Rak jelita grubego z synchronicznymi przerzutami ograniczonymi do wątroby: początkowe badanie kohortowe dotyczące standardowych ścieżek opieki (CoSMIC)

Pacjenci z przerzutami do wątroby po leczeniu pierwotnej (nazywanej chorobą metachroniczną) otrzymują opiekę skoncentrowaną na tej nowej chorobie z przerzutami. Natomiast postępowanie z pacjentami z rakiem jelita grubego i współistniejącymi przerzutami do wątroby (przerzuty synchroniczne) jest bardziej złożone. Ci pacjenci mogą mieć mniej korzystną biologię raka, a zatem prawdopodobieństwo długoterminowego przeżycia może być mniejsze. Logicznie rzecz biorąc, postępowanie z pacjentami z rakiem jelita grubego z synchronicznymi przerzutami można podzielić na pacjentów z chorobą wątroby wraz z przerzutami pozawątrobowymi i pacjentów z przerzutami ograniczonymi do wątroby. W pierwszej kategorii chemioterapia ogólnoustrojowa jest podstawą leczenia zalecaną w aktualnych wytycznych dla pacjentów z zaawansowanym rakiem jelita grubego z przerzutami wielomiejscowymi (do wątroby i przerzutami ogólnoustrojowymi).

Druga kategoria pacjentów z synchronicznymi przerzutami ograniczonymi do wątroby stanowi złożony i powszechny problem postępowania klinicznego. Tradycyjne postępowanie (nazywane różnie podejściem klasycznym lub etapowym) obejmowało resekcję pierwotnego guza jelita grubego, a następnie uzupełniającą chemioterapię z resekcją wątroby jako kolejną operacją. Postępy w chirurgii, anestezjologii i intensywnej terapii umożliwiły zastosowanie dwóch alternatywnych opcji dla pacjentów z chorobą synchroniczną. Pierwszym z nich jest synchroniczna resekcja przerzutów do wątroby i pierwotnego jelita grubego. Ma to tę zaletę, że usuwa makroskopowe obciążenie guzem za pomocą jednej operacji. Jednak chorobowość złożonej resekcji wątroby w połączeniu z resekcją dużego jelita może być znaczna i istnieją pewne dowody na negatywny wpływ na przeżycie wolne od progresji choroby. Drugą opcją w leczeniu choroby synchronicznej jest resekcja przerzutów do wątroby jako pierwszy krok, określany jako podejście odwrotne lub podejście najpierw wątrobowe. Chirurgia najpierw w wątrobie w leczeniu synchronicznego raka jelita grubego i przerzutów do wątroby stała się szerzej stosowana ze względu na rozwój onkologiczny i techniczny. Z onkologicznego punktu widzenia, dowody na poprawę wyników leczenia miejscowo zaawansowanego raka odbytnicy leczonego przedoperacyjną chemio-radioterapią przed resekcją chirurgiczną stwarzają potencjalne „okno”, w którym można przeprowadzić resekcję wątroby. Rozwój techniczny stentowania okrężnicy umożliwia złagodzenie objawów związanych z rakiem odbytnicy, takich jak częściowa niedrożność, bez uciekania się do pilnej operacji jelit. Strategia „najpierw w wątrobie” może być korzystna onkologicznie, jeśli przerzuty do wątroby, a nie rak pierwotny, powodują przerzuty ogólnoustrojowe – chociaż nie zostało to ustalone. Kolejną potencjalnie ważną korzyścią pierwszego podejścia do wątroby jest to, że można uniknąć operacji miednicy lub wykonać ją mniej rozległą u pacjentów z guzami odbytnicy z pełną odpowiedzią endoskopową, radiologiczną i kliniczną na chemio-radioterapię.

Obecnie dowody są niewystarczające, aby informować o wyborze leczenia pacjentów z rakiem jelita grubego z synchronicznymi przerzutami do wątroby ograniczonymi do wątroby. W szczególności u tych pacjentów optymalne ścieżki nie są określone i brakuje prospektywnie zarejestrowanych czynników definiujących kohortę wpływających na wybór leczenia lub wynik. Biorąc pod uwagę permutacje leczenia, które należy zrozumieć, wstępne badanie kohortowe pozwoliłoby nam zrozumieć wyniki pacjentów jako funkcję decyzji klinicznych i charakterystyki pacjenta/choroby. Ograniczając opiekę dostępną dla pacjentów do wspólnej ścieżki opartej na dowodach, można zminimalizować źródła zmienności leczenia i, w ramach prospektywnego projektu, zoptymalizować jakość danych w odniesieniu do charakterystyki pacjenta i leczenia.

Po uzyskaniu świadomej zgody i rekrutacji zostaną zebrane dane dotyczące pacjentów z rakiem jelita grubego z przerzutami do wątroby ograniczonymi do wątroby, w tym zmienne pacjenta, wybór leczenia, czynniki wpływające na leczenie, chorobowość i wynik leczenia związany z leczeniem. Modelowanie regresji wyników pozwoli na ilościowe określenie wpływu czynników pacjenta i leczenia na wyniki. Wzorce podejmowania decyzji klinicznych pomogą zrozumieć cechy pacjentów, u których istnieje równowaga lub jej brak.