. akut koszorúér-szindróma a tervezett beavatkozást megelőző 90 napon belül,
14. gravitáció,
15. jelentős billentyűbetegség,
16. kreatinin-clearance kevesebb, mint 30 ml/perc

A randomizálás előtt nem minden betegnél végeznek rutin TEE-t. Ha a beteget véletlenszerűen besorolják az LAA-elzáródási karba, az invazív beavatkozás előtt TEE-vizsgálatot kell végezni, hogy kizárják a trombus jelenlétét az LA-ban vagy az LAA-ban. A trombus jelenléte az LAA-ban vagy LA-ban további kizárási feltétel (az LAA-ban trombusos betegeket eltávolítják az elemzésekből).

Ezután szív-CT-t készítenek az LAA morfológiájának felmérésére, és vérmintát vesznek a natriuretikus peptidek és citokinek értékelésére.

A betegeket az intervenciós LAA-elzáródásra (A csoport) vagy NOAC-kezelésre (B csoport) randomizálják 1/1 arányban, a randomizálás webalapú randomizációs szoftverrel történik. A szoftvert úgy tervezték, hogy tiszteletben tartsa a betegek CHA2DS2VASc jellemzőit, azaz a cél az, hogy a vizsgálat végén mindkét karban hasonló CHA2DS2VASc legyen. A véletlenszerű besorolási folyamatot az összes résztvevő központon kívül végzik, ezért azt eltakarják a vizsgálati alanyok és a helyszíni személyzet elől.

Az A csoportba (LAAO csoport) véletlenszerűen besoroltak esetében beavatkozásos LAA-elzáródást kell végezni. Az LAA okklúziós rendszer típusa az implantációs központ belátása szerint marad; azonban csak Amulet eszköz (St. Jude Medical) és a Watchman készülék (Boston Scientific) használható ebben a tanulmányban. A cél az lesz, hogy a betegek körülbelül felét a Watchman rendszerrel (Boston Scientific), a másik felét pedig az Amulet rendszerrel (St. Jude Medical). Az eljárás protokollja és LAA képalkotása a sebész jelenlegi gyakorlatát fogja használni: a beavatkozás történhet TEE, ICE vagy angiográfiás vizualizáció és vezérlés mellett, az adott központ és sebész tapasztalataitól és preferenciáitól függően.

Az eljárás után minden beteget 100 mg aszpirin (napi egyszer) és 75 mg klopidogrél (naponta egyszer) kombinációjával kezelnek három hónapon keresztül. Három hónap elteltével kontroll TEE-t készítenek. Ha a TEE-lelet kielégítő (azaz nincs trombus a készüléken, nincs a készüléken belüli szivárgás vagy 5 mm-nél kisebb szivárgási vezeték, és az eszköz megfelelő pozíciója a sebész értékelése szerint), a klopidogrél adását abbahagyják, de az aszpirin (100 mg, naponta egyszer) adását folytatják. További transzoesophagealis echokardiográfiát nem terveznek, hacsak a beteg klinikai állapota nem indokolja.

Egyes betegeknél a kettős thrombocyta-aggregáció gátló kezelés időtartama egyénileg szabható, figyelembe véve az adott betegek sajátos kockázatait. Nagyon magas vérzési kockázatú betegeknél (pl. ismétlődő vérzéses betegeknél), a kettős thrombocyta-aggregáció gátló kezelés időtartama 6 hétre csökkenthető. Ezt követően, ha a kontroll TEE kielégítő eredményt ad, a klopidogrél abbahagyható, és a betegek csak aszpirin monoterápiát kaphatnak. A közelmúltban hathetes kettős thrombocyta-aggregáció gátló kezelés elegendőnek bizonyult az LAA elzáródása után. (16) Másrészt azoknál a betegeknél, akiknél jelentős a thromboticus kockázata (például ismétlődő kardioembóliás események kórtörténetében, de nem fordult elő nyilvánvaló vérzés), a kettős thrombocyta-aggregáció elleni kezelés időtartama 6 hónapra meghosszabbítható. A döntés (azaz a beültetett beteg egyéni kockázati profiljának felmérése) és a beteg-specifikus megközelítés a kezelőorvos mérlegelési körébe tartozik.

Az LAA okklúziós eljárással kapcsolatos tapasztalatok Az LAA okklúzióval kapcsolatban publikált tanulmányokban az intervenciós kardiológus (tanulási görbe) és a személyzet tapasztalata nagyon fontosnak bizonyult; vagyis az első beültetések során szignifikánsan magasabb volt a szövődmények száma az azt követőkhöz képest. (14, 17) Annak elkerülése érdekében, hogy a beavatkozási tapasztalatok hiánya ne befolyásolja az eredményeket, a másik két csapat a vizsgálat megkezdése előtt megkezdi az eljárások végrehajtását azzal a céllal, hogy a vizsgálat megkezdése előtt legalább 5-10 LAA-elzárást végezzenek. Ezt az első 5-10 LAA-elzáródást nem a mi vizsgálatunk beválasztási kritériumai szerint fogjuk elvégezni, hanem a betegeket az LAA-elzáródásra vonatkozó jelenlegi standard kritériumok és irányelvek szerint vonjuk be. Ezenkívül a vizsgálat első 5-10 eljárását egy LAA-elzáródásban jártas intervenciós kardiológus közreműködésével kell elvégezni.

A B csoportba (NOAC-csoport) véletlenszerűen besorolt ​​betegeknél a betegeket regisztrált NOAC-vel (rivaroxaban, apixaban vagy dabigatran, de előnyösen apixaban) kezelik a gyártó által javasolt dózisban (apixaban esetében 5 mg vagy 2,5 mg naponta kétszer). ) és a kísérő betegségekhez (testtömeg, életkor és vesefunkció) igazítva.

A járóbeteg-ellenőrzésre a randomizációt követő 6. héten, 3., 6., 9. és 12. hónapban, majd 6 havonta kerül sor. A 6 hónapos utánkövetés során vérmintát vesznek a citokinek mérésére.

Végpontok: A vizsgálat elsődleges végpontja a következő események bármelyikének bekövetkezése lesz a randomizálást követő 24 hónapon belül:

(1) stroke vagy TIA (bármilyen típus), (2) szisztémás kardioembóliás esemény, (3) klinikailag jelentős vérzés 4) kardiovaszkuláris halál (5) jelentős műtéti periódusos vagy eszközzel kapcsolatos szövődmény.

A stroke a gócos neurológiai hiány hirtelen fellépése, amely nem traumás okból következik be, olyan helyen, amely megegyezik a fő agyi artéria területével, és ischaemiás, vérzéses vagy nem meghatározott kategóriába sorolható. Képalkotó vizsgálat (CR, MRI) javasolt. A TIA-t a jelenlegi standard kritériumok szerint határozzák meg, azaz olyan stroke-ként, amely 24 órán belül enyhül a tüneteken. A szisztémás kardioembóliás események egy végtag vagy szerv akut vaszkuláris elzáródásaként határozhatók meg, amelyet képalkotással (CT angiográfia, perkután intervenciós angiográfia), műtéttel vagy boncolással dokumentálnak.

A klinikailag jelentős vérzés jelentős és nem jelentős, klinikailag jelentős vérzésekből áll. Klinikailag jelentős vérzést a Nemzetközi Thrombózis és Hemosztázis Társaság (ISTH) kritériumai szerint határoznak meg, mint klinikailag nyilvánvaló vérzést, amelyet az alábbiak közül egy vagy több kísér: a hemoglobinszint ≥ 20 g/l-es csökkenése egy 24 év alatt. órás periódus, 2 vagy több egységnyi tömött vörösvértest transzfúziója, vérzés kritikus helyen (intracranialis, intraspinalis, intraokuláris, pericardialis, intramuszkuláris kompartment szindrómával vagy retroperitoneális), vagy végzetes vérzés. (18) Ez a meghatározás megegyezik azzal, amit a közelmúltban használtak a NOAC-t warfarinnal összehasonlító összes vizsgálatban. A klinikailag jelentős nem jelentős vérzést a ROCKET vizsgálathoz hasonlóan határozzák meg, azaz minden olyan vérzést, amely kórházi kezelést vagy invazív beavatkozást igényel, és nem felel meg az ISTH fő kritériumainak.

A perikardiális és a készülékkel kapcsolatos szövődmények akkor minősülnek szignifikánsnak, ha (1) szívburok folyadékgyülem van, amely drenázst, műtétet vagy perikardiocentézist igényel, (2) kardioembóliás esemény az eljárás során, (3) jelentős perikardiális vérzés (pl. , sebészeti felülvizsgálatot vagy vérkoncentrátum transzfúziót igénylő jelentős érvérzés, (4) készülék embolizáció, vagy (5) trombus az eszközön, ennek következtében kardioembóliás eseménnyel.

A másodlagos végpontok az elsődleges végpont egyes összetevőinek előfordulási gyakorisága; életminőség (az egészséggel kapcsolatos életminőség kérdőív, azaz a PROTECT vizsgálatban használt kérdőív segítségével értékelték a betegek) (19), kisebb vérzések, a gazdasági költségek összehasonlítása, a citokinkoncentráció változásának elemzése (natriuretikus peptidek). és egyéb gyulladásos és pro-trombotikus citokinek) az eljárás előtt és 6 hónap múlva, valamint az LAA morfológiájának kapcsolata az LAA elzáródás sikerességével és a szisztémás kardioembóliás események kockázatával.

Kisebb vérzésnek minősül minden olyan, a beteg által jelentett vérzés, amely nem felelt meg a súlyos vagy klinikailag jelentős, nem súlyos vérzés kritériumainak. A gazdaságos összehasonlítás magában foglalja a kezelés összes költségének összehasonlítását mindkét csoportban (pl. gyógyszerek, eszközök és minden kórházi kezelés) a teljes vizsgálati időszakra. Mivel az LAA a natriuretikus peptidek fontos forrása, és egyes betegeknél ezeknek a hormonoknak a termelése az LAA elzáródása után megszüntethető, a natriuretikus peptideket és más gyulladásos és trombotikus citokineket a randomizálás előtt és 6 hónappal azután mérik, és a koncentrációk összehasonlítani.

Statisztikák Minden randomizált vizsgálat esetében a teljesítmény és a mintanagyság számítása kritikus meghatározói a vizsgálat általános sikerének és az eredmények értelmezésének. A mintanagyság számítása a következő feltételezéseken alapult: a teszt hatványa = 0,8, a statisztikai szignifikancia határ = 0,05. A NOAC-tal végzett korábbi nagy vizsgálatokból származó információk alapján a vizsgálók azt feltételezik, hogy a NOAC-csoportban a betegek 13%-a, az intervenciós csoportban pedig a betegek 10%-a éri el az elsődleges végpontot évente. (15) A nem inferioritás határát illetően a vizsgálók arra számítanak, hogy a betegek 18%-a éri el az elsődleges végpontot évente. Ez azt jelenti, hogy a non-inferiority hipotézishez minden csoportba 198 beteget, azaz összesen 396 vizsgálati résztvevőt kell bevonni. Az adatelemzés a kezelési szándék elvei alapján történik. Az adatok leírásához standard leíró statisztikai módszereket alkalmazunk: kategorikus adatok esetén abszolút és relatív gyakoriságot, folytonos adatok esetén pedig 5-95%-os százalékos mediánt. A kategorikus változók esetében a statisztikai elemzés a χ2 vagy a Fisher-féle egzakt teszt használatával történik; folytonos változók esetén a Student t-próbát vagy a Mann-Whitney U-próbát kell használni. A Kaplan-Meier görbék kiszámítása a végpontok nyomon követés során történő előfordulásának megjelenítésére szolgál. A páciens jellemzőinek a végpontok előfordulására gyakorolt ​​hatását a logisztikus regresszió és a Cox arányos kockázati modell segítségével számítják ki, ha szükséges. A statisztikai elemzések az SPSS 22 szoftverrel készülnek (IBM Corporation, 2013).

MEGBESZÉLÉS: Az AF előfordulása a népesség életkorának növekedésével növekszik. A Framingham-vizsgálatban részt vevő 4000 fős kohorszban, akiket több mint 30 évig követtek nyomon, az AF előfordulásának életre szóló kockázata egy 40 éves férfiban (korábbi AF nélkül) 26%, a nők esetében pedig 23% volt. (20). A CHA2DS2-VASc pontszám is emelkedik az életkorral, ami azt jelenti, hogy a kardioembóliás (valamint a vérzéses) események kockázata is nő az életkorral; ezért növekszik azoknak a betegeknek a száma, akiknek szükségük van az antikoaguláns kezelésre, de ezzel párhuzamosan fennáll annak kockázata. A NOAC biztonságossági profilja nagy, randomizált vizsgálatokban valamivel jobbnak bizonyult a warfarinhoz képest, főként a koponyaűri vérzés valamivel alacsonyabb előfordulási gyakorisága miatt. Az LAA elzáródása, amelyről egy nagy tanulmányban nem rosszabbnak bizonyult a warfarinnál (14), lehetséges alternatíva lehet azoknál a betegeknél, akiknél magas a vérzés kockázata. Az LAA elzáródása azonban jelentős számú szövődménnyel járt, ezért az intervenciós LAA elzáródás kockázata „elfogadható” főként azoknál a betegeknél, akiknél a legmagasabb a vérzés és a stroke kockázata. Eddig a publikált és folyamatban lévő tanulmányok nem erre összpontosítottak. a magas kockázatú betegek bizonyos csoportja; Például a PROTECT vizsgálatban csak a CHADS2 >1 volt a beválasztási kritérium, és az összes PROTECT beteg 34%-ának volt 1 CHADS2 pontszáma.

(14) Nem publikáltak olyan tanulmányt, amely összehasonlítaná a NOAC-kezelést a LAA-elzáródással. Mivel ezeknek a betegeknek a kezelése nagyon bonyolult, a betegek e nagyon összetett csoportjához képest minden előrelépés indokolt és nagy szükség van rá.