Colorectale kanker met leverbeperkte synchrone metastasen: een aanvangscohortstudie van gestandaardiseerde zorgtrajecten (CoSMIC)

Patiënten die zich presenteren met gemetastaseerde leverziekte na behandeling van de primaire (metachrone ziekte genoemd) krijgen zorg gericht op deze nieuwe gemetastaseerde ziekte. Daarentegen is de behandeling van patiënten die zich presenteren met colorectale kanker en gelijktijdig levermetastasen (synchrone metastasen) complexer. Deze patiënten hebben mogelijk een minder gunstige kankerbiologie en hebben dus minder kans om langdurige overlevenden te worden. Logischerwijs kan de behandeling van patiënten met colorectale kanker met synchrone metastasen worden gedichotomiseerd in patiënten met leverziekte samen met extrahepatische metastatische ziekte en patiënten met leverbeperkte metastatische ziekte. In de eerste categorie is systemische chemotherapie de steunpilaar van de behandeling die wordt bepleit in de huidige richtlijnen voor patiënten met gevorderde multi-site gemetastaseerde (lever- en systemische metastatische) ziekte van colorectale kanker.

De tweede categorie patiënten met leverbeperkte synchrone metastasen vertegenwoordigt een complex en veelvoorkomend probleem in de klinische behandeling. De traditionele behandeling (ook wel de klassieke of gefaseerde benadering genoemd) omvatte resectie van de colorectale primaire tumor gevolgd door adjuvante chemotherapie met leverresectie als vervolgoperatie. Vooruitgang in chirurgie, anesthesie en intensive care hebben twee alternatieve opties mogelijk gemaakt voor patiënten met synchrone ziekte. De eerste is synchrone resectie van de levermetastasen en de primaire colorectale. Dit heeft de aantrekkingskracht van het verwijderen van de macroscopische tumorlast met een enkele operatie. De morbiditeit van een complexe leverresectie in combinatie met een grote darmresectie kan echter aanzienlijk zijn en er zijn aanwijzingen voor een negatief effect op de progressievrije overleving. De tweede optie bij de behandeling van synchrone ziekte is resectie van de metastatische ziekte in de lever als eerste stap, de omgekeerde of lever-eerst-benadering genoemd. Lever-eerst-chirurgie om synchrone colorectale kanker en metastatische leverziekte te behandelen, wordt op grotere schaal gebruikt vanwege oncologische en technische ontwikkelingen. Oncologisch bewijs van een verbeterd resultaat bij lokaal gevorderde endeldarmkanker die wordt behandeld met preoperatieve chemo-radiotherapie voorafgaand aan chirurgische resectie, creëert een potentieel "venster" waarin leverresectie kan worden ondernomen. De technische ontwikkeling van colonstenting maakt het mogelijk symptomen geassocieerd met endeldarmkanker, zoals gedeeltelijke obstructie, te verzachten zonder een dringende darmoperatie uit te voeren. De lever-eerst-strategie kan oncologisch voordelig zijn als metastatische leverziekte in plaats van de primaire kanker aanleiding geeft tot systemische metastase - hoewel dit niet is vastgesteld. Een ander mogelijk belangrijk voordeel van de lever-eerst-benadering is dat bekkenchirurgie vermeden of minder uitgebreid kan zijn bij patiënten met rectumtumoren met een volledige endoscopische, radiologische en klinische respons op chemo-radiotherapie.

Momenteel is er onvoldoende bewijs om de selectie van behandeling voor patiënten met colorectale kanker met synchrone leverbeperkte levermetastasen te onderbouwen. Met name bij deze patiënten zijn de optimale trajecten niet gedefinieerd en is er een gebrek aan prospectief geregistreerde cohortbepalende factoren die van invloed zijn op de keuze van de behandeling of het resultaat. Gezien de behandelingspermutaties die moeten worden begrepen, zou een aanvangscohortonderzoek ons ​​in staat stellen de patiëntuitkomsten te begrijpen als een functie van klinische beslissingen en patiënt-/ziektekenmerken. Door de zorg die beschikbaar is voor patiënten te beperken tot een gemeenschappelijk evidence-informed traject, kunnen bronnen van behandelingsvariatie worden geminimaliseerd en, binnen een prospectief ontwerp, de gegevenskwaliteit worden geoptimaliseerd met betrekking tot patiënt- en behandelingskenmerken.

Na geïnformeerde toestemming en werving zullen gegevens worden verzameld over patiënten met colorectale kanker met leverbeperkte levermetastasen, waaronder patiëntvariabelen, behandelingskeuze, factoren die de behandeling beïnvloeden, behandelingsgerelateerde morbiditeit en uitkomst. Regressiemodellering van bevindingen zal het mogelijk maken invloeden van patiënt- en behandelingsfactoren op uitkomsten te kwantificeren. Patronen van klinische besluitvorming zullen helpen om de kenmerken te begrijpen van patiënten bij wie equipoise al dan niet aanwezig is.