Kolorektal cancer med leverbegränsade synkrona metastaser: en inledande kohortstudie av standardiserade vårdvägar (CoSMIC)

Patienter som uppvisar metastaserande leversjukdom efter behandling av den primära (kallad metakrona sjukdomen) får vård fokuserad på denna nya metastaserande sjukdom. Däremot är hanteringen av patienter med kolorektal cancer och samtidiga levermetastaser (synkron metastas) mer komplex. Dessa patienter kan ha mindre gynnsam cancerbiologi och kan därför vara mindre benägna att bli långtidsöverlevande. Logiskt sett kan behandlingen av patienter med kolorektal cancer med synkrona metastaser delas upp i de med leversjukdom tillsammans med extrahepatisk metastaserad sjukdom och de med leverbegränsad metastaserad sjukdom. I den första kategorin är systemisk kemoterapi grundpelaren i behandling som förespråkas i nuvarande riktlinjer för patienter med avancerad metastaserad (lever och systemisk metastaserad) sjukdom med ursprung i kolorektal cancer.

Den andra kategorin patienter med leverbegränsade synkrona metastaser representerar ett komplext och vanligt kliniskt hanteringsproblem. Traditionell behandling (som på olika sätt hänvisas till som den klassiska eller stegvisa metoden) omfattade resektion av den kolorektala primära tumören följt av adjuvant kemoterapi med leverresektion som en efterföljande operation. Framsteg inom kirurgi, anestesi och intensivvård har gjort två alternativa alternativ möjliga för patienter med synkron sjukdom. Den första är synkron resektion av levermetastaser och kolorektal primär. Detta har attraktionen att ta bort den makroskopiska tumörbördan med en enda operation. Sjukligheten av komplex leverresektion i kombination med större tarmresektion kan dock vara betydande och det finns vissa tecken på en negativ effekt på progressionsfri överlevnad. Det andra alternativet i hanteringen av synkron sjukdom är resektion av levermetastaserande sjukdom som det första steget, kallat det omvända eller lever-första tillvägagångssättet. Lever-första kirurgi för att hantera synkron kolorektal cancer och levermetastaserande sjukdom har blivit mer allmänt använd på grund av onkologisk och teknisk utveckling. Onkologiskt skapar bevis på förbättrat resultat i lokalt avancerad rektalcancer som behandlats med preoperativ kemo-radioterapi före kirurgisk resektion ett potentiellt "fönster" där leverresektion kan utföras. Den tekniska utvecklingen av kolonstenting gör att symtom associerade med ändtarmscancer, såsom partiell obstruktion, kan lindras utan att behöva tillgripa akut tarmkirurgi. Lever-först-strategin kan vara onkologiskt fördelaktig om levermetastaserande sjukdom snarare än den primära cancern ger upphov till systemisk metastasering - även om detta inte är fastställt. En ytterligare potentiellt viktig fördel med lever-först-metoden är att bäckenkirurgi kan antingen undvikas eller mindre omfattande hos patienter med rektaltumörer med ett fullständigt endoskopiskt, radiologiskt och kliniskt svar på kemoradioterapi.

För närvarande är bevisen otillräckliga för att informera valet av behandling för patienter med kolorektal cancer med synkrona leverbegränsade levermetastaser. Specifikt hos dessa patienter är optimala vägar inte definierade och det finns en brist på prospektivt registrerade kohortdefinierande faktorer som påverkar val av behandling eller resultat. Med tanke på de behandlingsförändringar som ska förstås, skulle en inledande kohortstudie göra det möjligt för oss att förstå patientresultat som en funktion av kliniska beslut och patient/sjukdomsegenskaper. Genom att begränsa vården som är tillgänglig för patienterna till en gemensam evidensinformerad väg kan källor till behandlingsvariation minimeras och, inom en prospektiv design, datakvalitet optimeras med avseende på patient- och behandlingsegenskaper.

Efter informerat samtycke och rekrytering kommer data att samlas in om patienter med kolorektal cancer med leverbegränsade levermetastaser inklusive patientvariabler, val av behandling, faktorer som påverkar behandlingen, behandlingsrelaterad sjuklighet och resultat. Regressionsmodellering av fynd gör det möjligt att kvantifiera påverkan av patient- och behandlingsfaktorer på utfall. Mönster för kliniskt beslutsfattande kommer att hjälpa till att förstå egenskaperna hos patienter för vilka jämvikt finns eller saknas.